Bireuen, 16 November 2015

u.p.

Kepada Yth.
Bapak Bupati Bireuen
Bagian Kesejahteraan Rakyat dan Istimewa
Aceh Setdakab. Bireuen
di Bireuen

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali dari :

Nama

: Yupiyanti

Tempat / Tanggal Lahir

: Juli Tambo Tanjong, 01 Januari 1995

Alamat
Dusun

: Dusun Paloh

Desa

: Glp. Meujim-jim

Kecamatan

: Juli

Jurusan

: Teknik Kimia

Fakultas

: Fakultas Teknik

Universitas

: Universitas Malikussaleh

No. HP

: 085261836093

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Bireuen agar sudi kiranya
menjadi salah satu penerima program beasiswa miskin Kabupaten Bireuen Tahun 2015. Berikut
kami lampirkan syarat-syarat yang telah ditentukan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP Orang Tua / Wali yang telah dilegalisir
2. Foto Copy KK Orang Tua / Wali yang telah dilegalisir
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir
5. Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
6. Foto Copy Rekening Listrik 3 bulan terakhir
7. Foto Copy Pelunasan Pajak Bumi Bangunan (PBB) tahun berjalan
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
9. Foto Copy Buku Rekening pada Bank Aceh
10. Surat Pernyataan dari Fakultas bahwa belum menerima beasiswa dari pihak lain dari
tahun berjalan
11. Surat keterangan mampu membaca Alquran dari KUA Kecamatan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan dikabul hendaknya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

HALWI