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Dossier thmatique
La chirurgie bariatriqueen 2015

Alternatives la chirurgie bariatrique:

quelles mthodes en 2015?
Alternatives to bariatric surgery: Which methods in 2015?

H.Mosbah, F.Andreelli

Rsum

Hpitaux universitaires
Piti-Salptrire-Charles Foix,
Service de diabtologie-mtabolismes,
AP-HP; Institut cardiomtabolisme et nutrition
(IHU ICAN); Universit Pierre-et-Marie-Curie,
Paris 6.

La chirurgie bariatrique permet dobtenir une perte de poids importante et durable,

ce qui permet damliorer la qualit de vie et de rduire les comorbidits associes.
Nanmoins, tous les patients ligibles ne peuvent tre oprs, en particulier lorsquil
existe des comorbidits graves. Ceci a conduit au dveloppement de mthodes non
invasives qui peuvent tre utilises, soit indpendamment de la chirurgie bariatrique,
soit lors de la reprise de poids aprs chirurgie. Ces mthodes endoscopiques ont moins
de complications que la chirurgie et sont, le plus souvent, utilises en ambulatoire.

Mots-cls: Chirurgie bariatrique procdures endoscopiques obsit ballon

intra-gastrique prothse duodnale StomaphyX.

Summary
Bariatric surgery is known to be the most effective and long-lasting treatment for
morbid obesity and many related clinical conditions. Nevertheless, it is not possible to
operate all eligible patients for safety reasons, especially when serious comorbidities
are present. For these patients, noninvasive bariatric procedures can be proposed.
These procedures can be used independently of bariatric surgeries to obtain body
weight loss. For patients who regain significant weight after weight loss surgery it is
also possible to use noninvasive procedures to make a revision of the gastric pouch.
These endoscopic procedures decrease the patients risks of surgical complications.
In comparison of bariatric surgeries, patients experience less pain with endoscopic
procedures and recover faster.

Key-words: Bariatric surgery endoscopic procedures obesity intragastric

balloon EndoBarrier StomaphyX.

Introduction
Correspondance
Fabrizio Andreelli
Service de diabtologie-mtabolismes
CHU Piti-Salptrire
Btiment E3M
47-83, bd de lHpital
75651 Paris cedex 13
fabrizio.andreelli@psl.aphp.fr
2015 - Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs.

Si les diverses techniques de chirurgie bariatrique ont fait preuve de leur

efficacit sur lexcs de poids et les
comorbidits associes, il est trs vite
apparu que de nombreux patients ligibles ne sont pas oprs malgr leur
surpoids. Cela peut sexpliquer par diffrentes raisons, comme la prsence

dune contre-indication la chirurgie,

le refus du patient, lvaluation dfavorable de la balance bnfices/risques,
en particulier sur le plan de lanesthsie. Comment alors aider le patient en
difficult? Obtenir les bnfices de la
chirurgie bariatrique sans oprer est
devenu progressivement un nouvea u
champ de recherche extrmement fructueux. Cet objectif devrait tre la suite

Mdecine des maladies Mtaboliques - Juillet 2015 - Vol. 9 - N5

Alternatives la chirurgie bariatrique: quelles mthodes en 2015?

logique des recherches menes pour

comprendre les effets mtaboliques de
la chirurgie: une fois ces mcanismes
compris, lespoir est de les reproduire
sans technique invasive. En attendant
que cette stratgie se concrtise, des
mthodes moins invasives que la chirurgie se sont dveloppes, dans le but de
promouvoir des stratgies innovantes de
perte de poids et de contrle des comorbidits chez des patients ne pouvant - ou
ne voulant pas - bnficier de la chirurgie bariatrique. Comme nous allons le
voir, certaines stratgies ont franchi les
tapes jusqu leur homologation europenne (marquage CE). Dautres, ont
vu leur dveloppement sarrter. Mais
ce foisonnement dides prouve quil
est encore possible dinnover dans un
domaine difficile qui est celui de la prise
en charge de lobsit.

La prothse duodnale
La prothse duodnale: espoirs
et dboires dune belle promesse
Les effets spectaculaires du bypass
gastrique sur le diabte, voire sa
rmission dans les jours qui suivent
lacte opratoire, ont fait postuler que
les changements anatomiques induits
par la chirurgie taient probablement
lorigine de cet effet spectaculaire,
indpendamment de toute modification pondrale majeure [1]. Parmi les
hypothses qui ont t avances, et
qui sont bases sur la procdure du
Roux-en-Y, lexclusion du duodnum du
circuit alimentaire comme facteur cl de
lamlioration du diabte semblait tre
trs pertinente. Rubino et al. ont mme
postul que le duodnum comportait - ou scrtait - un ou des facteurs
pro-diabtognes qui taient, du coup,
rduits aprs lexclusion chirurgicale
du duodnum, ce qui permettait dexpliquer leffet rapide de la chirurgie sur
le diabte [2]. Parmi ces facteurs, les
auteurs avaient postul lexistence
de facteurs anti-incrtines qui - jusqu
ce jour - nont jamais t dcouverts
et isols. Lengouement trs important
pour lhypothse de lexclusion duodnale a conduit non seulement de
nombreuses recherches, mais a conduit

galement promouvoir lemploi assez

systmatique du Roux-en-Y chez le
patient diabtique de type 2 (DT2).
Depuis cette poque, il a t prouv que
la sleeve gastrectomie (qui nexclue ni
lestomac, ni le duodnum) provoque
court terme (dans lanne qui suit la
chirurgie) les mmes effets favorables
hormonaux que le Roux-en-Y (augmentation de la scrtion post-prandiale
du glucagon-like peptide-1 [GLP-1]
et du polypeptide pancratique PYY,
rduction de linsulinoscrtion chez le
patient insulinorsistant, rduction de la
production hpatique de glucose), alors
que les effets long terme sestompent
plus rapidement quavec le bypass gastrique [3]. Le simple fait que ces effets
hormonaux favorables soient observs
mme en labsence dexclusion de lestomac et du duodnum, montre que
les mcanismes en jeu sont plus complexes que prvus, et que lhypothse
dexclusion duodnale nest pas si sre.
Dautres arguments viennent confirmer
ces doutes, comme la technique de
linterposition ilale (qui consiste interposer un segment dilon entre milieu et
fin du jjunum, sans exclusion digestive
ou de lestomac) et qui, chez lhomme, a
permis dobtenir la rmission du DT2 [4].
Malgr ces doutes, lhypothse de
lexclusion duodnale a conduit
proposer dexclure le duodnum du
circuit alimentaire par dautres moyens
que chirurgicaux. Ainsi est ne lide
quempcher le contact des aliments
solides ou liquides sur la paroi duodnale pouvait rcapituler tout ou partie
des effets de la chirurgie du Roux-en-Y
sur le diabte. La firme GI Dynamics
(Lexington, MA, USA) a mis au point une
prothse capable de tapisser la paroi
duodnale, mise en place au moyen
dune fibroscopie digestive [www.gidynamics.com/endobarrier-overview.php].
Le systme est rversible. Aprs avoir
obtenu une homologation europenne
(CE), ce systme est commercialis en
Europe. Hors Europe, le systme est
commercialis au Chili, et une tude
pilote a t dbute aux tats-Unis.

Lendoprothse duodnale,
en pratique
Le modle dvelopp par GI Dynamics
est un tube souple impermable

Mdecine des maladies Mtaboliques - Juillet 2015 - Vol. 9 - N5

de fluoropolymre (EndoBarier
Gastrointestinal Liner System), long
de 60 cm, dont lextrmit proximale
comporte un systme dattache, un
quivalent dancre circulaire qui va fixer
la prothse au dbut du duodnum et
empcher sa migration en aval [5]. Le
bol alimentaire va ainsi glisser le long
de la prothse, sans entrer en contact
avec toute la paroi duodnale et la partie initiale du jjunum. Les scrtions
pancratiques exocrines ne seront en
contact avec le bol alimentaire que dans
le jjunum, entranant ainsi une malabsorption relative des calories ingres.
La pose de lendoprothse ncessite
une fibroscopie gastrique sous anesthsie, et la fixation de lextrmit proximale
a lieu 0,5cm aprs le pylore. Daprs la
publication princeps, le temps de pose
est denviron 35 minutes, et le temps
ncessaire au retrait est, en moyenne,
de 17 minutes; mais il existe de grandes
variations individuelles, en particulier
le retrait peut savrer trs difficile sil
existe une raction inflammatoire autour
de larceau dancrage, avec un risque
lev de blessure du pylore [5].

Quelle efficacit?
Ltude de rfrence est ltude randomise multicentrique de Schouten et
al., conduite aux Pays-Bas [5], ayant
inclus 41 patients obses morbides randomiss pour un groupe endoprothse
(n = 30) et un groupe contrle sous
rgime hypocalorique (n =11). Dans le
groupe endoprothse, le matriel a pu
tre pos avec succs chez 26 patients.
Chez quatre patients, la prothse na
pu tre pose pour des raisons anatomiques. Il ny a eu aucune complication
immdiate lie la pose de la prothse.
Sur les 26 patients ayant eu la prothse, quatre ont t explants dans les
semaines qui ont suivi pour une migration de la prothse, une obstruction de
celle-ci, ou des douleurs pigastriques
non rsolutives. Au cours du suivi, les
deux groupes taient astreints aux
mmes prescriptions dittiques, soit
1200 kcal/j pour les femmes, et 1500
kcal/j pour les hommes. Les principaux
effets secondaires observs dans le
groupe endoprothse (essentiellement
prsents la premire semaine aprs
la pose) taient des nauses et des

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Dossier thmatique
La chirurgie bariatriqueen 2015
douleurs abdominales. Lindice de
masse corporelle (IMC) initial des deux
groupes de patients tait similaire, en
moyenne de 48kg/m2, et le suivi a montr une rduction de lIMC de 5,5kg/m2
pour le groupe prothse, et de 1,9kg/
m2 pour le groupe contrle.
Un faible nombre de patients diabtiques
(n =10) tait galement rparti entre les
deux groupes. Les patients DT2 avaient
une dure connue de diabte allant
de 1 10ans. Quatre patients taient
traits par insuline et antidiabtiques
oraux (ADO), quatre patients par ADO
seuls, et deux patients par rgime seul.
Les patients DT2 taient rpartis dans
les deux groupes, mais qui diffraient
nanmoins linclusion pour le niveau
dHbA1c (8,8 1,7% pour le groupe prothse versus 7,3 0,1% pour le groupe
contrle; p =0,04). Aprs 12 semaines,
lHbA1c avait diminu, en moyenne, de
-1,1% dans le groupe prothse, et de
-0,4% dans le groupe contrle. Ceci
a permis la majorit des patients du
groupe prothse de rduire leur dose
journalire dinsuline et leur traitement
antidiabtique oral, ds la premire
semaine aprs la pose et tout au long
du suivi.
Les effets favorables de lendoprothse ont t confirms dans une
autre tude ddie spcifiquement
aux patients DT2 dont lIMC linclusion tait compris entre 30 et 50kg/m2.
Aprs une perte de poids moyenne de
12,75 1,3kg (p < 0,01), lHbA1c diminuait de 8,45 0,2 % 7,05 0,2%
(p < 0,01) aprs 24 semaines de suivi
[6]. Les auteurs ont montr que,
comme observ avec la technique du
bypass gastrique, lamlioration du
diabte a dbut rapidement, ds la
premire semaine aprs la pose, avec
une amplification des effets mtaboliques bnfiques au cours du suivi.
Il a t, en effet, observ une hausse
des concentrations circulantes de
GLP-1 et de PYY, une amlioration de
la sensibilit linsuline, une rduction
de lhyperglucagonmie relative des
patients, une rduction de lexcursion
glycmique lors de lhyperglycmie
provoque par voie orale, et une
rduction (ou un arrt) des traitements hypoglycmiants chez 16 des
17 patients inclus.

Les problmes
Plusieurs problmes sont venus compliquer le dveloppement clinique de
lendoprothse.
Tout dabord, il existe indiscutablement une raction inflammatoire
importante sur le site dancrage, qui
peut vraiment compliquer le retrait et
provoquer une perforation duodnale
si lon force le retrait. La raction provoque une multiplication cellulaire locale
du tissu digestif qui va plus ou moins
recouvrir lancrage, rendant difficile son
retrait. Cette raction inflammatoire
locale, probablement suite la prsence
de cet arceau, explique vraisemblablement un inconfort digestif, parfois
important et permanent, pouvant participer la perte de poids par rduction
de la prise alimentaire.
Enfin, dans lessai qui a dbut aux
tats-Unis, qui est en cours de recrutement, ont t constats quatre abcs
hpatiques conscutifs, pouvant tre la
consquence dune blessure de la paroi
digestive lors de la pose de lendoprothse, ce qui a conduit la Food and drug
administration (FDA) demander une
enqute approfondie, et un arrt - au
moins temporaire - de toute nouvelle
inclusion dans lessai.
Sur le site ClinicalTrials. gov, 19 essais
cliniques (dont sept ont complt les
inclusions; certains recrutent actuellement, et dautres nont pas encore
dbut) concernent les effets de ce dispositif dans plusieurs indications comme
le DT2, le syndrome mtabolique, le
syndrome des ovaires polykystiques,
lobsit de ladolescent, ainsi quune
tude de comparaison endoprothse
versus ballon intra-gastrique. Il y a fort
parier que la survenue des quatre cas
de complications hpatiques retarde les
inclusions des essais cliniques qui nont
pas encore dbut.

[7] (figure1). Cette stratgie avait dj

t employe dans les annes 1980,
mais avec peu de succs, car la texture
de la paroi du ballon ntait pas optimale,
exposant aprs la pose des ennuis
mcaniques et une perte defficacit.
Depuis, plusieurs nouveaux modles ont
t mis au point, permettant, pendant
ces dernires annes, de cumuler un
certain nombre de donnes cliniques
sur la pertinence de cette stratgie.

Le ballon intra-gastrique,
en pratique
Tous les ballons actuels ncessitent
une fibroscopie gastrique pour en assurer la pose, sauf un (Obalon, Obalon
Therapeutics, San Diego, CA, USA), qui
singre par voie orale ; tous doivent
tre retirs par fibroscopie sous anesthsie gnrale en hospitalisation [7].
Il faut donc prendre en compte, dans
le cot total du dispositif, les cots lis
aux hospitalisations et aux anesthsies
(pose et retrait), en sachant que ce type
de dispositif nest gnralement laiss
en place que 6 12 mois maximum. Le
ballon est pos vide, puis est gonfl avec
de lair ou du chlorure de sodium grce
une tubulure.

Les rsultats
Les essais montrent que les ballons
intra-gastriques assurent, en moyenne,
une perte de -5 kg/m 2 6 mois, ce
qui nest pas ngligeable, mais nest
pas non plus la panace en cas de
grand surpoids [8-10]. Lencadrement
systmatique par des modifications
hygino-dittiques est fortement

Le ballon intra-gastrique
Le principe
Le principe du ballon intra-gastrique
est de remplir en partie le volume de
lestomac par ce dispositif, afin de promouvoir la satit et de perdre du poids

Figure1. Ballon intra-gastrique

[http://www.prweb.com].

Mdecine des maladies Mtaboliques - Juillet 2015 - Vol. 9 - N5

Alternatives la chirurgie bariatrique: quelles mthodes en 2015?

recommand, car ce dispositif est transitoire. son retrait, le risque de rcidive

du surpoids est important en cas de non
compliance la prise en charge nutritionnelle. Leffet pondral sestompe
avec le temps.
Ltude dAngrisani et al. comportait
des patients dont lIMC initial tait de
54,4kg/m2 en moyenne, puis de 48,1kg/
m2 au retrait 6 mois (soit une perte de
6kg/m2), puis est remont 51,7kg/m2,
1an aprs le retrait, tmoignant dune
r-ascension de lIMC distance [11].
De manire contre-intuitive, ce sont les
patients en surpoids modr qui bnficient le plus du dispositif, tant sur le
plan pondral que sur la diminution des
paramtres mtaboliques [7, 8].
Cest ce qui est confirm par la mtaanalyse rcente de Gaur et al., qui
montre que le dispositif induit une perte
de poids de 16 kg 6 mois de suivi,
quel que soit lIMC de dpart qui tait
compris, selon les tudes, entre 36 et
43kg/m2 [12]. En proportion, le bnfice
pondral est ainsi plus important pour
les obsits les moins svres [8]. Dans
cette population, les paramtres du syndrome mtabolique sont mieux contrls
quavec un rgime hypocalorique, tant
sur les donnes anthropomtriques (tour
de taille, masse grasse viscrale) que
sur les paramtres glucido-lipidiques et
la stato-hpatite non-alcoolique (non
alcoholic steatohepatitis, NASH). linverse, chez les patients obses svres,
le ballon intra-gastrique nest pas plus
efficace que les rgles hygino-dittiques, pour un cot plus lev.
Quant lemploi du ballon intra-gastrique en vue dune prparation la
chirurgie bariatrique par le biais dune
perte de poids, il nest pas recommand,
au vu de laugmentation de la morbidit
lie au dispositif. En effet, ltude de
Coffin et al. (tude BIGPOM) a consist
en la randomisation de 60 patients dont
lindication dun bypass gastrique avait
t valide en un programme de perte
de poids pr-opratoire comportant un
groupe rgime, ou un groupe ballon
intra-gastrique [13]. LIMC moyen des
patients linclusion tait de 54kg/m2.
6 mois, le groupe ballon avait perdu
plus de poids que le groupe rgime
(-10,3kg versus -3,0kg, respectivement;
p<0,001). Deux patients ont prsent

des complications lors du retrait du

dispositif 6 mois, et un patient a t
explant chirurgicalement. Malgr le
rsultat pondral favorable, le groupe
ballon intra-gastrique a prsent plus
de complications post-bypass gastrique
(hmorragie digestive, abcs intrapritonal, fistule, pritonite et occlusion)
que le groupe rgime. Ce rsultat est
discordant avec les effets bnfiques
connus de la perte de poids pr-opratoire par rgime hypocalorique chez le
sujet super-obse [14], et suggre un
effet propre du ballon intra-gastrique
dans les complications post-chirurgicales, dont les raisons sont inconnues.

Les complications
Les complications comportent dj
celles potentiellement lies lanesthsie. Comme tout dispositif install dans
la sphre digestive, nauses et vomissements, ainsi quinconfort digestif,
peuvent apparatre au dcours de la
pose [8]. Leur persistance peut conduire
au retrait du dispositif. La complication
majeure et redoute est la migration du
ballon dgonfl, ncessitant son retrait
immdiat (2,5% des cas dans certaines
sries) [15]. La migration vers lintestin
grle peut se compliquer dune ncrose
intestinale [16], ou dune pritonite, suite
une perforation de la paroi intestinale
[17]. Sans migration, le ballon intra-gastrique peut occasionner une perforation
de lestomac [18]. Cette complication
redoutable ne peut pas toujours bnficier dun traitement conservateur de
lestomac, et a occasionn quelques
dcs (jusqu 0,1%), ce qui place le
ballon intra-gastrique parmi les dispositifs rversibles pouvant occasionner des
complications graves [8].

Indications des ballons

intra-gastriques en 2015
Lvaluation ngative de la Haute
Autorit de Sant (HAS), en 2009, na
pas permis une prise en charge des
ballons intra-gastriques par lAssurance maladie, ce qui, bien entendu, en
restreint lemploi. Avec les tudes cliniques disponibles rsumes ci-dessus,
il semble que les patients ligibles pour
lesquels les bnfices attendus soient
les plus importants sont les patients
avec un surpoids non svre (IMC

Mdecine des maladies Mtaboliques - Juillet 2015 - Vol. 9 - N5

<30kg/m2) en chec de prise en charge

nutritionnelle. Dautres populations
cibles ont galement t proposes par
les socits franaises de gastro-entrologie (comme les patients avec IMC
>50kg/m2 avant chirurgie bariatrique,
ou les patients avec IMC >35kg/m2
avec comorbidits et refusant la chirurgie). Mais le cur des rsultats les plus
favorables reste le patient modrment
en surpoids. Le processus dcisionnel
doit tre le mme que pour la chirurgie bariatrique, savoir dans un centre
de rfrence de prise en charge de
lobsit, et lencadrement hygino-dittique doit tre systmatique durant le
suivi. Nanmoins, comme nous lavons
vu, des complications graves ont pu
tre observes durant le suivi, et il est
plus que ncessaire de ne pas considrer le ballon intra-gastrique comme
un dispositif implantable quelconque,
ou comme un substitut de la chirurgie
bariatrique.

Llectrostimulation
de lestomac,
ou pacemaker gastrique
Le principe
Llectrostimulation de lestomac est
base sur le principe quil existe un
vritable pacemaker gastrique qui provoque, intervalles de temps rguliers,
une onde de contraction qui se propage
sur toute la surface de lestomac. Cette
onde lectrique va, comme une vague,
parcourir la surface de lestomac, qui
va alors se contracter. En effet, lactivit
motrice de lestomac consiste en une
contraction pristaltique dtermine par
un anneau de contraction, qui se dplace
plus ou moins vite et plus ou moins loin
le long de la paroi de lestomac. Ces
phnomnes sont dpendants dun
systme nerveux intrinsque (neurones
situs dans la paroi de lestomac) qui
forme des plexus interconnects, dont
les deux plus clbres sont les plexus
dAuerbach et de Meissner. Ces plexus
permettent une contraction coordonne
des diffrentes couches musculaires de
lestomac. La commande lectrique de
lestomac est reprsente par les cellules interstitielles de Cajal, situes la

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492

Dossier thmatique
La chirurgie bariatriqueen 2015
jonction cardia-corps de lestomac, et
qui provoquent une activit lectrique
de base compose donde lente mises
toutes les 3 6 minutes. Cette activit
cyclique est observe jeun. Lors du
repas, cette activit de base est remplace par des contractions gastriques
irrgulires et damplitude leve, qui
dpendent de la distension de la paroi
gastrique, de la scrtion de gastrine, du
systme nerveux intrinsque de lestomac, et dun rflexe vagal. Ce processus
physiologique est important dans les
effets de brassage des aliments, ainsi
que pour vidanger lestomac vers le
pylore et le duodnum [19]. Lorsque la
contraction de la paroi navance plus, il
semble que cela favorise le mlange des
aliments. Lorsque la contraction pristaltique butte contre le pylore ferm, cela
provoque un jet rtrograde du contenu
de lestomac qui permet dmulsifier
ce contenu. On voit donc que lactivit
lectrique de lestomac change lors du
repas, ce qui provoque un changement
des types de contraction musculaire. Ces
changements sont, en grande partie,
dpendants dun rflexe vagal qui modifie lactivit du pacemaker gastrique. En
contrlant lactivit lectrique du nerf
vague, on peut faire croire quun repas
a t ingr, ce qui provoque une satit
plus prcoce.

Les points essentiels

Les mthodes non invasives de gestion du surpoids sont proposes chez les patients
ligibles dune chirurgie bariatrique, mais refusant la chirurgie ou ayant une co-morbidit trs svre augmentant le risque opratoire.
Les mthodes non invasives de gestion du surpoids peuvent galement tre proposes en cas de rcidive du surpoids aprs chirurgie, en particulier aprs un bypass
gastrique.
Ces mthodes sont endoscopiques et ne ncessitent quune courte hospitalisation.
Quatre grandes mthodes existent: la prothse duodnale, le ballon intra-gastrique,
le pacemaker gastrique, et la suture intra-gastrique endoscopique.
Malgr un intrt de ces procdures, leur effet long terme nest pas majeur, ce qui
pose la question de leur place exacte dans la stratgie thrapeutique de lobsit.
Leur cot doit tre pris en considration.

contraction gastrique damplitude suffisante, et donc leffet voulu. Le dispositif

comporte des batteries qui permettent
un fonctionnement de 40 mois, au bout
desquels il faudra remplacer le dispositif.
Leffet sur la satit est modulable, car
les impulsions lectriques administres
peuvent tre personnalises. Le cot du
dispositif seul est denviron 12000 euros,
sans les frais de lhospitalisation et de la
coelioscopie.

Les rsultats
Dans un essai clinique randomis rcent,
dIkramuddin et al. (tude ReCharge),
publi dans le Journal of the American

Medical Association (JAMA), en 2014, le

dispositif de seconde gnration vBloc
(pour vagal block ; EnteroMedics Inc,
St Paul, MN, USA) a inclus 233 patients
avec un IMC > 35 kg/m2 linclusion
[20]. Les patients ont t randomiss
pour un groupe implant actif (n =157) et
un groupe contrle (n =76, implant non
activ). 1an, le groupe implant avait
perdu 24,4% de son excs pondral versus 15,9% dans le groupe implant non
actif (diffrence de 8% entre les deux
groupes), soit une perte de 9% du poids
initial dans le groupe actif, et de 6% dans
le groupe non actif. Leffet pondral tait
persistant 18 mois. De plus, 12 mois

Le pacemaker de
lestomac, en pratique
Le stimulateur de lestomac ressemble
un pacemaker cardiaque, avec son
botier et deux lectrodes (figure2). En
pratique, le chirurgien place, par coelioscopie, les sondes de stimulation
(Maestro System) sur la paroi antrieure de lestomac. Ces dernires sont
relies un stimulateur lectrique, qui
est implant dans un petit botier sous la
peau de labdomen. La dure de lintervention va de 45 minutes 2heures selon
les cas, et ncessite une hospitalisation
de courte dure. Grce au pacemaker,
des impulsions lectriques de 160 400
millisecondes sont produites 24heures
sur 24 et vont stimuler le nerf vague, ce
qui modifie lactivit lectrique de lestomac comme si un repas tait ingr.
Elles suivent une squence prcise
(2 secondes dmission, 3 secondes darrt), qui permet dobtenir des ondes de

Figure2. Le pacemaker gastrique [http://www.bariatricnews.net/?q=news/11179/vbloc-therapynew-dawn].

Mdecine des maladies Mtaboliques - Juillet 2015 - Vol. 9 - N5

Alternatives la chirurgie bariatrique: quelles mthodes en 2015?

de suivi, au moins 50% des patients avec

implant actif avait perdu au moins 20%
de leur excs pondral. Lobjectif principal de ltude tait davoir une diffrence
dau moins 10% dans la perte de lexcs
de poids entre les deux groupes. Ltude
naura pas permis datteindre cet objectif, puisque cette diffrence ntait que de
8%. Pourtant, la FDA a donn son accord
pour la commercialisation du dispositif aux
tats-Unis, condition quune tude de
phase IV soit ralise avec 100 patients
implants et suivis pendant 5ans.
Ltude dIkramuddin et al. est le
principal essai rigoureux sur le plan
mthodologique concernant les dispositifs de pacemaker gastrique.

Les problmes
Durant lessai ReCharge, les complications taient plus nombreuses dans le
groupe implant actif (3,7%), et consistaient en troubles digestifs et douleurs
abdominales. Le dispositif est rversible, dans le sens o il peut tre retir
rapidement si ncessaire, et on peut
galement le dsactiver grce au botier
sous-cutan, afin de savoir si les signes
fonctionnels dcrits par le patient sont
bien lis au dispositif actif. Pour linstant,
il ny a pas dtude long terme (do
la demande de la FDA) mais, comme
signal ci-dessus, le dispositif doit de
toute manire tre chang tous les 40
mois. Le cot du dispositif doit tre pris
en compte. Enfin, larrt du dispositif, le
surpoids revient par rduction du contrle
de la prise alimentaire. Des tudes sont
en cours pour analyser lvolution aprs
implantation dans le cas de certaines
comorbidits, comme le DT2.

implantable, neurostimulateur, pompe

insuline) ou devant avoir une surveillance
par imagerie par rsonance magntique
(IRM) dune pathologie.

Le systme StomaphyX
(suture intra-gastrique)
Le principe
Le systme StomaphyX (EndoGastric
Solutions, Redmond, WA, USA) est
une technique non invasive de complment de la chirurgie bariatrique. Aprs
un bypass gastrique, on peut observer,
avec le temps, une augmentation progressive des capacits ingrer des
aliments, ce qui expose le patient une
reprise pondrale. Cet effet sexplique
par une dilatation possible de cette
poche au cours du suivi. Le systme
StomaphyX consiste en une rduction du volume de cette poche par voie
endoscopique, donnant nouveau au
patient un effet de restriction alimentaire.

Le systme StomaphyX, introduit par

voie endoscopique, est un systme qui
aspire la paroi de lestomac au niveau de
la poche du bypass, de sorte raliser
plusieurs replis internes, puis suturer
ces replis afin de rduire le volume de
cette poche (figures3 et4).

Indications
En 2007, la FDA a valid la commercialisation du systme StomaphyX dans
lindication de patients ayant bnfici
dun bypass gastrique et ayant repris
du poids. La procdure dure de 20
60 minutes, et ncessite, en gnral,
24heures de surveillance.

Quels rsultats?
Plusieurs publications nous permettent
davoir des donnes sur les effets pondraux du systme StomaphyX. Suite
la dcision favorable de la FDA de 2007
pour sa commercialisation aux tatsUnis, des tudes complmentaires ont
t demandes par cette institution, ce
qui a donn lieu deux publications en

Figure3. Principe du systme StompahyX. Aprs invagination de la paroi de la poche gastrique,

une suture est ralise de proche en proche faisant toute la circonfrence de la poche gastrique
[http://www.wlshelp.com/stomaphyx.html].

Les indications
et les contre-indications
La FDA a approuv lutilisation du dispositif chez les patients gs de 18
65ans, ayant un IMC compris entre 40
et 45kg/m2, ou entre 35 et 39,9kg/m2
avec au moins une comorbidit, et ayant
chou perdre du poids lors dune prise
en charge spcialise dans les 5ans. Les
contre-indications formelles sont la cirrhose, lhypertension portale, les varices
sophagiennes, une hernie hiatale avec
signes cliniques importants de reflux, et les
patients ayant un autre systme lectrique
(dont pacemaker cardiaque, dfibrillateur

Figure4. Rsultat aprs utilisation du systme StomaphyX . Les parois de la poche de

lestomac sont invagines, et ces invaginations sont sutures entre elles afin de rduire le volume
de cette poche [http://www.gastronet.com.br].

Mdecine des maladies Mtaboliques - Juillet 2015 - Vol. 9 - N5

493

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Dossier thmatique
La chirurgie bariatriqueen 2015
2013, puis une importante publication
en 2014, dans JAMA Surgery.
Dans ltude de Goyal et al., 56
patients ayant bnfici dun bypass
gastrique, et en reprise pondrale, ont
eu une rvision de leur poche gastrique
rsiduelle et une suture intra-gastrique
de celle-ci par le dispositif StomaphyX
[21]. Il ny avait pas de groupe contrle.
6 mois, la perte de poids tait de 3,8
4,5kg (11,5 17,9% du poids initial) mais, 41 mois de suivi, celle-ci
ntait plus que de 1,7 9,7kg (soit 4,3
29,8%). Les auteurs concluent que ce
dispositif ne permet pas davoir deffet
pondral favorable sur le long terme.
Dans ltude de Onguti et al., les
auteurs ont ralis une tude rtrospective du devenir des patients ayant
bnfici du systme StomaphyX dans
leur centre (Howard University College of
Medicine, Washington, USA). Les patients
taient en reprise pondrale, en moyenne
6 ans aprs un bypass gastrique. Au
cours du suivi, sur les 27 patients inclus,
11 patients ont perdu du poids entre 1 et
3 mois, 7 patients 6 mois, et seulement
3 12 mois, tmoignant dun puisement
de leffet du dispositif.
Ltude de Eid et al. a inclus 120
patients ayant eu un bypass gastrique
2ans auparavant, en moyenne, et ayant
repris du poids [23]. Ces patients ont
t randomiss selon un ratio 2:1 pour
un groupe StomaphyX et un groupe
contrle (fibroscopie gastrique simple de
la poche gastrique rsiduelle). Le suivi a
dur 1 an. Lobjectif principal de ltude
tait dobtenir une perte de lexcs de
poids de plus de 15%. Les inclusions
ont t arrtes prmaturment lorsquil
sest avr que lobjectif principal na pas
t atteint chez 50% des patients. Le
suivi des patients inclus a montr que
les patients du groupe StomaphyX ont
perdu davantage dexcs de poids que
ceux du groupe contrle, et que 22% des
patients StomaphyX, contre 3% des
patients contrles, ont atteint lobjectif
principal. Cette tude rigoureuse montre
les limites de lefficacit du dispositif.

Les problmes
Le principal problme du dispositif
StomaphyX reste le peu defficacit
long terme, mis en vidence dans les
tudes de ces deux dernires annes,

ce qui peut remettre en cause la dcision

favorable de la FDA sur ce dispositif.

Conclusion
Ces diffrents dispositifs montrent
limagination des concepteurs
luvre, et traduisent une volont de
dvelopper des dispositifs innovants
pour la prise en charge de lobsit. On
ne peut pas encore parler de substituts
la chirurgie bariatrique, mais plutt
de dispositifs non invasifs rversibles,
ventuellement interchangeables, et
dont la place exacte dans la stratgie
de prise en charge de lobsit doit
encore tre mieux dfinie. Il faut souligner le cot de ces dispositifs, et des
rsultats plutt dcevants long terme
ou dans les suites de leur retrait.

Dclaration dintrt
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrt en lien avec le contenu de cet article.

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