Anda di halaman 1dari 19

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN ) LUMPO


KEC IV JURAI KAB. PESISIR SELATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS [SPPD]
Nomor : MTs.03.01/7/PP.00.1/ /2016
Kepala MTsN Lumpo

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Sumarlin, S. Pd / 19751217 199903 1 002


perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan

Pembina / IV.a

b. Jabatan / Instansi

Kepala MTsN Lumpo

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Biasa

Maksud Perjalanan Dinas

Pengantaran LJ UN 2016

Alat Angkutan yang dipergunakan

Bus Umum

Tempat Berangkat

MTsN Lumpo

Tempat Tujuan

Pasar Baru

Lamanya Perjalanan Dinas

4 Hari

Tanggal Berangkat

9 Mei 2016

Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru *)

12 Mei 2016

Pengikut

Pembebanan Anggaran

Nama

Tanggal Lahir

Keterangan

a. Instansi
b. Akun
10

Keterangan lain lain


Dikeluarkan di: MTsN Lumpo
Tanggal
: 7 Mei 2016

YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMARLIN, S.Pd.
NIP. 197512171999031002

SUMARLIN,S.Pd
NIP. 197512171999031002

I. Tiba di
Pada Tanggal
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
MTsN Lumpo
Pasar Baru
9 Mei 2016
Kepala

Nip
Kepala

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
II.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
MTsN Lumpo
Pasar Baru

10 Mei 2016
Kepala

Nip
Kepala

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
III.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
MTsN Lumpo
Pasar Baru
11 Mei 2016
Kepala

Nip
Kepala

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
IV.
:
:

Tiba di
Pada Tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
MTsN Lumpo
Pasar Baru
12 Mei 2016
Kepala

Nip
Kepala

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
: Lumpo
:

Tiba kembali di

Pada tanggal

Pejabat yang membuat Komitmen

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dan dilakukan atas perintahnya sematamata untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang membuat Komitmen

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002

V.
VI.

Catatan Lain Lain


PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH
NEGERI ( MTsN ) LUMPO
KEC IV JURAI KAB. PESISIR
SELATAN
SURAT TUGAS
Nomor : MTs.03.01/7/PP.01.1/

/2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri ( MTsN ) Lumpo menugaskan
kepada:
NO

NAMA / NIP

SUMARLIN, S.Pd.

JABATAN

KET

Kepala MTsN Lumpo

19751217 199903 1 002

Untuk mengantarkan Lembaran Jawaban Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2015/2016 Pada Tanggal 9 12
Mei 2016 di Pasar Baru Bayang.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Lumpo, 7 Mei 2016


Kepala MTsN Lumpo

SUMARLIN, S.Pd
NIP. 197512171999031002

LAMPIRAN II
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor
Tanggal
:
No

PERINCIAN BIAYA

JUMLAH

KETERANGANN

1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Terbilang :

Telah dibayarkan sejumlah


Rp. ....................................

Lumpo,
2015
Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. ...................................

BENDAHARA PENGELUARAN

YANG MENERIMA

Dra.NURWANTI

SUMARLIN,S.Pd

Nip.19641001 200701 2 037

Nip. 197512171999031002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayarkan semula
Sisa kurang/ lebih

: Rp
: Rp
: Rp

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMARLIN,S.Pd

Nip. 197512171999031002

SUMARLIN, S.Pd
NIP. 197512171999031002

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN ) LUMPO
KEC IV JURAI KAB. PESISIR SELATAN
SURAT KUASA JABATAN

Nomor : MTs.03.01/7/PP.01.1/

/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Sumarlin, S.Pd

NIP

: 197512171999031002

Pangkat/Golongan : Pembina ( IV/A )


Jabatan

: Kepala MTsN Lumpo

Berdasarkan Surat Tugas Diklat Kepala Madrsah Angkatan I Tingkat Tsanawiyah Nomor :
Kd.03.1/1-a/KP.02.3/674/2015 tanggal 31 Juli 2015 dengan ini memberikan Kuasa Jabatan
Kepada :
Nama

: Lina Irfanti, S.Pd

NIP

: 197109162005012005

Pangkat/Golongan : Penata TK. I ( III/D )


Jabatan

: Wakil Kepala MTsN Lumpo

Demikianlah Surat Kuasa Jabatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Lumpo, 1 Agustus 2015

Kepala MTsN Lumpo

SUMARLIN, S.Pd
NIP. 197512171999031002
Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Pesisir Selatan
2. Arsip

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN ) LUMPO
KEC IV JURAI KAB. PESISIR SELATAN
SURAT TUGAS
Nomor : MTs.03.01/7/PP.01.1/ 042 /2016
Berdasarkan surat undangan dari SMA N 3 Painan Kabupaten Pesisir Selatan, Yang menugaskan kepada:
No
1.

Nama / NIP
Adeffa Yuningsih, S. Pd

Utusan
MTsN Lumpo

Ket
Pendamping

2.

Devi Susilawati, S. P

MTsN Lumpo

Pendamping

3.

Indah Permata Putri

MTsN Lumpo

Siswa

4.

Cece Anjelina

MTsN Lumpo

Siswa

5.

Sarmila

MTsN Lumpo

Siswa

6.

Desri Nensi

MTsN Lumpo

Siswa

Menugaskan nama yang tersebut diatas untuk mengikuti lomba bidang studi di SMA N 3 Painan Kabupaten
Pesisir Selatan yang dilaksanakan pada tanggal 9 Februari 2016.
Demikianlah Surat Tugas ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima Kasih.

Lumpo, 9 Februari 2016


Kepala MTsN Lumpo

SUMARLIN, S. Pd
NIP. 19751217 199903 1 002
SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]
Kepala MTsN Lumpo

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan SUMARLIN,S.Pd / 197512171999031002


dinas

d. Pangkat dan Golongan

Pembina IVA

e. Jabatan / Instansi

Kepala MTsN Lumpo

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Biasa

Maksud Perjalanan Dinas

Verifikasi Tunggakan TPG 2015

Alat Angkutan yang dipergunakan

Bus Umum

Tempat Berangkat

MTsN Lumpo

Tempat Tujuan

Padang

Lamanya Perjalanan Dinas

1 Hari

Tanggal Berangkat

3 Maret 2016

Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru *)

3 Maret 2016

Pengikut

Tanggal Lahir

Nama

Keterangan

1.Azwir, A.Md

2.Dra. Nurwanti

01-01-1964

3.Lina Irfanti, S.Pd

16-09-1971

Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Akun

10

Keterangan lain lain


Dikeluarkan di
Tanggal

: MTsN Lumpo
: 2 Maret 2016

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

VII. Berangkat dari


[Tempat Kedudukan]
Ke
Pada Tanggal
:

:
:

Padang
3 Maret 2016

Kepala

Pejabat Pembuat Komitmen

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
VIII.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

Kepala

Nip
Kepala

Nip
IX.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari

Ke
Pada Tanggal
:
:
:

Kepala

Nip
Kepala

Nip
X.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

Kepala

Nip
Kepala

Nip
XI.
:
:

Tiba di
Pada Tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

Kepala

Nip
Kepala

Nip
XII.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
:
:
:

: Lumpo
:

Tiba kembali di

Pada tanggal

Pejabat yang membuat Komitmen

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dan dilakukan atas perintahnya sematamata untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang membuat Komitmen

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002
XIII.
XIV.

Catatan Lain Lain


PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH
NEGERI ( MTsN ) LUMPO
KEC IV JURAI KAB. PESISIR
SELATAN
SURAT TUGAS
Nomor : MTs.03.01/7/PP.01.1/

/2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri ( MTsN ) Lumpo
menugaskan kepada:

Nama

: Sumarlin, S.Pd

NIP

: 197512171999031002

Pangkat/Golongan : Pembina ( IV/A )


Jabatan

: Kepala MTsN Lumpo

Mengantarkan bahan Akreditasi ke Badan Akreditasi Propinsi (BAP) Sumatera Barat pada
tanggal 01 Februari 2016.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Lumpo, 31 Januari 2016


Kepala

MTsN Lumpo

SUMARLIN, S.Pd
NIP. 197512171999031002

LAMPIRAN II
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor
Tanggal
:
No

PERINCIAN BIAYA

JUMLAH

KETERANGANN

1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Terbilang :

Telah dibayarkan sejumlah


Rp. ....................................

BENDAHARA PENGELUARAN

Lumpo,
2015
Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. ...................................
YANG MENERIMA

SUMARLIN,S.Pd

Dra.NURWANTI
Nip.19641001 200701 2 037

Nip. 197512171999031002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

: Rp

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayarkan semula

: Rp
: Rp

Sisa kurang/ lebih

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUMARLIN,S.Pd
Nip. 197512171999031002

SUMARLIN, S.Pd
NIP. 197512171999031002

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN ) LUMPO
KEC IV JURAI KAB. PESISIR SELATAN
SURAT KUASA JABATAN
Nomor : MTs.03.01/7/PP.01.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Sumarlin, S.Pd

NIP

: 197512171999031002

Pangkat/Golongan : Pembina ( IV/A )


Jabatan

: Kepala MTsN Lumpo

/2015

Berdasarkan Surat Tugas Diklat Kepala Madrsah Angkatan I Tingkat Tsanawiyah Nomor :
Kd.03.1/1-a/KP.02.3/674/2015 tanggal 31 Juli 2015 dengan ini memberikan Kuasa Jabatan
Kepada :
Nama

: Lina Irfanti, S.Pd

NIP

: 197109162005012005

Pangkat/Golongan : Penata TK. I ( III/D )


Jabatan

: Wakil Kepala MTsN Lumpo

Demikianlah Surat Kuasa Jabatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Lumpo, 1 Agustus 2015
Kepala MTsN Lumpo

SUMARLIN, S.Pd
NIP. 197512171999031002
Tembusan :
3. Kepala Kantor Kementerian Agama Pesisir Selatan
4. Arsip

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ( MTsN ) LUMPO
KEC IV JURAI KAB. PESISIR SELATAN
SURAT TUGAS
Nomor : MTs.03.01/7/PP.01.1/ 042 /2016
Berdasarkan surat undangan dari SMA N 3 Painan Kabupaten Pesisir Selatan, Yang menugaskan kepada:
No
1.

Nama / NIP
Adeffa Yuningsih, S. Pd

Utusan
MTsN Lumpo

Ket
Pendamping

2.

Devi Susilawati, S. P

MTsN Lumpo

Pendamping

3.

Indah Permata Putri

MTsN Lumpo

Siswa

4.

Cece Anjelina

MTsN Lumpo

Siswa

5.

Sarmila

MTsN Lumpo

Siswa

6.

Desri Nensi

MTsN Lumpo

Siswa

Menugaskan nama yang tersebut diatas untuk mengikuti lomba bidang studi di SMA N 3 Painan Kabupaten
Pesisir Selatan yang dilaksanakan pada tanggal 9 Februari 2016.
Demikianlah Surat Tugas ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima Kasih.

Lumpo, 9 Februari 2016


Kepala MTsN Lumpo

SUMARLIN, S. Pd
NIP. 19751217 199903 1 002