Anda di halaman 1dari 8

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG
Silungkang Oso Telp (0755) 91118

TANDA BUKTI
PEMBERIAN PMT PADA PENDERITA TB PARU FASE
INTENSIF
PUSKESMAS SILUNGKANG TAHUN 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Nip
:
Pangkat / Golongan :
Jabatan
:
P2TB

Armenila, AMK
19831019 200604 2 009
Pengatur TK I / Gol.II/d
Pelaksana Perawatan Program
Puskesmas Silungkang

Telah menyerahkan PMT penderita TB


sebagai berikut :
Susu Bendera
Kacang Hijau

paru BTA (-) RO (+)

4 kg
2 kg

Diberikan kepada penderita :


Nama
Umur
Alamat

:
:

Junaidi
:
50 Tahun
Silungkang III

Demikianlah tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagai


mana perlunya.
Yang menerima

Silungkang,

April

2012
Petugas
( Junaidi )
009

( Armenila, AMK )
Nip. 19831019 200604 2

Diketahui
Kepala Puskesmas Silungkang
( dr. Widiya Rahmi )
Nip : 19791226 200604 2 005

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG
Silungkang Oso Telp (0755) 91118

TANDA BUKTI
PEMBERIAN PMT PADA PENDERITA TB PARU FASE
INTENSIF
PUSKESMAS SILUNGKANG TAHUN 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Nip
:
Pangkat / Golongan :
Jabatan
:
P2TB

Armenila, AMK
19831019 200604 2 009
Pengatur TK I / Gol.II/d
Pelaksana Perawatan Program
Puskesmas Silungkang

Telah menyerahkan PMT penderita TB


berikut :
Susu Bendera
Kacang Hijau

paru BTA (+) sebagai


4 kg

2 kg

Diberikan kepada penderita :


Nama
Umur
Alamat

:
:

Yusna
:
45 Tahun
Balai-Balai Muarokalaban

Demikianlah tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagai


mana perlunya.
Yang menerima

Silungkang,

2012
Petugas

Maret

( Yusna )

( Armenila, AMK )
Nip. 19831019 200604 2

009
Diketahui
Kepala Puskesmas Silungkang
( dr. Widiya Rahmi )
Nip : 19791226 200604 2 005

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG
Silungkang Oso Telp (0755) 91118

TANDA BUKTI
PEMBERIAN PMT PADA PENDERITA TB PARU FASE
INTENSIF
PUSKESMAS SILUNGKANG TAHUN 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Nip
:
Pangkat / Golongan :
Jabatan
:
P2TB

Armenila, AMK
19831019 200604 2 009
Pengatur TK I / Gol.II/d
Pelaksana Perawatan Program
Puskesmas Silungkang

Telah menyerahkan PMT penderita TB


berikut :
Susu Bendera
Kacang Hijau

paru BTA (+)


4 kg

2 kg

Diberikan kepada penderita :


Nama
Umur

Maizilda
:
32 Tahun

sebagai

Alamat

Sawah Talang Muarokalaban

Demikianlah tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagai


mana perlunya.
Yang menerima

Silungkang,

Maret

2012
Petugas
( Maizilda )
AMK )

( Armenila,
Nip. 19831019 200604 2

009
Diketahui
Kepala Puskesmas Silungkang
( dr. Widiya Rahmi )
Nip : 19791226 200604 2 005

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG
Silungkang Oso Telp (0755) 91118

TANDA BUKTI
PEMBERIAN PMT PADA PENDERITA TB PARU FASE
INTENSIF
PUSKESMAS SILUNGKANG TAHUN 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Nip
:
Pangkat / Golongan :
Jabatan
:
P2TB

Armenila, AMK
19831019 200604 2 009
Pengatur TK I / Gol.II/d
Pelaksana Perawatan Program
Puskesmas Silungkang

Telah menyerahkan PMT penderita TB


sebagai berikut :
Susu Bendera
Kacang Hijau

paru BTA (-) RO (+)

4 kg
2 kg

Diberikan kepada penderita :


Nama
Umur
Alamat

:
:

Suherman
:
48 Tahun
Balai-Balai Muarokalaban

Demikianlah tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagai


mana perlunya.
Yang menerima

Silungkang,

Mei

2012
Petugas
( Suherman )

( Armenila, AMK )
Nip. 19831019 200604

2 009
Diketahui
Kepala Puskesmas Silungkang
( dr. Widiya Rahmi )
Nip : 19791226 200604 2 005

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG
Silungkang Oso Telp (0755) 91118

TANDA BUKTI
PEMBERIAN PMT PADA PENDERITA TB PARU FASE
INTENSIF
PUSKESMAS SILUNGKANG TAHUN 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
:
Nip
:
Pangkat / Golongan :
Jabatan
:
P2TB

Armenila, AMK
19831019 200604 2 009
Pengatur TK I / Gol.II/d
Pelaksana Perawatan Program
Puskesmas Silungkang

Telah menyerahkan PMT penderita TB


sebagai berikut :
Susu Bendera
Kacang Hijau

paru BTA (-) RO (+)

4 kg
2 kg

`
Diberikan kepada penderita :
Nama
Umur
Alamat

:
:

Suherman
:
53 Tahun
Bukit Kuning Silungkang III

Demikianlah tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagai


mana perlunya.
Yang menerima

Silungkang,

Mei

2012
Petugas
( Suherman )
AMK )

( Armenila,
Nip. 19831019 200604 2

009
Diketahui
Kepala Puskesmas Silungkang
( dr. Widiya Rahmi )
Nip : 19791226 200604 2 005

DINAS KESEHATAN KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG

Silungkang Oso Telp (0755) 91118

TANDA BUKTI
PEMBERIAN PMT PADA PENDERITA TB PARU FASE
INTENSIF
PUSKESMAS SILUNGKANG TAHUN 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Nip
:
Pangkat / Golongan :
Jabatan
:
P2TB

Armenila, AMK
19831019 200604 2 009
Pengatur TK I / Gol.II/d
Pelaksana Perawatan Program
Puskesmas Silungkang

Telah menyerahkan PMT penderita TB


berikut :
Susu Bendera
Kacang Hijau

paru RO (+) sebagai


4 kg

2 kg

Diberikan kepada penderita :


Nama
Umur
Alamat

:
:

Junaidi
:
50 Tahun
Silungkang III

Demikianlah tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagai


mana perlunya.
Yang menerima

Silungkang,

Maret

2012
Petugas
( Junaiadi )
AMK )

( Armenila,
Nip. 19831019 200604 2

009
Diketahui
Kepala Puskesmas Silungkang
( dr. Widiya Rahmi )
Nip : 19791226 200604 2 005