Anda di halaman 1dari 13

ULKUS TRAUMATIK

1.

Definisi Ulkus Traumatikus


Ulkus atau ulser adalah suatu kerusakan lapisan epitel yang berbatas jelas yang membentuk

cekungan, ulkus sering ditemukan di rongga mulut (Regezi dkk., 2008). Namun demikian,
kerusakan ulkus dapat dibedakan dengan erosi karena kerusakan ulkus lebih dalam dari erosi
(Gandolfo dkk., 2006). Ulkus traumatikus didefinisikan sebagai suatu kelainan yang berbentuk
ulkus pada mukosa rongga mulut yang disebabkan oleh paparan trauma (Greenberg, 2008). Ulkus
traumatikus merupakan lesi sekunder yang berbentuk ulkus, yaitu hilangnya lapisan epitelium
hingga melebihi membrana basalis dan mengenai lamina propria oleh karena trauma (Regezi dkk.,
2008). Trauma merupakan penyebab tersering terjadinya ulkus pada membran mukosa. Biasanya
pasien dapat memperkirakan kejadian yang menimbulkan ulkus. Pada umumnya ulkus terjadi
setelah beberapa kali paparan trauma (Sonis dkk., 2003).
2. Insidensi Ulkus Traumatikus
Ulkus traumatikus dapat terjadi pada mukosa rongga mulut, antara lain: pada lidah, bibir, lipatan
mukosa bukal (buccal fold), gingiva, palatum, mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut, ulkus
traumatikus sering terjadi pada mukosa labial dan bukal karena terletak berdekatan dengan daerah
kontak oklusi geligi sehingga lebih mudah mengalami gigitan pada waktu gerakan pengunyahan.
Hampir setiap orang pernah mengalami insidensi pada mukosa rongga mulut (83,6%), dan tidak ada
perbedaan bermakna yang terjadi baik antara pria dan wanita. Biasanya pada pria berkisar 81,4%
dan pada wanita biasanya berkisar 85%. Ulkus traumatikus merupakan salah satu dari tiga kondisi
yang paling sering ditemukan dalam rongga mulut (15,6%), setelah varises dasar mulut (59,6%),
dan fissured tongue (28%) (Delong & Burkhart, 2008). Ulkus traumatikus juga sering dijumpai
pada lateral lidah pada pemakaian gigi tiruan lepasan di mana sayap atau saddle gigi tiruan
lepasannya yang terlalu panjang atau permukaan gigi tiruan yang kasar. Hal ini menjadi alasan
ulkus traumatikus banyak dijumpai pada pasien di bidang kedokteran gigi (Regezi dkk., 2008).
3. Etiologi Ulkus Traumatikus
Ulkus traumatikus dapat disebabkan oleh (Scully dkk., 2003; Greenberg, 2008) :
a. Trauma mekanik: makanan yang kasar (tajam), tergigit, terkena sikat gigi, klamer gigi tiruan
lepasan, tepi restorasi yang tajam.
b. Trauma kimia: Aspirin, perak nitrat, H2O2, fenol.
c. Thermal: makanan atau minuman panas, CO2 dingin (dry ice).
d. Elektrik: sengatan listrik.

Trauma mekanik seperti menggigit bibir, pipi atau lidah, mengonsumsi atau mengunyah
makanan keras, gigitan dari tonjolan gigi yang tajam, trauma dari gigi yang patah dan iritasi gigi
tiruan serta tumpatan yang tajam (Delong & Burkhart, 2008). Selain itu dapat juga berasal dari
iritasi akibat pemasangan gigi tiruan yang tidak stabil, tepi protesa atau klamer gigi tiruan sebagian
lepasan (GTSL), gigi yang tajam atau gigi yang tidak rata, trauma oleh karena benda asing seperti
penggunaan piranti ortodontik ataupun sikat gigi yang digunakan dengan teknik yang salah
sehingga membuat erosi jaringan lunak di sekitarnya, kebiasaan buruk menusuk gingiva atau
mukosa dengan tusuk gigi atau kuku jari, kontak dengan makanan tajam, tergigitnya mukosa saat
mengunyah, bicara ataupun ketika tidur (Neville dkk., 2002).
Dalam perawatan gigi dapat terjadi trauma pada jaringan lunak secara tidak sengaja. Ulkus
dapat diakibatkan oleh cotton rolls, tekanan saliva ejector yang tinggi atau instrumen bur yang
mengenai jaringan lunak (Regezi dkk., 2008). Trauma kimia dapat diakibatkan oleh penggunaan
sejumlah kecil obat misalnya aspirin (chemical burn), yang kontak langsung dengan mukosa, iritasi
akibat penggunaan pasta gigi, mouthwash, bahan bleaching dan hidrogen peroksida, yang
digunakan untuk mengobati penyakit gusi, juga mampu menyebabkan nekrosis epitel (Delong &
Burkhart, 2008). Ada pula ulkus traumatikus yang disebabkan karena thermal. Luka thermal (suhu)
disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas
lainnya (Regezi dkk., 2008).
Ulkus pada rongga mulut juga dapat terlihat pada pasien yang menjalani radiasi untuk kanker
pada kepala dan leher. Pada keadaan keganasan tersebut, biasanya adalah kasus karsinoma sel
skuamosa yang membutuhkan terapi radiasi dosis tinggi (60 Gy-70 Gy). Ulkus sering muncul pada
daerah yang terkena sinar tersebut (Regezi dkk., 2008).
4. Gambaran Klinis Ulkus Traumatikus
Ulkus traumatikus tersebut dapat berupa ulkus yang tunggal atau multipel, berbentuk simetris
atau asimetris, ukurannya tergantung dari trauma yang menjadi penyebab, dan biasanya nyeri.
Kebanyakan merupakan keadaan akut, sedangkan lainnya adalah kronis. Ulkus traumatikus akut
memiliki karakter adanya kerusakan pada mukosa dengan batas tepi eritema dan di tengahnya
berwarna putih kekuningan, serta menimbulkan rasa nyeri. Sedangkan ulkus traumatikus kronis bisa
tanpa disertai rasa nyeri dengan dasar induratif dan tepi yang meninggi. Sehingga ulkus tersebut
dapat dibedakan dengan SCC (Squamous Cell Carcinoma) dari dasar lesinya secara klinis (Scully,
2008).
Gambar 2.1 Ulkus Traumatikus Pada Mukosa Bibir Bawah ( Scully, 2008)

5.

Diagnosis Ulkus Traumatikus

Dengan adanya ulseratif yang akut, hubungan antara penyebab dan akibat dapat terlihat dengan
nyata, berdasarkan gambaran klinis dan riwayatnya. ketika didapatkan adanya etiologi yang jelas,
menegakkan diagnosis merupakan hal yang mudah. Sedangkan pada kasus ulseratif yang kronis,
penyebabnya terkadang tidak dapat diketahui secara pasti. Pada keadaan ini perlu untuk
mengembangkan adanya differential diagnosis. Kondisi yang dapat dijadikan differential diagnosis
adalah suatu infeksi (sifilis, tuberculosis, infeksi jamur) dan keganasan (malignancy). Jika lesi
diduga disebabkan oleh trauma, maka penyebabnya sebaiknya diamati. Observasi dilakukan selama
2 minggu bersamaan dengan pemberian mouth rinse seperti larutan sodium bikarbonat. Jika tidak
ada perubahan atau bertambah luas ukurannya, perlu dilakukan biopsi (Regezi dkk., 2008; Lewis,
2004).
6.

Kaitan Luka dengan Ulkus


Luka (wound atau vulnus) adalah gangguan kontinuitas struktur jaringan yang umumnya

dihubungkan dengan hilangnya struktur jaringan. Jaringan yang hilang atau rusak perlu
dikembalikan kontinuitasnya lewat proses perbaikan, baik dengan cara regenerasi sel atau
pembentukan jaringan parut atau sikatrik. Ke dua jenis perbaikan ini bertujuan mengisi daerah yang
rusak agar integritas jaringan kembali normal (Permatasari dkk, 2013). Istilah vulnus seringkali
digunakan oleh para ahli bedah untuk menyebutkan lesi yang disebabkan oleh trauma mekanik
(Perdanakusuma, 2007).
Ulkus dalam bahasa latin pada Kamus Kedokteran disebut dengan Ulcus merupakan luka
terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir atau mukosa. Proses penyembuhan yang terjadi
pada ulkus dan luka memiliki prinsip yang sama yaitu melalui tahap inflamasi, proliferasi dan
remodeling yang akan dibahas pada subbahasan di bawah (Suryadi dkk, 2013).

7. Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka adalah reaksi dari organisme untuk mengembalikan kontinuitas dan fungsi
dari jaringan atau organ yang mengalami jejas (Mackay dan Miller, 2003; Gottrup dkk., 2007).
Penyembuhan luka merupakan proses yang dinamis, dan melibatkan aktivitas beberapa macam sel
dan matriks ekstraseluler di mana proses ini tergantung pada faktor lokal dan sistemik. Tujuan
utama pada penyembuhan luka setelah terjadi jejas adalah untuk mengembalikan kontinuitas dan
fungsi jaringan. Jejas dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah dan ekstravasasi sel
darah. Proses penyembuhan luka dapat dibagi dalam tiga fase, yaitu fase inflamasi, fase proliferasi
dan fase remodeling (Gottrup dkk., 2007).
Penyembuhan luka merupakan sebuah proses transisi yang merupakan salah satu proses paling
kompleks dalam fisiologi manusia yang melibatkan serangkaian 18 reaksi dan interaksi kompleks
antara sel dan mediator. Fase inflamasi bertujuan untuk membuang jaringan mati dan mencegah
infeksi (Prasetyono, 2009). Tubuh memiliki respon fisiologis terhadap luka yakni proses
penyembuhan luka. Proses penyembuhan luka terdiri dari berbagai proses yang kompleks untuk
mengembalikan integritas jaringan. Selama proses ini terjadi pembekuan darah, respon inflamasi
akut dan kronis, neoangiogenesis, proliferasi sel hingga apoptosis. Proses ini dimediasi oleh
berbagai sel, sitokin, matriks, dan growth factor.

Gambar 2.3 Fase penyembuhan luka. Penyembuhan luka pada kulit orang dewasa dan sel yang
mendominasi pada masing-masing fase (Gurtner, 2007)
Tahapan Penyembuhan Luka
Menurut Eslami dkk., (2009) ada beberapa proses pada penyembuhan luka (wound healing), yaitu :
A. Fase hemostasis

Kerusakan pada permukaan mukosa seringkali menyebabkan kerusakan pembuluh darah


dan terjadi pendarahan. Hal ini menyebabkan deposisi fibrin, agregasi platelet dan koagulasi. Sesaat
setelah luka, bekuan darah yang terbentuk merupakan barier yang menghubungkan luka dan
melindungi jaringan yang terbuka. Lingkungan rongga mulut yang lembab dan aliran saliva
menyebabkan koagulan mudah lepas. Beberapa menit kemudian, terjadi vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas vaskuler yang menyebabkan plasma protein masuk ke area luka dan
memicu migrasi leukosit. Integritas barier proteksi telah terganggu, mikroorganisme, toksin dan
antigen masuk ke dalam jaringan mukosa, sehingga menimbulkan respon inflamasi (Nanci, 2008).
B. Fase inflamasi
Respon inflamasi ini bertujuan untuk mengeliminasi benda asing dan mengendapkan
matriks ekstra seluler. Pada tahap ini, sel radang akut serta neutrofil akan menginvasi daerah radang
dan menghancurkan semua debris dan bakteri. Dengan adanya neutrofil maka dimulailah respon
keradangan yang ditandai dengan cardinal symptoms, yaitu tumor, kalor, rubor, dolor dan functio
laesa. Pada ulkus traumatikus, tahap inflamasi ini berlangsung pada hari pertama sampai hari ke-3
(Gottrup dkk., 2007).
Fase inflamasi terjadi setelah vasokonstriksi dan vasodilatasi pada daerah luka. Proses ini
membantu migrasi sel inflamasi menuju ke daerah luka. Pada fase ini, terjadi koagulasi sel darah di
mana prothrombin berubah menjadi thrombin, fibrinogen menjadi fibrin, dan clot menjadi fibrin
clot. Aktivitas fibrinolotik terjadi pada fase awal penyembuhan luka. Fibrin memiliki peran utama
dalam dalam mengawali angiogenesis dan mengembalikan struktur vaskuler. Netrofil, limfosit dan
makrofag adalah sel yang pertama kali mencapai daerah luka. Fungsi utamanya adalah melawan
infeksi dan membersihkan debris matriks seluler dan benda-benda asing (Gottrup dkk., 2007). Fase
inflamasi ditandai dengan terjadinya pembekuan darah (clotting) untuk mempertahankan
hemostasis, pelepasan bermacam-macam faktor untuk menarik sel-sel yang akan memfagosit
debris, bakteri, dan jaringan yang rusak, serta pelepasan faktor yang akan memulai proliferasi
jaringan (Grab dan Smith 2006).
Agen kemotaktik seperti produk bakteri, complement factor, histamin, prostaglandin,
leukotriene dan platelet derived growth factor (PDGF) menstimulasi leukosit untuk berpindah dari
sel endotel. Leukosit yang terdapat pada luka di dua hari pertama adalah neutrofil. Sel ini
membuang jaringan mati dan bakteri dengan fagositosis. Netrofil juga mengeluarkan protease untuk
mendegradasi matriks ekstraseluler yang tersisa. Setelah melaksanakan fungsi fagositosis, neutrofil
akan difagositosis oleh makrofag atau mati. Meskipun neutrofil memiliki peran dalam mencegah
infeksi, keberadaan neutrofil yang persisten pada luka dapat menyebabkan luka sulit untuk
mengalami proses penyembuhan. Hal ini bisa menyebabkan luka akut berprogresi menjadi luka
kronis (Pusponegoro, 2005; Webster dkk., 2012).

Pada saat jaringan terluka, maka darah akan kontak dengan kolagen. Hal ini memacu
platelet untuk mensekresi faktor-faktor inflamasi. Platelet atau dikenal juga dengan trombosit, juga
mengekspresi glikoprotein pada membran sel sehingga platelet tersebut dapat menempel satu sama
lain , beragregasi, dan membentuk massa (Grab dan Smith 2006). Platelet akan melepaskan
berbagai faktor pertumbuhan yang potensial (Transforming Growth Factor-, Platelet Derived
Growth Factor, Interleukin-1), sitokin dan kemokin. Mediator ini sangat dibutuhkan pada
penyembuhan luka untuk memicu penyembuhan sel, diferensiasi dan mengawali pemulihan
jaringan yang rusak (Nanci, 2008).
Pada hari ke dua ke tiga luka, monosit / makrofag masuk ke dalam luka melalui mediasi
monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1). Makrofag sebagai sel yang sangat penting dalam
penyembuhan luka memiliki fungsi fagositosis bakteri dan jaringan mati. Makrofag mensekresi
proteinase untuk mendegradasi matriks ekstraseluler (ECM) dan penting untuk membuang material
asing, merangsang pergerakan sel, dan mengatur pergantian ECM. Makrofag merupakan penghasil
sitokin dan growth factor yang menstimulasi proliferasi fibroblast, produksi kolagen, pembentukan
pembuluh darah baru, dan proses penyembuhan lainnya (Gurtner, 2007).
Makrofag akan menggantikan peran polimorfonuklear sebagai sel predominan. Platelet dan
faktor-faktor lainnya menarik monosit dari pembuluh darah. Ketika monosit mencapai lokasi luka,
maka ia akan dimatangkan menjadi makrofag. Peran makrofag adalah (Grab dan Smith 2006):
a. Memfagositosis bakteri dan jaringan yang rusak dengan melepaskan protease.
b. Melepaskan growth factors dan sitokin yang kemudian menarik sel-sel yang berperan dalam
fase proliferasi ke lokasi luka.
c. Memproduksi faktor yang menginduksi dan mempercepat angiogenesis
d. Memstimulasi sel-sel yang berperan dalam proses reepitelisasi luka, membuat jaringan
granulasi, dan menyusun matriks ekstraseluler.
e. Fase inflamasi sangat penting dalam proses penyembuhan luka karena berperan melawan
infeksi pada awal terjadinya luka serta memulai fase proliferasi. Walaupun begitu, inflamasi
dapat terus berlangsung hingga terjadi kerusakan jaringan yang kronis.
C. Fase Proliferasi
Fase ini dimulai hari ke dua setelah trauma jaringan dan berlanjut dua sampai tiga minggu
setelah trauma (Gottrup dkk., 2007). Fase proliferasi ditandai dengan terbentuknya jaringan
granulasi yang disertai kekayaan jaringan pembuluh darah baru, fibroblas, dan makrofag dalam
jaringan penyangga yang longgar (Prasetyono, 2009).

Fase ini disebut fase fibroplasia atau fase regenerasi, merupakan kelanjutan dari fase
inflamasi ditandai dengan proliferasi dan migrasi fibroblas, serta produksi jaringan ikat. Terdapat
tiga proses utama dalam fase proliferasi, antara lain:
a. Neoangiogenesis
Angiogenesis merupakan pertumbuhan pembuluh darah baru yang terjadi secara alami di
dalam tubuh, baik dalam kondisi sehat maupun patologi (sakit). Kata angiogenesis sendiri berasal
dari kata angio yang berarti pembuluh darah dan genesis yang berarti pembentukan. Pada keadaan
terjadi kerusakan jaringan, proses angiogenesis berperan dalam mempertahankan kelangsungan
fungsi berbagai jaringan dan organ yang terkena. Terjadinya hal ini melalui terbentuknya pembuluh
darah baru yang menggantikan pembuluh darah yang rusak (Frisca dkk., 2009).
Pada angiogenesis pembentukan pembuluh darah baru berasal dari kapiler-kapiler yang
muncul dari pembuluh darah kecil di sekitarnya (Kalangi, 2011). Pembuluh darah kapiler terdiri
atas sel-sel endotel dan perisit. Ke dua jenis sel ini memuat seluruh informasi genetik untuk
membentuk pembuluh darah dan cabang-cabangnya serta seluruh jaring-jaring kapiler. Molekulmolekul angiogenik khas akan mendorong terjadinya proses ini, tetapi ada pula molekul-molekul
penghambat bersifat khusus untuk menghentikan proses angiogenesis. Molekul-molekul dengan
fungsi yang berlawanan tersebut nampaknya seimbang dan serasi dalam bekerja terus menerus
mempertahankan suatu sistem pembuluh darah kecil yang konstan (Kalangi, 2011).
Pada proliferasi terjadi angiogenesis disebut juga sebagai neovaskularisasi, yaitu proses
pembentukan pembuluh darah baru, merupakan hal yang penting sekali dalam langkah-langkah
penyembuhan luka. Jaringan di mana pembentukan pembuluh darah baru terjadi, biasanya terlihat
berwarna merah (eritem) karena terbentuknya kapiler-kapiler di daerah itu (Grab dan Smith 2006).
Selama angiogenesis, sel endotel memproduksi dan mengeluarkan sitokin. Beberapa faktor
pertumbuhan terlibat dalam angiogenesis antara lain Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),
angiopoetin, Fibroblast Growth Factor (FGF) dan TGF-. Setelah pembentukan jaringan cukup
adekuat, migrasi dan proliferasi sel-sel endotelial menurun, dan sel yang berlebih akan mati dalam
dengan proses apoptosis (Gurtner, 2007).
Pembuluh darah kapiler dibentuk dari penonjolan pembuluh darah yang ada. Pada awalnya
sel-sel endotel berproliferasi dan bermigrasi membentuk untaian padat sel yang meluas ke lateral
dari pembuluh darah induknya. Penyusunan kembali sel-sel menghasilkan lumen, memungkinkan
sel-sel darah masuk. Arteri dan vena yang kecil dan sedang mula-mula dibentuk sebagai kapiler,
kemudian berkembang melalui proliferasi sel-sel endotel dan dindingnya menebal dengan
menambah sel otos polos dan berbagai unsur ekstrasel (Bloom dan Fawcett, 2002). Angiogenesis
meliputi urutan peristiwa sebagai berikut (Bloom dan Fawcett, 2002):

1. Terdapat degradasi lokal dari lamina basal pada kapiler yang telah ada.
2. Migrasi sel-sel endotel ke tempat pertumbuhan baru.
3. Proliferasi dan diferensiasi untuk membentuk kuncup kapiler.
4. Penyusunan kembali sel-sel endotel untuk membentuk lumen.
5. Anastomosis kuncup-kuncup yang berdekatan untuk membentuk jalinan pembuluh darah.
6. Pengaliran darah melalui pembuluh darah baru.
Proses Angiogenesis.
Proses angiogenesis tersusun dari beberapa tahapan yang dimulai dari proses inisiasi yaitu
dilepaskannya enzim protease dari sel endotel yang teraktivasi, pembentukan pembuluh darah
vaskular, antara lain terjadinya degradasi matriks ekstraseluler (Extra Cellular Matrix/ECM),
migrasi dan proliferasi sel endotel, serta pembuatan ECM baru yang kemudian dilanjutkan dengan
maturasi/ stabilisasi pembuluh darah yang terkontrol dan demodulasi untuk memenuhi kebutuhan
jaringan (Plank dan Sleeman, 2004).
Menurut Frisca dkk. (2009), tahapan-tahapan angiogenesis dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Pelepasan faktor stimulus angiogenik.
Kumpulan sel pada jaringan yang mengalami kerusakan (luka) atau mengalami hipoksia,
akan melepaskan faktor angiogenik (berupa faktor pertumbuhan dan protein rantai pendek lainnya)
yang dapat berdifusi ke sel-sel pada jaringan sekitarnya. Menyusul proses tersebut, terjadi pula
proses inflamasi. Pada proses inflamasi, pembuluh darah kecil yang terdapat secara lokal
memegang peranan penting dalam proses yang terjadi selanjutnya karena pembuluh darah
merupakan suatu jaringan yang dilapisi oleh sel endotel, yang akan berinteraksi dengan faktor
peradangan dan angiogenik. Faktor-faktor angiogenik ini dapat menarik dan mendorong proliferasi
sel endotel dan sel radang. Menjelang proses migrasi, sel-sel radang juga mensekresi molekulmolekul yang juga berperan sebagai stimulus angiogenik.
2. Pelepasan enzim protease dari sel endotel yang teraktivasi.
Faktor angiogenik berupa faktor pertumbuhan kemudian berikatan dengan reseptor yang
spesifik terdapat pada reseptor sel endotel (EC) di sekitar lokasi pembuluh darah lama. Ketika
faktor angiogenik berikatan dengan reseptornya, sel endotel akan teraktivasi dan menghasilkan
signal yang kemudian dikirim dari permukaan sel ke nukleus. Organel-organel sel endotel kemudian
mulai memproduksi molekul baru antara lain adalah enzim protease yang berperan penting dalam
degradasi matriks ekstraseluler untuk mengakomodasi percabangan pembuluh darah.
3. Disosiasi sel endotel dan degradasi ECM yang melapisi pembuluh darah lama
Disosiasi sel endotel dari sel-sel di sekitarnya, yang distimulasi oleh faktor pertumbuhan
angiopoetin, serta aktivitas enzim-enzim yang dihasilkan oleh sel endotel yang teraktivasi, seperti

urokinase-plasminogen activator (uPA) dan matrix metalloproteinase (MMPs), dibutuhkan untuk


menginisasi terbentuknya pembuluh darah baru. Melalui sistem enzimatik tersebut, sel endotel dari
pembuluh darah lama akan mendegradasi ECM dan menginvasi stroma dari jaringan-jaringan di
sekitarnya sehingga sel-sel endotel yang terlepas dari ECM ini akan sangat responsif terhadap
signal angiogenik.
4. Migrasi dan proliferasi sel endotel
Degradasi proteolitik dari ECM segera diikuti dengan migrasinya sel endotel ke matriks
yang terdegradasi. Proses tersebut kemudian diikuti dengan proliferasi sel endotel yang distimuli
oleh faktor angiogenik, yang beberapa di antaranya dilepaskan dari hasil degradasi ECM, seperti
fragmen peptida, fibrin atau asam hialuronik.
5. Pembentukan lumen dan pembuatan ECM baru.
Sel endotel yang bermigrasi tersebut kemudian mengalami elongasi dan saling
menyejajarkan diri dengan sel endotel lain untuk membuat struktur percabangan pembuluh darah
yang kuat. Proliferasi sel endotel meningkat sepanjang percabangan vaskular. Lumen kemudian
terbentuk dengan pembengkokan (pelengkungan) dari sel-sel endotel. Pada tahap ini kontak antar
sel endotel mutlak dibutuhkan.
6. Fusi pembuluh darah baru dan inisiasi aliran darah.
Struktur pembuluh darah yang terhubung satu sama lain akan membentuk rangkaian atau
jalinan pembuluh darah untuk memediasi terjadinya sirkulasi darah. Pada tahap akhir, pembentukan
struktur pembuluh darah baru akan distabilkan oleh sel mural (sel otot polos dan pericytes) sebagai
jaringan penyangga dari pembuluh darah yang baru terbentuk. Tanpa adanya sel mural, struktur dan
jaringan antar pembuluh darah sangat rentan dan mudah rusak.
Faktor-faktor Angiogenesis
Availibilitas sel endotel aktif (hasil degradasi ECM pada pembuluh darah lama), migrasi dan
proliferasi sel endotel merupakan komponen utama angiogenesis. Interaksi yang terjadi antara
faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya angiogenesis sangat kompleks dan hal ini mendorong
para peneliti untuk melakukan pengisolasian dan purifikasi hormon pertumbuhan sel endotel.
Faktor-faktor angiogenik ini memiliki dampak berbeda-beda pada pergerakan dan proliferasi sel
endotel, yang termasuk tahap penting dalam angiogenesis. Beberapa faktor angiogenik
menstimulasi pergerakan atau proliferasi sel endotel atau ke dua-duanya, bahkan terdapat pula
faktor angiogenik yang tidak memiliki efek atau menghambat proliferasi sel endotel. Selain
memiliki aksi yang berbeda, masing-masing faktor juga memiliki target sel yang berbeda (Frisca
dkk, 2009).

Menurut Frisca dkk (2009), faktor-faktor angiogenik dapat dikategorikan menjadi 3


kelompok yaitu :
1. Kelompok faktor angiogenik yang memiliki target sel endotel, untuk menstimulasi proses
mitosis. Contohnya faktor angiogenik vaskular endothelial growth factor (VEGF) dan
angiogenin yang dapat menginduksi pembelahan pada kultur sel endotel.
2. Kelompok ke dua merupakan molekul yang mengaktivasi sel target secara luas selain sel
endotel. Beberapa sitokin, kemokin dan enzim angiogenik termasuk dalam kelompok ini.
Fibroblast growth factor (FGF)-2 merupakan sitokin kelompok ini yang pertama kali
dikarakterisasi.
3. Kelompok ke tiga merupakan faktor yang bekerja tidak langsung. Faktor-faktor angiogenik
pada kelompok ini dihasilkan dari makrofag, sel endotel atau sel tumor. Kelompok faktor
yang paling banyak dipelajari adalah tumor necrosis factor alfa (TNF-) dan transforming
growth factor beta (TGF-) yang menghambat proliferasi sel endotel in vitro. Secara in
vivo, TGF- menginduksi angiogenesis dan menstimuli ekspresi TNF-, FGF-2, Platelet
Derived Growth Factor (PDGF), dan VEGF dengan menarik sel-sel inflamatori. TNF-
diketahui meningkatkan ekspresi VEGF dan reseptornya, interleukin-8 dan FGF-2 pada sel
endotel. Aktivitas TNF- ini menjelaskan peranannya dalam angiogenesis secara in vivo.
Beberapa kemungkinan mekanisme stimulasi angiogenesis oleh faktor angiogenik tipe ini antara
lain :
a. Mobilisasi makrofag dan mengaktivasi sel tersebut untuk mensekresi hormon pertumbuhan
atau faktor kemotaktik sel endotel pembuluh darah, atau bahkan mensekresi keduanya.
b. Menyebabkan terjadinya pelepasan nitrogen sel endotel (contohnya b-FGF) yang dapat
disimpan di ECM.
c. Menstimulasi pelepasan penyimpanan intraseluler faktor pertumbuhan sel endotel.
b. Reepitelialisasi
Secara simultan, sel-sel basal pada epitelium bergerak menuju daerah luka dan menutupi
daerah luka (Gottrup dkk., 2007). Pada tepi luka, keratinosit akan berproliferasi setelah kontak
dengan ECM dan kemudian bermigrasi dari membran basal ke permukaan yang baru terbentuk.
Ketika bermigrasi, keratinosit akan menjadi pipih dan panjang dan juga membentuk tonjolan
sitoplasma yang panjang. Pada ECM, mereka akan berikatan dengan kolagen tipe I dan bermigrasi
menggunakan reseptor spesifik integrin. Kolagenase yang dikeluarkan keratinosit akan
mendisosiasi sel dari matriks dermis dan membantu pergerakan dari matriks awal. Keratinosit juga
mensintesis dan mensekresi Matrixmetalloproteinase lainnya ketika bermigrasi (Schultz, 2007).

c. Fibroplasia
Fibroblas mulai memasuki daerah luka 2 - 5 hari setelah fase inflamasi luka berakhir, dan
jumlahnya mencapai puncak pada 1 - 2 minggu setelah terjadinya luka. Pada akhir minggu pertama,
fibroblas adalah sel utama dalam luka. Fibroplasia berakhir 2 sampai 4 minggu setelah luka terjadi
(Gurtner, 2007). Fibroblas berproliferasi dan bermigrasi, sehingga nantinya menjadi sel utama yang
menjadi matrix kolagen di dalam area luka. Fibroblas dari jaringan normal bermigrasi ke dalam area
luka. Awalnya fibroblas menggunakan benang fibrin pada fase inflamasi untuk bermigrasi, melekat
ke fibronektin. Lalu fibroblas mengendapkan substansi dasar ke dalam area luka yang selanjutnya
akan ditempati oleh kolagen (Grab dan Smith 2006).
D. Fase Maturasi dan Remodeling
Sekitar 1 minggu setelah terjadinya penyembuhan luka, fibroblas berdiferensiasi menjadi
miofibroblas dan luka mulai menyusut. Pada luka yang dalam puncak penyusutan terjadi dalam 5 15 hari setelah terjadinya luka. penyusutan dapat berakhir dalam beberapa minggu, dan berlanjut
bahkan setelah luka mengalami reepitelisasi. Jika pengerutan berlanjut terlalu lama, hal ini akan
menuju pada kerusakan dan malfungsi. Pengerutan terjadi untuk mengurangi bentuk yang
berlebihan dari penyembuhan luka. Luka yang besar akan menjadi 40 - 80 % lebih kecil setelah
terjadinya pengerutan. Pada awalnya, pengerutan terjadi tanpa keterlibatan miofibroblas.
Miofibroblas yang mirip sel otot polos bertanggung jawab pada kontraksi. Miofibroblas
mengandung aktin yang serupa ditemukan di dalam sel otot polos (Grab dan Smith 2006).
Fase ini dimulai 2-3 minggu setelah penutupan luka. Selama fase ini, jaringan granulasi
mengalami remodeling dan maturasi untuk membentuk jaringan scar, ketika jaringan granulasi telah
ditutupi epitelium. Fase ini ditandai dengan penurunan densitas sel, jumlah kapiler dan aktivitas
metabolik. Fibril kolagen membentuk serabut kolagen yang tebal (Gottrup dkk., 2007).
Fase terakhir dalam penyembuhan luka merupakan fase maturasi yang ditandai
keseimbangan antara proses pembentukan dan degradasi kolagen. Setidaknya terdapat tiga prasyarat
kondisi lokal agar proses penyembuhan luka dapat berlangsung dengan normal, yaitu: 1) semua
jaringan di area luka dan sekitarnya harus vital, 2) tidak terdapat benda asing, 3) tidak disertai
kontaminasi eksesif atau infeksi (Prasetyono, 2009). Saat kadar produksi dan degradasi kolagen
mencapai keseimbangan, maka mulailah fase maturasi dari penyembuhan jaringan luka. Fase ini
dapat berlangsung hingga 1 tahun lamanya atau lebih, tergantung dari ukuran luka dan metode
penutupan luka yang dipakai. Selama proses maturasi, kolagen tipe III yang banyak berperan saat
fase proliferasi akan menurun kadarnya secara bertahap, digantikan dengan kolagen tipe I yang
lebih kuat. Serabut-serabut kolagen ini akan disusun, dirangkai, dan dirapikan sepanjang garis luka
(Grab dan Smith 2006).

Fase remodelling jaringan parut adalah fase terlama dari proses penyembuhan. Pembentukan
kolagen akan mulai menurun dan stabil. Meskipun jumlah kolagen sudah maksimal, kekuatan
tahanan luka hanya 15 % dari kulit normal. Proses remodelling akan meningkatkan kekuatan
tahanan luka secara drastis. Proses ini didasari pergantian dari kolagen tipe III menjadi kolagen tipe
I. Peningkatan kekuatan terjadi secara signifikan pada minggu ke tiga hingga minggu ke enam
setelah luka. Kekuatan tahanan luka maksimal akan mencapai 90% dari kekuatan kulit normal
(Webster dkk., 2012).
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap penyembuhan luka
Faktor-faktor ini secara garis besar dibagi menjadi 2 kelompok yaitu faktor lokal dan faktor
sistemik. Faktor lokal meliputi besarnya luka, jenis jaringan yang mengalami luka, lokasi, bersih
dan kotornya luka (kontaminasi) serta kecepatan penatalaksanaannya. Faktor sistemik meliputi
keadaan umum penderita beserta kelainan kronik sebelumya yang telah diderita, keadaan gizi,
penyakit sistem imun dan lain-lain (Cotran dkk., 1999; Grab dan Smith 2006).
Faktor sistemik:
1. Nutrisi, merupakan pengaruh yang cukup menonjol. Kekurangan vitamin C dan protein akan
mempengaruhi sintesis kolagen serta memperpanjang waktu penyembuhan.
2. Status metabolik, misalnya penyakit diabetes melitus di mana pada penyakit ini penderita
mengalami gangguan metabolik.
3. Status sirkulasi darah.
4. Status imunitas, gangguan dan defisiensi sistem imun menyebabkan luka mudah terinfeksi
dan mengganggu penyembuhan luka.
5. Hormonal, hormon glukokortikoid mempunyai pengaruh sebagai antiinflamasi, dapat
mempengaruhi proses inflamasi dan proliferasi, sehingga dapat mempengaruhi sintesis
kolagen.
Faktor-faktor lokal;
1. Infeksi luka
2. Faktor mekanik, misalnya mobilisasi awal, pergerakan di atas luka akan proses
penyembuhan luka.
3. Benda asing, misalnya benang jahit yang tidak terabsorbsi dan kotoran.
4. Macam, ukuran, dan lokasi luka.
5. Oksigenasi, merupakan faktor terpenting yang berpengaruh pada kecepatan penyembuhan
luka.

Peranan Angiogenesis pada Penyembuhan Luka


Jaringan pada penyembuhan luka memerlukan suplai oksigen dan nutrisi supaya dapat
berproliferasi dengan baik, oleh karena itu diperlukan suatu proses yang dapat memfasilitasi hal
tersebut yaitu angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru). Angiogenesis merupakan salah
satu proses yang terjadi dalam penyembuhan luka pada fase proliferasi yaitu antara 2 hari sampai 3
minggu setelah injuri. Proses ini merupakan proses alami yang penting dan diperlukan pada
penyembuhan luka untuk mengembalikan aliran darah pada jaringan setelah terjadi injuri, sehingga
jaringan-jaringan yang baru mendapatkan suplai nutrisi yang cukup untuk berproliferasi
(Permatasari dkk., 2013).
Proses pada penyembuhan luka, kapiler-kapiler baru membawa metabolit-metabolit vital
seperti asam amino dan oksigen menuju sel-sel luka yang terlibat dalam suatu rangkaian kompleks
dari proses perbaikan luka tersebut. Unsur pokok sel yang penting dari kapiler-kapiler baru ini
adalah sel endotel. Sel endotel ini berinteraksi dengan zat biokimia cair dan protein matriks
ekstrasel. Pada orang dewasa normal, dalam keadaan non-patologik sel endotel mengalami
pergantian (turn over) dalam waktu bertahun-tahun, namun sel-sel endotel tersebut berproliferasi
dengan cepat (5 hari) pada saat terjadi rangsangan angiogenesis, misalnya selama regenerasi
jaringan pada penyembuhan luka (Kalangi, 2011).
Reepitelialisasi pada Penyembuhan Luka
Proses epitelialisasi terjadi selama fase proliferasi. Lapis sel-sel yang mati karena trauma,
melindungi sel-sel hidup di lapisan yang lebih dalam dari epitel. Lapis-lapis perbaikan luka
terbentuk dengan adanya integrasi antara kolagen yang disintesis oleh fibroblast dengan substansi
dasar. Selama pemulihan luka,sel-sel pada tepian luka menggepang menjadi lembaran tipis yang
menyebar menutupi celah dalam epitel. Sedangkan pada tepi luka, pembelahan sel dimulai agak
belakangan untuk menyediakan sel yang diperlukan untuk pemulihan epitel sampai tebalnya normal
(Martyarini, 2011).
Secara simultan, sel-sel basal pada epitelium bergerak menuju daerah luka dan menutupi
daerah luka (Gottrup dkk., 2007). Pada tepi luka, keratinosit akan berproliferasi setelah kontak
dengan ECM dan kemudian bermigrasi dari membran basal ke permukaan yang baru terbentuk.
Ketika bermigrasi, keratinosit akan menjadi pipih dan panjang dan juga membentuk tonjolan
sitoplasma yang panjang. Pada ECM, mereka akan berikatan dengan kolagen tipe I dan bermigrasi
menggunakan reseptor spesifik integrin. Kolagenase yang dikeluarkan keratinosit akan
mendisosiasi sel dari matriks dermis dan membantu pergerakan dari matriks awal. Keratinosit juga
mensintesis dan mensekresi Matrixmetalloproteinase lainnya ketika bermigrasi (Schultz, 2007).