LAPORAN KASUS

ANEMIA

Oleh :
Made Sri Adnyasitarini
NIM. 115070101111009

Pembimbing :
dr., Sp.PD

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
TULUNGAGUNG
2016

BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status
Etnis/Suku
Agama
Nomor Registrasi
Tanggal MRS
Tanggal KRS

: Ny.L
: Perempuan
: 47 tahun
: 3 Maret 1968
: RT 02/03 Gempolan
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: Menikah
: Jawa
: Islam
: 11604928
: 28-01-2016
: 02-02-2016

1.2 Anamnesis
(29 Januari 2016)
Keluhan utama : Kaki Kiri Bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS dr. Iskak Tulungagung dengan keluhan utama kaki kiri bengkak
sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri pada kaki sudah sejak
3 bulan. Bengkak tidak berkurang atau bertambah ketika dipakai berjalan atau istirahat. 2
hari terakhir kaki terasa sangat nyeri sehingga pasien tidak bias berjalan dan kaki terasa nyeri
ketika digerakkan sehingga pasiennya hanya beraktivitas di tempat tidur. Ada riwayat jatuh
sebelumnya yakni 2 tahun yang lalu, jatuh dalam posisi duduk. keluahan badan demam 1 hari
sebelum MRS. Selain itu, pasien mengeluh lemas namun pasien tidak dapat memastikan
sejak kapan. Keluhan lemas dikatakan dirasakan terus-menerus dan tidak hilang dengan
istirahat. Keluhan dirasakan di seluruh tubuh dan semakin memberat. Pasien juga mengeluh
ada riwayat perdarahan dari jalan lahir 2 bulan yang lalu dan pasien tidak mengetahui pasti
penyebab perdarahannya. Selain itu dikelukan pula riwayat keputihan yang lama dan banyak
namum pasien tidak segera berobat dan membiarkan keputihannya.

Keluhan gatal juga dirasakan oleh pasien. Gatal muncul sejak 1 bulan terakhir
pada kedua kaki pasien. Gatal menyebabkan muncul hiperpigmentasi pada kedua kaki.
Riwayat Penyakit dahulu dan Pengobatan :
Pasien pernah mengalami keputihan dan perdarahan dari jalan lahir namum pasien tidak
ada berobat ke dokter maupun ke pusat kesehatan.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keluahan yang sama, DM (-), HT (-)
Riwayat sosial dan ekonomi :
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
Tinjauan sistemik :
Pusing (+), mual (-), muntah (-), sesak (-), kesemutan (+), gangguan BAK (-), gangguan
BAB(-), nyeri ekstremitas (+), kaki bengkak (+), lemas (-)
1.3 Pemeriksaan Fisik (Diperiksa Tanggal `29 Januari 2016)
Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang, compos mentis, kesan gizi kurang, hygienitas baik
Tanda-tanda vital :
GCS
: 456
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Frekuensi nafas
: 20 x/menit, regular
Temperatur aksilla : 37.5oC
Antropometri :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Indeks Massa Tubuh : 18,02kg/m2 (normoweight)
Kulit :
Tekstur dan turgor normal, terdapat hiperpigmentasi pada kedua kaki, kulit berwarna
kekuningan pada seluruh tubuh.
Kepala :
a. Bentuk : normosefal, massa (-), sikatriks (-)
b. Ukuran : mesosefal
c. Rambut : hitam, tipis, tidak mudah dicabut
d. Wajah : simetris, deformitas (-), ruam (-), sianosis (-)
e. Mata : konjungtiva anemis (+)

Sklera ikterik (-)

Palpebra edema (-)
Reflek cahaya (+)|(+), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, perforasi membrane timpani (-/-), sekret (-/-),
massa (-), mastoid : nyeri (-)
g. Hidung : secret (-/-), perdarahan (-), hiperemis (-), edema (-)
h. Mulut : mukosa sianosis (-), hiperemis faring (-), hiperemis tonsil (-), Ulkus (-), oral
candidiasis (-)
i. Lidah : hiperemis (-), ulkus (-)
j. Gigi dan gusi : caries dentis
k. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil : T1/T1

Leher :
Pembengkakan KGB leher(-), trakea normal di tengah, bruit (-), JVR R+ 0 cm H2O (posisi
300)
Thoraks :
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut (-)
b. Palpasi : Pembesaran KGB aksilla (-)
c. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI MCL Sinistra
Perkusi : batas jantung kiri pada ictus, batas jantung kanan pada sterna line dextra
Auskultasi : bunyi jantung S1,S2 normal, regular, gallop (-), murmur(-)
d. Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : ekspansi dada simetris, statis ~ dinamis D = S
Stem fremitus : Normal
Normal
Normal Normal
Normal Normal
Perkusi : Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi :
Suara Nafas
Rhonki
Wheezing
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
-

Abdomen :
a.
b.
c.
d.

Inspeksi : distensi
Auskultasi : bising usus (+) normal, meteorismus (-)
Perkusi : undulasi (+), shifting dullness (+), traube space redup
Palpasi : dalam batas normal
Hepar : dalam batas normal
Lien : dalam batas normal

Ekstremitas :
Edema + | + , sianosis = | = ,
Rektum : tidak diperiksa
Kelamin : tidak diperiksa
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium - Darah Lengkap (30 November 2015)
Parameter
Hemoglobin
Hematokrit

Nilai
4,9 g/dL
16,3%

Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
Differential Count
Eo/Ba/Neu/Li/Mo

1,91 x 106/uL
85,3 fL
25,7 pg
30.1 g/L
18100 /uL
423000 /uL
3.2/0.2/82.0/8.2/6.4

Nilai Rujukan
11.0-16.5
Laki-laki : 40.0-54.0
Perempuan : 37.0 47.0
RNF
81.0-99.0
27.0-31.0
33.0-37.0
4000-10000
150000-450000
0-4/0-1/30-80/20-60/2-15

%
1478/uL
1.15/uL

%
1500-7000
0.16-1.0

Jumlah Neutrofil
Jumlah Monosit

1.4.2

Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah (29 Januari 2016)

Parameter

Nilai

Nilai Rujukan

Albumin
Calsium
Na
K
Cl

2.3 g/dL
9,6 mg/dl
131 mmol/L
3.8mmol/L
95 mmol/L

3.5 5.2
8,6-10,2
135-145
3.1-5.1
96-106