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CASO CLNICO

TRATAMIENTO DE UN CASO CON ALTERACIONES

CRANEOFACIALES, DISGLOSIA, RETRASO DE HABLA
Y LENGUAJE
Por L. F. Leal Garca, A. Miranzo Gambn y A. Prez Snchez
Diplomatura de Logopedia.

RESUMEN
Se presenta un caso con alteraciones craneofaciales que afectan
tanto la comunicacin oral como aspectos de alimentacin
y cognitivos.
Se realiza una exposicin de la historia clnica del caso en la que
se detallan todas las alteraciones del paladar, de dientes, de
mandbula y craneales que presenta la paciente desde el
momento del nacimiento, as como las diferentes intervenciones
quirrgicas que se le han realizado hasta la actualidad. Se
describen a continuacin las diferentes exploraciones
logopdicas realizadas, la intervencin logopdica que en las
diferentes reas ha sido llevada a cabo (cognitiva, comunicativa
y las deformidades orales y faciales), siguiendo un mtodo de
comunicacin total en el que a travs de centros de inters la
paciente ha ido adquiriendo una comunicacin funcional as
como las fases necesarias para una alimentacin autnoma
desarrollando todos los aspectos de los rganos implicados tanto
en la comunicacin como de la alimentacin preparndola para
una intervencin especfica en las alteraciones del habla.
Posteriormente se detallan los resultados obtenidos despus
de la rehabilitacin que durante el curso 99/00 ha sido
llevada a trmino.

SUMMARY
A case with craniofacial alterations which affect both oral
communication and nutritional or cognitive aspects is presented.
An account of the medical history of the case is given. In this, it
is detailed each and every one of the palatal, dental, mandibular
and cranial alterations. That the patient suffers since birth. Also,
the various operations that have been carried out between then
and now have been carried out between then and now. Aftterr
that, it is described the different logopedic explorations taken,
the logpedic intervention carried out in the different areas
(cognitive, communicative and oral and facial deformities).
Following a total communication approach through topics, the
patient has acquired gradually both a functional communication
and the necessary steps to be fed by herself. All the aspects of
the organs implicated in communication and nutrition have been
developed in order to prepare the patient for specific intervention
in the alterations of speech.
Subsequently, the results obtained after the rehabilitation haken
during the academic year 99/00 are detailed.
Key words: Craniofacial alterations. Myofunctional therapy.
Cleft palate. Total communication.

Palabras clave: Alteraciones craneofaciales. Terapia

miofuncional. Disglosia. Comunicacin total.

Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(1): 31-36

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RETRASO DE HABLA Y LENGUAJE

EXPOSICIN DEL CASO

Nia de 3 aos de edad, primera hija de padres sanos no
consanguneos y sin antecedentes familiares de inters.
Gestacin controlada sin patologa.
Peso al nacimiento 2.630 g, talla 47 cm, permetro ceflico 29, 5.
Microcefalia sindrmica no cromosmica, microrretrognatia, pabellones auriculares de implantacin baja, atresia
de coana derecha, paladar hendido, trastornos en la succin-deglucin, reflujo gastroesofgico.
A los 4 meses y medio fue intervenida de la atresia de
coana derecha.
La nia desde un principio fue alimentada por sonda nasogstrica, intentndose la alimentacin por va oral, pero
ante las dificultades que presentaba le realizaron a los
11 meses de edad una gastrostoma percutnea endoscpica.
En mayo del ao 1998 fue intervenida de la fisura del paladar, si bien en un principio los resultados no fueron satisfactorios (la sutura no se consolid), en posteriores revisiones se confirmo el cierre total del paladar.
Escolarizada en el curso 99/00 en un colegio de integracin.
La nia acude al servicio asistencial de la Diplomatura
de Logopedia a finales del curso 98/99, estando en rehabilitacin logopdica hasta la actualidad.
Las exploraciones logopdicas realizadas han sido las
siguientes:
1. Evaluacin orofacial miofuncional.
2. Desarrollo evolutivo:
rea motora.
rea perceptivo-cognitiva.
3. rea de comunicacin y lenguaje.
4. rea de autonoma y relacin social.
Evaluacin orofacial miofuncional
Valoracin estructural
Se produce una escasa colaboracin por parte de la nia,
por lo que slo es posible realizar un anlisis de las estructuras orofaciales externas, observndose:
Micrognatia: coexisten la presencia de microcefalia con
un acortamiento de la dimensin inferior de la cara (maxilar inferior disminuido).
La oclusin de piezas dentarias es funcional ya que le permite morder (accin que realiza normalmente con incisivos
laterales) y mascar (accin que realiza con premolares).
Falta de incisivo superior (por antecedentes de colocacin de sonda).
Mantiene normalmente la boca cerrada, presentando una
simetra facial. Ocasionalmente realiza ruidos en situacin
de reposo (bruxismo ocasionado posiblemente por hipertona en maseteros).
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Tono muscular y sensibilidad

Presenta hipersensibilidad orofacial que se manifiesta por
el rechazo a estimulaciones orofaciales periorales, se produce reflejo de vmito ante estimulaciones en la zona del
paladar.
Se evidencia hipotona en mejillas y labios (especialmente superior).
Buen tono muscular en lengua.
Valoracin de funciones orofaciales
Succiona con pajita, aunque con pequeos sorbos, y con
una colocacin lateral (por presencia de fisura abierta central). Muerde la pajita, hay que destacar las dificultades que
supone esa funcin en presencia de fisura palatina.
Ocasionalmente se escapan lquidos por la nariz. Esta regurgitacin es producto de la existencia de fisura palatina
abierta, pero slo se produce ante actividades forzadas. Si
se le dirigen los chorros de agua hacia el velo es capaz de
deglutir sin regurgitaciones.
Protruye la lengua en deglucin de lquidos en vaso (movimientos de lamido, con una correcta colocacin del borde del vaso en el labio inferior). Mueve el labio inferior.
Este fenmeno ocurre tambin en la alimentacin de slidos, que son empujados por la lengua hacia el exterior.
Masca los alimentos. No aparecen movimientos de rotacin mandibular (esto es normal a su edad).
No babea. No utiliza chupete, y actualmente lo tolera poco.
Desarrollo evolutivo
rea motora
La nia ha presentado un retraso en todas las adquisiciones motoras. Empez a caminar a los 23 meses. Presenta
una marcha funcional, aunque ligeramente inestable.
A nivel de motricidad fina se observa escasa destreza,
fundamentalmente en la manipulacin de pequeos objetos.
rea perceptivo-cognitiva
La nia no tiene problemas sensoriales exceptuando una
prdida auditiva del 40 % atribuida a una otitis, y diagnosticada en el ao 1996. Exploraciones posteriores constatan
una audicin compatible con la normalidad (OD, 50 dB;
OI, 30 dB).
1. Atencin. Es capaz de mantener la atencin durante
perodos cortos de tiempo (de unos 5 minutos) y durante
espacios ms largos si se le instiga verbal o fsicamente.
Cabe sealar que la gama de estmulos que captan su
atencin es muy reducida y que habitualmente presenta una
atencin muy lbil.
2. Imitacin. Aunque es capaz de imitar, esta conducta
es poco frecuente en el desarrollo de las sesiones.

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A nivel oral, imita palabras que le son muy familiares

manteniendo el patrn silbico pero produciendo nicamente las vocales.
A nivel gestual imita incluso gestos invisibles, aunque lo
hace en reducidas ocasiones y casi nunca de forma espontnea.
3. Memoria. Debido al escaso nivel de atencin e imitacin, no es fcil determinar la capacidad de memoria de la
nia. Sin embargo, si se ha observado que reconoce personas y objetos, que anticipa conductas que han aparecido
con anterioridad en un determinado contexto, etc.
4. Capacidad simblica. Resuelve problemas sencillos
tipo causa-efecto, y medios-fines, utilizando instrumentos
para conseguir algo fuera de su alcance.
En cuanto al juego simblico no utiliza objetos sin valor
referencial de forma simblica.
En lo que se refiere a otros procesos simblicos, reconoce personas, objetos y acciones reales.

1. rea de retraso del lenguaje.

2. rea de terapia orofacial miofuncional.
3. rea especfica de disglosias.
Los objetivos de cada una de estas reas son los siguientes:
rea de retraso del lenguaje
Destinado a mejorar las posibilidades comunicativas actuales mediante un sistema de comunicacin global, en el
cual la utilizacin de signos jugar un papel fundamental
rea de terapia orofacial miofuncional
El objetivo es mejorar las condiciones y funcionalidad de
los rganos orofaciales normalizando los procesos de succin, masticacin y deglucin.
rea especfica de disglosias

rea de comunicacin y lenguaje

Los aspectos observados en esta rea han sido los siguientes:
1. Presenta una clara intencin comunicativa que pone
de manifiesto mediante expresiones faciales, miradas y gestos bsicos (pedir, sealar).
2. A nivel de comprensin reconoce los objetos ms familiares por su nombre y comprende algunas rdenes sencillas en situaciones muy contextualizadas.
3. La familia refiere que la comprensin, tanto de palabras como de rdenes sencillas, es significativamente mayor en contextos familiares y estructurados.
4. La expresin, se reduce a 8-10 palabras, de las cuales
la mayor parte son nombres propios. La produccin de estas palabras se limita a la emisin de sonidos voclicos
manteniendo el patrn silbico.

Teniendo en cuenta que la disglosia es la alteracin de la

pronunciacin de los fonemas por causas orgnicas y que
no se derivan de una alteracin neurolgica central, esta
rea ser trabajada cuando la nia presente una comunicacin oral funcional, siendo el objetivo la correcta pronunciacin de los fonemas que puedan quedar alterados por las
causas orgnicas ya mencionadas. Es por eso que el trabajo
en esta rea este pospuesto hasta que se consiga un desarrollo suficiente de las distintas reas posibilitadoras de la
comunicacin, aunque algunos aspectos de intervencin
especficos de disglosias ya se vayan introduciendo en las
reas anteriores, como puede ser la respiracin o las praxias.
PROGRAMA DE INTERVENCIN
rea de retraso de lenguaje

rea de autonoma y relacin social

Muestra buena comprensin de las tareas referidas a su
propio cuidado, como el vestido y el aseo, y colabora en ellas.
An no controla esfnteres.
No ha tenido ningn problema de adaptacin en la guardera y en el colegio; se separa de sus padres sin problemas y
disfruta de la presencia de otros nios. Se relaciona con ellos
observndoles e intentando compartir algn aspecto del juego, cosa que es posible con la mediacin del adulto. De este
modo tambin, participa en algunos juegos interactivos.
PLANTEAMIENTO DE LA INTERVENCIN
A partir de los datos obtenidos en la evaluacin inicial, se
plante una intervencin logopdica basada en tres reas
fundamentales.

Con el fin de potenciar las habilidades de comunicacin

y lenguaje se plante la necesidad de intervenir en actividades para mejorar la capacidad de atencin, imitacin, desarrollo de capacidades simblicas, mejora del nivel de
comprensin, facilitacin de adquisicin de recursos comunicativos signados y potenciar y reforzar las producciones orales.
Los objetivos ms especficamente trabajados para desarrollar lo anteriormente citado han sido los siguientes:
Conseguir que la nia mantuviera la atencin durante
perodos crecientes de tiempo, ante diferentes estmulos
y con un grado de instigacin progresivamente menor.
Lograr que imitase diferentes esquemas tanto a nivel
oral (sonidos onomatopyicos, palabras monoslabas,
bislabas, trislabas, polislabas y frases de dos elementos), como gestual (visibles-invisibles, aislados-secuenciados).
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RETRASO DE HABLA Y LENGUAJE

Consecucin de la realizacin de diferentes acciones

con objetos progresivamente ms alejados del referente real. Objetos (reales, juguetes cercanos al modelo
real, alejados del modelo real, fotografas y dibujos),
acciones (familiares, no familiares).
Comprensin de estmulos de diferente naturaleza (lingsticos y no lingsticos gestuales y orales) y en situaciones progresivamente menos contextualizadas.
Introduccin de diferentes signos como apoyo al lenguaje oral (bimodal) con un grado decreciente de control externo (instigacin fsica, imitacin y realizacin
espontnea) y en diferentes contextos (contexto de sesin, contextos familiares y contextos no familiares).
Conseguir la emisin de distintos tipos de vocalizaciones
(sonidos onomatopyicos, palabras monoslabas, bislabas, trislabas, polislabas y frases de dos elementos), con
nivel decreciente de control externo (imitacin y realizacin espontnea) y en diferentes contextos (contexto de
sesin, contextos familiares y contextos no familiares).
rea de terapia orofacial miofuncional
Debido a las alteraciones estructurales que presenta a nivel orofacial y que han dificultado la aparicin y desarrollo
de funciones orofaciales normalizadas se precisa este tipo
de intervencin con los objetivos de conseguir una adecuada sensibilidad de las zonas orales y periorales, normalizar
el tono de los rganos bucofonatorios, mejorar la movilidad de los rganos y favorecer la alimentacin por va oral.
Los aspectos en los que ms se ha incidido han sido los
siguientes:
Disminuir la sensibilidad de las distintas zonas orales y
periorales (distales y proximales) con diferentes estimulaciones, variando los grados de presin, la temperatura y los sabores.
Aumentar el tono de los rganos hipotnicos a travs
de ejercicios isomtricos, tapping, etc.
Aumentar la movilidad de los rganos bucofonatorios
promoviendo as la movilizacin de los rganos del habla, la coordinacin de movimientos, la adquisicin de
habilidades motoras bsicas, la coordinacin fonorrespiratoria, etc.
Conseguir la realizacin de las distintas fases implicadas en la alimentacin (succin, deglucin y masticacin) con diferentes tipos de alimentos (lquidos, semislidos y slidos).
rea especfica de disglosias
La intervencin en esta rea se iniciar de forma sistemtica una vez conseguidos unos requisitos mnimos en las
dos reas anteriores, siendo el objetivo fundamental optimizar la produccin del habla.
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METODOLOGA
Teniendo en cuenta las capacidades y limitaciones de la
nia, y acorde con los objetivos propuestos, todas las actividades se han llevado a cabo en contextos lo ms naturales
y comunicativos posibles.
Con el fin de trabajar la comunicacin de forma global,
se ha procurado disear actividades que tuvieran en cuenta
todos los aspectos que se pretendan conseguir. As mismo
se ha seguido un mtodo generativo, segn el cual se intentaba expandir el lenguaje a partir de cualquier produccin de la nia.
La intervencin se ha llevado a cabo de forma ldica propiciando la comunicacin oral y signada, e intentando que
las reglas fueran sencillas y que las actividades fomentaran la interaccin, inducindole a la produccin en cualquiera de las modalidades citadas (oral y signada).
Se ha utilizado un material muy atractivo y adaptado a
sus intereses para que pudiera manipularlo con el objetivo
de aumentar su motivacin que nos permitiera perodos
ms largos de atencin. Adems las caractersticas de los
estmulos sobre los que se ha trabajado han ido variando segn sus niveles de simbolizacin (objetos reales, juguetes
cercanos al modelo real, juguetes alejados del modelo real,
fotografas y dibujos).
El centro de inters ms trabajado ha sido la msica, utilizando canciones infantiles sencillas, que contuvieran el
lxico planteado en cada sesin. La actividad consiste en
que tras escuchar la cancin y observar el modelo signado
dado por el logopeda fuera capaz de imitar, interiorizar y
generalizar tanto los signos propuestos como sus emisiones
orales as como expandir el lenguaje a partir de dichas respuestas. Las ayudas que se le han dado han sido: instigacin fsica, instigacin verbal, esbozo oral y modelo, siendo stas eliminadas progresivamente a medida que la nia
aumentaba su funcionalidad comunicativa.
La intervencin se ha llevado a cabo en sesiones semanales de 45 minutos en coordinacin con los logopedas del
centro educativo y con la participacin de los padres.

RESULTADOS
rea de cognicin
Atencin
Actualmente la nia es capaz de mantener la atencin durante perodos ms largos de tiempo, siendo ms fcil retomar su atencin cuando sta se dispersa.
Cabe sealar que la gama de estmulos que captan su
atencin es muy reducida, siendo de su preferencia los siguientes estmulos: canciones, elementos manipulativos,
llamativos (colores vistosos y gran tamao) y en general

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aquellos materiales que contando con un gran nmero de

piezas, sean presentados de manera sorpresiva.
Las estrategias que hemos utilizado para retomar su atencin han sido: instigacin fsica, tiempos fuera y modulacin de la voz. En las ocasiones en las que estas estrategias
no dieron el resultado esperado, se opt por cambiar de actividad intentando reconducirle hacia la anterior actividad.
Imitacin
En la actualidad, la nia es capaz de imitar tanto gestos
visibles como invisibles siendo esta conducta muy frecuente en el desarrollo de las sesiones.
Es capaz de imitar incluso secuencias de accin de forma
espontnea.
En cuanto a los signos propuestos, es capaz de imitarlos
demostrando un gran inters hacia ellos. A pesar de que
los signos sean nuevos y complejos, los imita de manera
aproximada.
A nivel oral, imita palabras que le son muy familiares
manteniendo el patrn silbico, produciendo las vocales y
algunas aproximaciones consonnticas. Tambin imita palabras nuevas o seudopalabras.
Memoria
Se ha observado que reconoce personas y objetos y que
es capaz de anticipar conductas que han aparecido con anterioridad en un determinado contexto, siendo esta conducta muy frecuente. Por otro lado es capaz de recordar los signos de las canciones que se han trabajado con anterioridad,
as como de anticipar la parte de la cancin que viene despus.
Capacidad simblica
En cuanto al juego simblico, actualmente la nia es capaz de utilizar objetos sin valor referencial de forma simblica siempre que la situacin sea muy contextualizada.
Por otro lado, cabe destacar que estas conductas aparecen
en la mayor parte de las ocasiones por imitacin y no de
forma espontnea. La realizacin de forma espontnea de
signos con valor referencial evidencia la existencia de este
tipo de capacidades.
En lo que se refiere a otros procesos simblicos reconoce
personas, objetos y acciones reales.
rea de comunicacin y lenguaje
Intencin comunicativa. Actualmente se muestra mucho
ms comunicativa y cuenta con ms estrategias para llevar
acabo una comunicacin ms funcional.
Comprensin. Es capaz de comprender rdenes sencillas contextualizadas, del tipo: dame, toma, ven, espera...

Cuando las rdenes son ms complejas o se realizan en

contextos menos marcados se aprecian severas dificultades.
No suele comprender secuencias de juego sencillas,
cuando estas son explicadas oralmente y no es capaz de entender estructuras narrativas simples (cuentos infantiles).
La comprensin se facilita cuando la expresin oral se
acompaa de signos o gestos. Adems, las variaciones en la
entonacin e intensidad de la voz son captadas por la nia
favoreciendo su comprensin.
Expresin. Con el mtodo seguido de comunicacin total
(oral/signada) se han observado avances tanto cuantitativa
como cualitativamente.
En lo referente a la expresin oral se producen de forma
espontnea unas 20 palabras entre las que se encuentran
nombre propios, comunes, verbos de accin, adjetivos (colores), saludos, exclamaciones y onomatopeyas.
Por repeticin se producen muchas ms palabras, siendo
esta imitacin muy frecuente.
En alguna ocasin, se han realizado combinaciones de
dos palabras, aunque esto no es lo habitual.
Las caractersticas de sus emisiones, de forma general son:
Respeta el patrn silbico.
Emite las vocales de la palabra.
Los fonemas consonnticos, que por su edad debera
tener adquiridos o en vas de adquisicin, son siempre
aproximativos y en la mayora de las ocasiones son
omitidos o distorsionados hasta tal punto que no son reconocibles.
Los fonemas de predileccin son: /m/, /p/, /t/ y /l/.
A veces acompaa su accin de producciones orales
ininteligibles, las cuales mantienen una estructura de slaba
directa reduplicada.
En cuanto a la expresin signada los signos son fcilmente imitados, adquiridos y utilizados de forma espontnea, aprecindose un gran aumento de su utilizacin durante el tiempo que lleva con nosotros.
Entre los signos que realiza de forma espontnea destacamos:
Parentesco (pap, mam), objetos familiares (casa, telfono, mueca), animales (vaca, cerdo, perro), acciones
(irse, escuchar, comer), colores (rojo, verde, azul).
Hay que sealar que la produccin de los mismos se
acompaa de emisiones orales, que aunque ininteligibles,
demuestran que se beneficia del sistema de comunicacin
global.
As mismo aparecen combinaciones de dos elementos.
La realizacin de los signos es bastante tosca, aunque respeta la posicin y estructura.
rea de terapia miofuncional
Alimentacin. Con los ejercicios descritos anteriormente
de terapia miofuncional, se ha conseguido que la nia se
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alimente de forma casi exclusivamente bucal, tanto en su

casa como en el colegio (y de forma autnoma), aunque se
mantiene por prescripcin mdica la sonda gstrica.
Actualmente es capaz de realizar las funciones orofaciales de succin, deglucin y masticacin, con slidos, semislidos y lquidos.
Hemos de constatar que el desarrollo de las funciones de
alimentacin se ha producido paralelamente al desarrollo
de la comunicacin oral as como del proceso de escolarizacin.

intervencin logopdica una priorizacin en las reas y

objetivos a trabajar, pues es necesario desarrollar capacidades que nos permitan llegar a la funcionalidad de la
comunicacin oral, como son los aspectos cognitivos, bucoorosonofonatorios y prelingsticos.
En este caso el objetivo prioritario que nos hemos marcado es el desarrollo de las capacidades prelingsticas con
el fin de dotar a la nia de las condiciones bsicas y de un
sistema de comunicacin funcional. Posteriormente se rehabilitarn los dficit que persistan en las diferentes reas
a las que hemos hecho mencin.

CONCLUSIONES
El inters del caso que presentamos radica tanto en las diferentes caractersticas que concurren en la paciente como
en la evolucin tan satisfactoria obtenida en el perodo de
intervencin.
Quede claro que esta intervencin es inicial y que los objetivos finales se conseguirn con una intervencin logopdica continuada.
Los diferentes dficit, tanto orgnicos, motricos y cognitivos que concurren en este caso hacen necesaria en la

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Correspondencia:
Luis Fernando Leal Garca
Universidad Pontificia de Salamanca
Diplomatura de Logopedia
Compaa, 5
37008 Salamanca
Correo electrnico: luis.fernando.leal@upsa.es