Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAH ORANG TUA

Bahwa Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama

Tempat, Tanggal Lahir


Alamat Sekarang

:
:

No. Handphone

Pekerjaan

Penghasilan

Jumlah Tanggungan

Yang Merupakan Orang Tua Dari Mahasiswa Politeknik Negeri Samarinda :


Nama

Tampat, Tanggal Lahir


NIM

:
:

Program Study

Semester

Alamat Sekarang

Samarinda, 08 Maret
2016
Mengetahui
Ketua RT. 07

(.)
(..)

Orang Tua Mahasiswa

Anda mungkin juga menyukai