PROCESO DE ENFERMERA EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR CON

PROBLEMAS QUIRRGICOS RESPIRATORIOS

TRAQUEOSTOMA
Es un procedimiento quirrgico.
Se realiza una abertura en la trquea.
La sonda permanente insertada en la trquea se llama sonda de
traqueostoma.
Puede ser transitoria o permanente.
Se utiliza para derivar una obstruccin en la va area superior.
Elimina secreciones traqueobronquiales.
Permite el uso a largo plazo de ventilacin mecnica.
Prevenir aspiracin de secreciones bucales o gstricas en el paciente
inconsciente o paralizado.
Para reemplazar una sonda endotraqueal

Procedimiento
Se realiza en pabelln o en la unidad de cuidados intensivos, donde la
ventilacin del enfermo pueda ser controlada y mantener una tcnica
asptica ptima.
Se realiza una incisin quirrgica entre el 2y el 3 anillo traqueal
Luego de exponer la trquea, se introduce una sonda de traqueostoma
con manguito de tamao apropiado.
El manguito es un anexo inflable a la sonda de traqueostoma diseado
para ocluir el espacio entre las paredes traqueales y la sonda, lo cual
permite la VM eficaz y minimiza el riesgo de aspiracin
La sonda de traqueostoma, se mantiene en su sitio con cintas atadas
alrededor del cuello del paciente.
Se coloca un apsito o gasa estril entre la sonda y la piel para absorber
el material drenado y reducir el riesgo de infeccin.
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA
Las complicaciones incluyen:
Sangrado.
Neumotrax.
Embolia gaseosa.
Aspiracin.
Enfisema subcutneo o mediastnico.
Dao al nervio larngeo recurrente.
Penetracin en la pared traqueal posterior.

Las complicaciones a largo plazo, incluyen:

Obstruccin de las vas respiratorias por acumulacin de secreciones o
protrusin del manguito sobre la abertura de la sonda.
Infeccin.
Rotura del tronco arterial braquioceflico.
Disfagia.
Fstula traqueoesofgica.
Dilatacin e isquemia traqueal y necrosis.
Puede aparecer estenosis traqueal despus de retirar la sonda.
Prevenir complicaciones causadas por la sonda de traqueostoma
Administrar humedad tibia adecuada.
Mantener la presin del manguito en un nivel apropiado.
Aspirar segn necesidad.
Mantener la integridad de la piel, cambiar la piel la cinta y el vendaje
cuando sea necesario o por protocolo.
Auscultar los ruidos pulmonares.
Vigilar en busca se signos y sntomas de infeccin, incluidos t y
recuento de leucocitos en sangre.
Administracin de O2 y saturacin.
Vigilar en busca de cianosis.
Mantener hidratacin adecuada del paciente.
Usar tcnica estril durante la aspiracin y aplicar cuidados de la
traqueostoma.
ASPIRACIN DE LA SONDA TRAQUEAL (TRAQUEOSTOMA O SONDA
ENDOTRAQUEAL)
Es necesario aspirar las secreciones del paciente debido a la menor
eficacia del mecanismo de la tos.
Se debe realizar si hay ruidos extraos o cuando es evidente la
presencia de secreciones.
Una aspiracin innecesaria puede provocar un broncoespasmo y causar
traumatismo mecnico a la mucosa traqueal.
El material utilizado debe ser estril.
Explicar el procedimiento al paciente.
Realizar higiene de manos, guantes estriles, anteojos, bata y
mascarilla.

 Poner en marcha el sistema de aspiracin, la presin no debe exceder

los 120 mmHg.
Realizar el procedimiento con sonda adecuada estril.
Tener un rin estril con S.F para limpiar sonda.
Ventilar al paciente con amb y flujo alto de O2 por 30 seg.
Instilar S.F. normal en al va respiratoria si hay secreciones espesas y
pegajosas.
Aplicar aspiracin cuando se retira y gira la sonda cuidadosamente en
360, no ms de 10 a 15 seg.
Volver a ventilar al paciente.
Enjuagar la sonda luego de cada aspiracin.
Luego de completar la aspiracin traqueal, aspirar la cavidad
bucofarngea.
Desechar el material utilizado.
Evaluar ruidos pulmonares del paciente y saturacin de O2.
Registrar cantidad, color y consistencia de las secreciones.
MANEJO DEL MANGUITO
La presin del manguito debe ser lo ms baja para permitir el suministro
de volmenes de aire corriente adecuados y prevenir la aspiracin a los
pulmones.
Suele conservarse menor a 25 mmHg para evitar lesiones y en ms de
15 mmHg para prevenir la aspiracin.
La presin del manguito se controla cada 8 horas, con un calibrador
manual.
CUIDADO DE LA TRAQUEOSTOMA
Rena el material para realizar el procedimiento.
Verifique la intimidad del paciente.
Explicar el procedimiento al paciente y proporcionar un mtodo de
comunicacin efectivo.
Posicin fowler o semifowler para facilitar la ventilacin pulmonar.
Valore murmullo vesicular y aspire la traqueostoma si es necesario.
Durante el procedimiento
Utilice precauciones estndar.
Cree su campo estril.
Realice curacin de la zona con S.F.
Si el tubo de traqueostoma tiene una cnula interna, sta se extrae
para cambiarla o limpiarla.
Limpie la boca de la cnula exterior.

 Aspire la cnula externa con tcnica estril.

Cambie los vendajes por vendas especiales o gasas 10 x 10 plegada en
forma de V.
No cortar ni utilizar apsitos rellenos de algodn, para prevenir la
aspiracin de cuerpos extraos hacia la va respiratoria
Aplique un soporte de traqueostoma limpio o tiras limpias.
Despus del procedimiento
Valore respiracin y tolerancia al procedimiento.
Registre el procedimiento, dando nfasis en la cantidad, color y
consistencia de las secreciones y el estado de la incisin.

Tumores larngeos
Los tumores larngeos pueden ser benignos o malignos.
Los tumores benignos, son:
Papilomas.
Ndulos.
Plipos.
Las personas que tienen riesgo de sufrir tumores larngeos benignos,
son aquellos que hablan, gritan o vocalizan en tono alto o bajo de forma
habitual, abusando de la voz.
Los ndulos de las cuerdas vocales llamados ndulos del cantante.
Tambin lo pueden presentar animadores y personas que hablan en
pblico.
El desarrollo de plipos en la cuerdas vocales, puede estar determinado por:
El abuso de la voz.
El tabaquismo.
Irritacin crnica por contaminantes ambientales
Los tumores malignos de laringe son raros.

Pueden tener un efecto devastador, si no son diagnosticados y tratados a tiempo

FACTORES DE RIESGO
El cncer de laringe es 4 veces ms frecuente en varones que en
mujeres.
El cncer de laringe se suele desarrollar entre los 50 a 70 aos.

 El principal factor de riesgo para desarrollar este tipo de tumor es el

tabaco.
El riesgo de padecer un cncer de laringe, es mayor en fumadores
(cigarros, pipa o puros) que en NO fumadores.
El consumo de alcohol es un cofactor que aumenta el riesgo de CA.
Cuando se junta el hbito del tabaquismo con el consumo de alcohol, el
riesgo de sufrir CA aumenta.
Otros factores de riesgo son: Mala alimentacin, Infeccin por virus del
papiloma humano y exposicin al amianto, otros contaminantes
ambientales y la raza ( CA Larngeo es ms frecuente en afroamericanos
que en blancos).

FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES
Tumores Benignos
Los papilomas, son pequeos crecimientos verrugosos y son
considerados de origen viral.
Los plipos y ndulos, se pueden desarrollar en las cuerdas vocales de
la laringe, como consecuencia de un abuso de la voz
Los ndulos aparecen como lesiones pares en los bordes libres de las
cuerdas vocales.
La ronquera y la voz entrecortada, son manifestaciones de estos
tumores benignos
Cncer de Laringe
El carcinoma epidermoide es el tumor maligno ms frecuente en la
laringe.
A travs de los aos, la mucosa de la laringe sufre cambios, ya que, se
somete a la accin de irritantes como el humo del tabaco.
Aparecen lesiones precancerosas, que a la observacin son unas placas
blancas, llamadas Leucoplasias .
Existen otras lesiones llamadas Eritroplasias, son unas placas rojas y
aterciopeladas. Son una fase ms avanzada del desarrollo del cncer.
La lesin cancerosa inicial es llamado Carcioma in situ (CIS).
Es superficial y las clulas malignas sustituyen la cubierta epitelial, sin
infiltrar los tejidos profundos.
Si el CIS no es tratado, la mayora se convierte en carcinomas
epidermoide.
El cncer de laringe se disemina por invasin directa de los tejidos
circundantes y por metstasis.
Puede haber metstasis pulmonar.
Es raro que OTROS cnceres metastaticen en la LARINGE.

 El cncer larngeo, se puede desarrollar en cualquiera de las 3 partes de

ella, como: la glotis, supraglotis y subglotis.
Las manifestaciones varan segn su localizacin.

Cncer larngeo de la glotis y/o cuerdas vocales verdaderas

Son el 60% de los carcinomas larngeos.

Son tumores bien diferenciados y de lento crecimiento.

Las metstasis aparecen tardamente, ya que, la irrigacin linftica es
limitada.
El sntoma habitual es la ronquera o un cambio en la voz, ya que, el
tumor impide que se cierren por completo las cuerdas vocales al hablar.
Cncer larngeo en la regin supragltica
Son el 35% de los cnceres larngeos.
Incluye la epiglotis, repliegue aritenoepigltico, msculos y cartlagos
aritenoideos y cuerdas vocales falsas.
La irrigacin linftica de esta zona es rica, por lo cual, los tumores
pueden infiltrar localmente y ocasionar metstasis precoces.
Los sntomas se presentan cuando el tumor ya es grande, lo cual,
retrasa el diagnstico.
Sus manifestaciones son:
Disfagia.
Dolor de garganta o sensacin de tener un bulto en la garganta.
Luego se presentan otros sntomas, como:
Disnea.
Halitosis.
Dolor que se irradia al odo.
Cncer larngeo en la regin subgltica (debajo de las cuerdas
vocales)
Son el 5% de los cncer larngeos.
Son asintomticos hasta que obstruyen la va area, debido al aumento
de su tamao.
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA

 Los tumores larngeos benignos se pueden resolver, a travs de la

correccin del problema que los ocasion, entrenando la voz o dejando
el tabaco.
El tratamiento de los tumores malignos de laringe, dependen de la
extensin del cncer.
Es importante el diagnstico y tratamiento precoz, ya que:
Un 80%-95% de los tumores en fases iniciales se pueden curar.
-Un 50%-80% de los pacientes con cncer larngeo avanzado
mueren
DIAGNSTICO
1. Laringoscopia directa o indirecta:
Se realiza para la valoracin inicial, cuando se sospecha un tumor
maligno de laringe.
La laringoscopia directa se realiza con un laringoscopio de fibra ptica.
La laringoscopia indirecta se realiza con espejos para visualizar la
laringe.
2. Biopsia:
Se utiliza para obtener una muestra de las lesiones sospechosas y
realizar luego un anlisis de sus clulas.
Suele realizarse bajo anestesia general o sedacin consciente.
El tejido se puede obtener por va endoscpica o mediante un puncin
aspiracin con aguja fina de la masa.
3. Estudios radiolgico:
La TC o la RM y la radiografa de trax, permiten valorar el tamao de la
masa, la afectacin de tejidos ms profundos, la afectacin ganglionar y
las posibles metstasis pulmonares.
Se puede realizar un transito baritado para valorar los efectos del tumor
sobre la deglucin.
TRATAMIENTOS
Tumores benignos
Se puede utilizar un esteroide inhalado en aerosol para los plipos de las
cuerdas vocales.
A veces es necesario la extirpacin quirrgica de ndulos o plipos
benignos, se realiza mediante laringoscopia con micropinzas o lser.
La biopsia de estos tumores benignos permite descartar malignidad.
Tumores malignos
El tratamiento del cncer larngeo, depende de su estadificacin

Radioterapia
Es el tratamiento de eleccin para el carcinoma larngeo precoz.
La radiacin rompe el ADN de las clulas, provocando su muerte.
Es eficaz en el tratamiento de cncer gltico y su frecuencia de curacin
es igual a la quirrgica.
Conserva la voz pero puede afectar su tono o timbre.
Se puede combinar con la quimioterapia en los tratamientos de los
carcinomas larngeos ms avanzados.
Casi 2/3 de los pacientes con cncer invasivos localmente pueden evitar
la laringectoma total si se tratan con quimioradioterapia.
La supervivencia es similar a la laringectoma total.
La radioterapia se puede combinar con ciruga para destruir la clulas
cancerosas residuales o como tratamiento paliativo de los tumores
evolucionados.
Quimioterapia
Se utiliza combinada con radioterapia como tratamiento primario de
algunos tumores malignos de laringe.
Como tratamiento de metstasis a distancia.
Como tratamiento paliativo en tumores no resecables.
CIRUGA
Depende del tamao, la localizacin, la capacidad de infiltrar del tumor
en la laringe y las estructuras circundantes.

 Los objetivos de la ciruga son:

Extirpar el proceso maligno.

Mantener la va area permeable.
Lograr un aspecto esttico ptimo.

El carcinoma in situ, los plipos de las cuerdas vocales y los carcinomas

precoces de cuerda vocal, se pueden extirpar con lser en una
laringoscopia.
La frecuencia de curacin de estas lesiones luego de estos tratamientos
es excelente.
La ciruga puede realizarse de forma ambulatoria.
El traumatismo de las cuerdas vocales es variable, segn el tamao de
la lesin.
El paciente conserva la voz, sin embargo se puede indicar un reposo
absoluto permitiendo hablar solo en susurros por 1 semana o ms.
En algunos casos se realiza una traqueostoma temporal, para que el
edema post ciruga no interfiera en la permeabilidad de la va area.
Puede ser necesaria una laringectoma o una reseccin de la laringe
Laringectoma parcial:
Se realiza en tumores localizados en una zona de la laringe con
extensin limitada.
Se reseca un 50% dela laringe o ms.
Se conserva bien la voz, aunque puede sufrir cambios por la
intervencin.
Se puede poner una traqueostoma que se retira a los 5-7 das, al
desaparecer el edema postoperatorio.
El paciente recupera el habla, respiracin y deglucin normal.
Si se ha retirado la epiglotis puede existir un riesgo de aspiracin.
Se puede alimentar al paciente con sonda enteral o alimentacin
parenteral durante varias semanas post ciruga.
Se ensean tcnicas de deglucin para evitar la aspiracin.
Laringectoma total:
Se realiza en tumores que superan las cuerdas vocales.
Se reseca toda la laringe adems de la epiglotis, el cartlago tiroides,
varios anillos traqueales y el hueso hioides.
Dado que la trquea y el esfago se separan de forma permanente
durante la ciruga, no se produce riesgo de aspiracin con la deglucin.
Permite hablar y queda una traqueostoma permanente.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN UNA LARINGECTOMA TOTAL

Asistencia preoperatoria
Valorar el grado de conocimiento, comprensin del diagnstico y ciruga
a realizar.
Valorar el grado de ansiedad del paciente y familia.
Recordar que la laringectoma total, provoca la perdida de la capacidad
de hablar y que respirar por un estoma permanente en el cuello (CON
MUCHO TACTO).
Establecer un medio de comunicacin postoperatorio, ej., pizarra,
seas, etc.
Informar al paciente que la ciruga afectar los sentidos del gusto, el
olfato y la capacidad para comer. Advirtiendo que las necesidades
nutricionales y de lquidos, sern cubiertas por alimentacin intravenosa
o enteral.
Si el paciente y su familia lo desea, organizar una visita a otro paciente
que all pasado por una situacin igual o similar.
Asistencia postoperatoria
Control de signos vitales, con nfasis en FR y patrn respiratorio,
saturacin de oxgeno .
Valorar la permeabilidad de la va area y el estado respiratorio,
murmullo vesicular.
Animar al paciente a respirar hondo y toser.
Posicin semifowler.
Aporte de lquidos adecuado, para mantener las secreciones lquidas y
las membranas hidratadas.
Mantener humidificacin de gases inspirados, para mantener hmedas
las mucosas y las secreciones.
Aspiracin de secreciones en S.O.S, a travs de la traqueostoma.
Cuidados de la traqueostoma y educacin al paciente.
Diseccin cervical radical o modificada:
Se puede realizar cuando hay una afectacin de los ganglios cervicales
sin metstasis a distancia.

 Se extirpa todo el tejido blando desde el margen inferior de la mandbula

hasta la clavcula, incluidos los ganglios linfticos cervicales, el msculo
esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, el par craneal XI y la
gandula salival submandibular.
Si la diseccin es extensa puede ocasionar una deformidad importante y
puede requerir injertos o colgajos para cerrar la herida.
Puede quedar con un hemovac, para evitar la formacin de hematoma y
edema extenso.
Luego de la ciruga el paciente puede tener dificultad para levantar y
girar la cabeza, debido a la perdida muscular.
La reseccin del nervio accesorio espinal, puede ocasionar hundimiento
del hombro del lado afectado.
En una diseccin cervical modificada, se extirpa el contenido del cuello,
pero no el msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna ni el
nervio accesorio espinal.
Se puede realizar una gastrostoma para mantener la nutricin de los
pacientes con cncer larngeo.
REHABILITACIN DEL LENGUAJE
Puncin traqueoesofgica (PTE)
Mtodo ms habitual de recuperacin del lenguaje.
Se crea una fstula entre la pared posterior de la trquea y el esfago
anterior.
Se introduce una vlvula pequea unidireccional en la fstula.
Al ocluir el estoma de traqueostoma con un dedo el aire espirado sale
por la vlvula hacia el esfago y la hipofaringe, lo cual genera vibracin
y sonido.
Los msculos de la lengua se emplean para formar las palabras.
La vlvula unidireccional impide la aspiracin del esfago a la trquea.
Se puede usar una vlvula de traqueostoma externa, para no utilizar la
mano en la oclusin del estoma.
Este dispositivo cubre todo el estoma traqueal y se cierra durante la
espiracin, lo que empuja la entrada de aire directamente a la prtesis
vocal.

 No todos los pacientes con laringectoma, lo pueden utilizar, ya que su

uso requiere destreza manual y motivacin.
Lenguaje esfagico:
Se utiliza el aire deglutido para crear sonidos y formar palabras cuando
se espira en un eructo controlado.
El segmento faringoesofgico vibra con el eructo, lo cual genera el
sonido.
Los msculos de la lengua y la boca se utilizan para controlar el sonido y
crear las palabras.
Esta forma de lenguaje requiere prctica y puede no recuperarse el
habla fluida.
Existen varios generadores del lenguaje (electrolaringes)
1. Se une al cuello y genera vibraciones, que se transmiten al cuello y la
boca.
Las vibraciones transmitidas se convierten en palabras empleando los
msculos normales del lenguaje.
. El dispositivo emite un tono hacia la boca, a travs de un tubo de
plstico, que de introduce por el ngulo de la boca.
La lengua, los labios y los msculos de la boca permiten convertir el
sonido en palabras.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Riesgo de alteracin de la limpieza de la va area

Post ciruga el edema tisular puede interferir con la permeabilidad de la

va area.
Aplicar compresas fras en el cuello.
No administrar lquidos o alimentos, hasta recuperar el reflejo tusgeno y
nauseoso, ya que aumenta el riesgo de aspiracin.

Alteracin de la comunicacin verbal.

El tratamiento del CA larngeo, altera la calidad de voz, lo que provoca

dificultades a corto plazo para hablar o prdida total de la voz en la
laringectoma total

Alteracin de la deglucin.

La alteracin de las estructuras larngeas por el tumor, radiacin o la

ciruga, afectan el mecanismo normal de la deglucin.

Desequilibrio nutricional por defecto.

Los tumores larngeos causan presin sobre el esfago, producen

disfagia u odinofagia (dolor al tragar), lo cual, puede afectar el estado
nutricio|nal por dificultad en la ingesta.
El cncer produce hipermetabolismo.
Si se realiza una ciruga, la dificultad para tragar y el miedo a la
aspiracin, afectan el estado nutricional.

Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad, es la consecuencia
de una disfuncin respiratoria grave.
Se define por los valores de los gases arteriales.
Son indicativos de insuficiencia respiratoria, una concentracin arterial
de O2 (PaO2) inferior a 50-60 mmHg y una concentracin arterial de
dixido de carbono (PaCO2) mayor a 50 mmHg.
Los pacientes con EPOC avanzado, pueden estar despiertos y activos
con valores G.A. , que reflejaran una insuficiencia respiratoria en una
persona con funcin respiratoria previa normal.
En los pacientes EPOC, un descenso sbito de las concentraciones
sricas de oxgeno, junto a un aumento de las de CO2, indica el
desarrollo de insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria puede ser por una ventilacin alveolar
inadecuada (hipoventilacin).
Una alteracin del intercambio gaseoso.
Desequilibrio de la ventilacin-perfusin.
La causa ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es el EPOC.
Los trastornos pulmonares, lesiones torcicas, traumatismos por
inhalacin, trastornos neuromusculares y cardiopatas, pueden producir
una insuficiencia respiratoria.

FISIOPATOLOGA
La insuficiencia respiratoria se puede distinguir por una hipoxemia
primaria o una combinacin de hipoxemia e hipocapnia

En la insuficiencia respiratoria hipoxmica, se observa una reduccin

significativa de PaO2, mientras que la PaCO2 es normal o baja, por la
estimulacin del centro respiratorio y la taquipnea.
La alteracin de la difusin en la membrana alvolo-capilar y el
desequilibrio de la ventilacin-perfusin, pueden provocar un descenso
ms rpido de las concentraciones arteriales de O2 que el aumento de
las de CO2.
La hipoxia tisular, provoca acidosis metablica.
El aumento del trabajo respiratorio produce fatiga de los msculos
respiratorios e hipoventilacin.
La hipoventilacin o reduccin de los movimientos de entrada y salida
de aire de los pulmones, produce la retencin de CO2.
El las personas con hipoventilacin acusada, la concentracin srica de
CO2 aumenta con rapidez y producen acidosis respiratoria.
El desarrollo de la hipoxemia es ms lento y esta alteracin responde de
inmediato a la oxigenoterapia, siempre que no exista una alteracin
concomitante del intercambio gaseoso.

 La hipoxemia sin un aumento asociado de las concentraciones de CO2

indica una falla en la oxigenacin.
La hipoxemia acompaada de hipercapnia se atribuye a hipoventilacin
pulmonar.
MANIFESTACIONES Y EVOLUCIN
Las manifestaciones de la insuficiencia respiratoria derivan de la
hipoxemia, la hipercapnia y la enfermedad de base.
La hipoxemia produce disnea y sntomas neurolgicos, como inquietud,
aprehensin, alteracin del juicio y alteraciones motoras.
La taquicardia y la hipertensin aparecen conforme aumenta el gasto
cardaco, para aportar mayor cantidad de O2 a los tejidos.
Hay cianosis.
A medida que aumenta la hipoxemia pueden aparecer arritmias,
hipotensin y disminucin del gasto cardaco.
El aumento de las concentraciones de CO2 deprime la funcin del SNC e
induce la vasodilatacin.
La disnea y la cefalea, son dos signos tempranos.
La hipercapnia puede cursar con vasodilatacin perifrica y conjuntiva,
papiledema, irritabilidad muscular y disminucin del nivel de conciencia.
El aumento de la hipercapnia puede causar una depresin del centro
respiratorio, lo cual provoca una disminucin de la disnea y se relentiza
la FR.
El aumento de la concentracin de CO2 e in hidrgeno, ya no
estimulan el centro respiratorio
La hipoxemia supone el estmulo primario de la respiracin activa.
La oxigenoterapia sin soporte ventilatorio,
puede causar una
disminucin an ms pronunciada del impulso respiratorio hasta dar
lugar a una parada respiratoria.
El pronostico de la insuficiencia respiratoria aguda es variable y depende
de la naturaleza del proceso patolgico.
La insuficiencia respiratoria provocada por una sobredosis de
estupefacientes no complicada,
suele remitir con rapidez, sin
consecuencias a largo plazo.
La evolucin de una insuficiencia respiratoria producida por un trastorno
pulmonar puede ser prolongada y asociarse a un desenlace menos
favorable.
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
Diagnstico
Para diagnosticar la insuficiencia respiratoria, se utiliza el CO2 exhalado
y la G.A.

Medicamentos
Los frmacos del tratamiento de la insuficiencia respiratoria dependen
de la causa de base y de la necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica.
Se pueden administrar frmacos betaadrenrgicos y anticolinrgicos, a
travs de un dispositivo de inhalacin para favorecer la broncodilatacin.
Se puede administrar por un nebulizador y/o por va intravenosa.
Se utilizan corticoesteroides administrados por inhalacin o por IV, para
reducir el edema de las vas respiratorias.
Se administra tratamiento antibitico frente a cualquier infeccin.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica, es preciso utilizar
sedantes y analgesia para reducir el dolor y la ansiedad.
En algunas ocasiones el impulso respiratorio del paciente compite con el
respirador a pesar de la sedacin,
lo que reduce su eficacia e
incrementa el trabajo respiratorio, siendo necesario utilizar un inhibidor
neuromuscular para inducir la parlisis e inhibir la capacidad de respirar.
Oxigenoterapia
Su objetivo es revertir la hipoxemia en la insuficiencia respiratoria
aguda.
Se pretende alcanzar una saturacin mayor o igual a 90%, sin la
aparicin de los efectos txicos del oxgeno..
El volumen de 1 a 3L de oxgeno por naricera u O2 al 28% por mascarilla
venturi pueden corregir la hipoxemia en el EPOC avanzado.
Los pacientes que esta afectada la capacidad de difusin (neumona o
SDRA), pueden requerir O2 a concentraciones del 40% al 60%.
Concentraciones ms altas de O2, se utilizan por periodos breves para
evitar la toxicidad del O2.
Concentraciones altas mantenidas de O2, alteran la sntesis del
surfactante, produciendo una menor distensibilidad pulmonar (facilidad
de insuflacin).
Puede aparecer SDRA o atelectasia por absorcin.
Cuando la insuficiencia respiratoria se produce por hipoventilacin o los
dispositivos habituales de administracin de O2 no logren corregir la
hipoxemia, se debe utilizar una mascarilla ajustada para mantener una
presin positiva continua en las vas respiratorias (PPVCR).
El PPVCR incrementa el volumen pulmonar, abre los alveolos colapsados,
mejora la ventilacin de los alvolos mal ventilados y mejora la relacin
ventilacin/perfusin.
Manejo de las vas respiratorias
Cuando el paciente presenta una obstruccin de las va respiratoria, se
puede insertar un tubo endotraqueal desde la boca o nariz hasta la

trquea o requiere ventilacin mecnica de presin positiva para corregir

la hipoxemia y la hipocapnia.
Se puede efectuar una traqueostoma, si el paciente requiere un soporte
ventilatorio prolongado.
El T.E.T. se retira cuando el paciente es capaz de respirar de manera
eficaz y no requiere soporte ventilatorio (extubacin).
Para evitar la aspiracin, se debe conservar el reflejo farngeo, tusgeno
y de deglucin.
Luego de la extubacin se debe administrar O2.
Se debe observar presencia de disnea.
El estridor inspiratorio durante las 24 horas post extubacin indica
edema larngeo, lo que puede obligar a intubar de nuevo al paciente.
El dolor de garganta y ronquera son comunes post extubacin.

Ventilacin mecnica
Indicada cuando la ventilacin alveolar sea inadecuada para mantener
las concentraciones sricas de O2 y CO2.
Indicaciones de VM:
Apnea o insuficiencia ventilatoria aguda.
Hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia como nico tratamiento.
Aumento del trabajo respiratorio con aumento de la fatiga en el
paciente.
El indicador ms frecuente de soporte ventilatorio, es la fatiga de la
musculatura utilizada para respirar.
Pueden causar una insuficiencia ventilatoria aguda, la sobredosis de
estupefacientes, trastornos neurolgicos, lesiones de la pared torcica y
los problemas de las vas respiratorias, como asma o EPOC grave.
La oxigenacin adecuada a pacientes afectados con trastornos que
inciden en la perfusin alvelo-capilar, como contusin pulmonar,
nutricin y SDRA, pueden depender de la VM.
La ventilacin con presin positiva expande el volumen pulmonar,
facilita la distribucin del lquido del espacio alveolar hacia el intersticial
y reduce la demanda de O2 provocada por el trabajo respiratorio.
Tipos de respiradores
Respiradores de presin negativa:
Crean una presin negativa (subatmosfrica) externa para expandir el
trax hacia afuera y forzar la entrada de aire a los pulmones.
Se utilizan en pacientes con trastornos neuromusculares, que alteran la
capacidad de mantener una ventilacin adecuada.

 Se pueden utilizar en pacientes que requieren apoyo ventilatorio durante

el sueo.
Respiradores con presin positiva:
Se utilizan ms frecuentemente.
En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
Estos dispositivos introducen aire en los pulmones en lugar de extraerlo.
Se puede utilizar un mtodo de ventilacin invasiva, como T.E.T o
traqueostoma, o un procedimiento no invasivo.
La ventilacin no invasiva (VNI): ofrece soporte ventilatorio a travs de una
mascarilla facial ajustada y permite evitar la intubacin.
Se utiliza en pacientes con apnea obstructiva del sueo, afecciones
neuromusculares o insuficiencia respiratoria inminente (EPOC avanzada).
COMPLICACIONES
La colocacin incorrecta del T.E.T o su introduccin a un bronquio
principal, puede limitar la ventilacin a un solo pulmn.
El pulmn insuflado puede distenderse en exceso y sufrir daos,
mientras que el no insuflado presentar atelectasia.
Con las tcnica de VNI, otras complicaciones asociadas seran la
dilatacin gstrica, la aspiracin, la necrosis de la piel del rostro, la
sequedad de los ojos y las mucosas, el estrs y la claustrofobia.
Neumona nosocomial:
Riesgo de la intubacin y la VM.
Se anulan los mecanismos normales de defensa de las vas respiratorias
altas.
Las secreciones orales y los contenidos gstricos pueden pasar al rbol
respiratorio a travs de la epiglotis abierta.
Las medidas de higiene oral son muy importantes.
La presencia del T.E.T inhiben o alteran el reflejo tusgeno.
Las vas respiratorias bajas se contaminan a las 24 horas post
intubacin.
Las secreciones se tornan densas y tenaces, lo que potencia el riesgo de
atelectasia.
Barotraumatismo:
Traumatismo pulmonar debido a una distencin alveolar excesiva.
Los alveolos distendidos se rompen, lo que produce la salida de aire
hacia los espacios intersticiales del pulmn y el mediastino, el espacio
pleural y otros tejidos.

 Puede causar un
neumomediastino.

enfisema

subcutneo,

un

neumotrax

un

Efectos cardiovasculares:
La ventilacin con presin positiva produce un aumento de la presin
intratorcica, que puede alterar el retorno venoso al corazn y el llenado
ventricular provocando una disminucin del gasto cardaco.
La disminucin del gasto cardaco puede influir indirectamente en las
funciones hepticas y renal.
Efectos gastrointestinales:
Se asocian a la VM prolongada.
Pueden formarse lceras por estrs, que ocasionan hemorragias
gastrointestinales indoloras.
Las fugas de aire del T.E.T pueden producir distencin gstrica, se puede
instalar una SNG para evitar el vmito.
Puede haber estreimiento por disminucin de la movilidad gstrica.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Ventilacin espontnea alterada
o
o
o
o
o
o
o

Valore y registre C.S.V con nfasis en la FR y saturacin de O2.

Avisar la alteracin de los G.A y saturacin de O2.
Administracin de O2 segn necesidad.
Posicin fowler y semifowler.
Reduzca las actividades y el gasto de energa.
Reunir el material para la intubacin o VM, si es necesario.
Explicar el procedimiento a la familia y al paciente.

Limpieza ineficaz de la va respiratoria

o
o
o
o
o
o
o

Puede provocar insuficiencia respiratoria o relacionarse con algn

procedimiento.
La afectacin de la ventilacin origina insuficiencia respiratoria aguda,
sobre todo en pacientes con EPOC o asma.
Los traumatismos torcicos pueden alterar la permeabilidad de la va
respiratoria debido a una contusin pulmonar y la tos ineficaz.
La intubacin y la VM, son un riesgo de infeccin.
Realizar aspiracin de secreciones S.O.S
Si presentan secreciones de aspecto purulento y mal olor, se puede
obtener una muestra de esputo.
Realizar maniobras de percusin, vibracin y drenaje postural, para
favorecer la movilizacin de secreciones.

o
o

Fijar el T.E.T o la traqueostoma.

Valore y administre una hidratacin apropiada.

Riesgo de lesiones
o La hipoxemia y la hipercapnia influyen en el nivel de conciencia.
o El T.E.T y la VM puede producir traumatismo traqueal y pulmonar.
o Evaluar el nivel de conciencia (NDC), orientacin y percepcin de la
realidad.
o Estado de las mucosas bucal y nasal.
o Sistema cardiovascular.
o Sistema gastrointestinal.
o Sistema genitourinario.
Piel y extremidades
o Informar cualquier cambio en el estado del paciente.
o Realizacin movimientos pasivos en cama cada 4 u 8 horas.
o Mantener limpia, seca y lubricada la piel. Adems de mantener la ropa
de cama sin arrugas.
o Proteger las zonas de apoyo y/o utilizar colchn antiescara.
o Eleve barandas de la cama y asegure contenciones (si lo requiere).
o Administracin de inhibidores del receptor de histamina H2.
Ansiedad
o La ansiedad se intensifica debido a la presencia de T.E.T
o la
traqueostoma, VM, elementos invasivos, inhibicin neuromuscular y la
parlisis de los msculos voluntarios.
o La ansiedad puede aumentar con el temor a la dependencia de la VM y
la capacidad de llevar una vida normal.
o Idear un mtodo de comunicacin con el paciente.
o Incentivar a las familia y amigos para que lo visiten, le hablen.