Surat pernyataan keorisinalitas

Yang bertanda tangan dibawah ini

Tim Lomba
1. Nama Ketua Tim Lomba
2. Anggota
Bidang Kajian
Nama Sekolah
5. Judul Karya Tulis

: ..
: ..
: ...
: ..
:
: ...

Menyatakan bahwan karya tulis tersebut adalah asli hasil kerja sendiri tim,
merupakan inovasi baru atau merupakan teknologi hasil modifikasi yang dilakukan
oleh tim serta bukan jiplakan,dan atau belum pernah dinilai dalam lomba sejenis.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk di diskualifikasi dalam perlombaan
ini.
.,.,2015
Yang Menyatakan:
Ketua tim

mengetahui
Kepala Sekolah

Ketua Tim

(Materai Rp 6.000)

NIP

NIP