Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue

Problem List

Initial Diagnosis

1.Tn. Z / 74 tahun

1.Dyspepsia

/ R. Dahlia

syndrome dt

Anamnesis:

sirosis hepatis

Planning

Planning

Planning

Planning

Diagnosis
Endoskopi, USG

Therapy
- Bed rest

Monitoring
Keluhan, tanda

Education
1.Edukasi

Abdomen

- IVFD NS 20

vital

mengenai

tpm

penyakit pasien

Pasien datang

-Diet cair rendah

dan terapi yang

dengan kuning

garam 1800

diberikan

pada sekujur

kkal/ hari

2. Berikan

tubuh sejak 3

- Inj

penjelasan

hari disertai rasa

lansoprazole

tentang

lemas pada

1x30 mg iv

pemeriksaan

seluruh tubuh.

- Inj

penunjang yang

Pasien merasa

ondansentron

dibutuhkan serta

mual sejak 4 hari

3x4 mg

indikasinya

disertai muntah

p.o : curcuma

2x, muntah berisi

2x1 tab

makanan yang
dikonsumsi,
lendir (-) darah (-)
dan rasa penuh
pada perut
PF :

Abdomen
Shifting dullness
(+)
Ekstremitas
eritema palmaris
(+)
-edema tungkai
(+)
Laboratorium
Leukosit 7750/uL
Bilirubin Total
7.55 mg/dL
Bilirubin Indirek
1.28 mg/dL
Bilirubin Direk
6.27 mg/dL
SGOT/SGPT
181/37 U/L
Albumin 2.1 g/dL

Cue and Clue

Problem List

Initial Diagnosis

Planning

Planning

Planning

Planning

Therapy
-Insulin rapid

Monitoring
Keluhan, tanda

Education
1.Cara

acting

vital, GDA,

menyuntikkan

Anamnesa :

(Novorapid) : 3

HbA1c,

insulin yang

Pasien memiliki

x 6 IU

funduskopi, UL,

benar, dosis

riwayat DM 5

- Insulin long

BUN, Cr, eGFR

suntikan dan

tahun lalu, tidak

acting

waktu

rutin minum

(levemir) : 0-0-

menyuntik harus

obat

12 IU

sesuai anjuran

3. Tn. Z/ 74

3. DM type 2

3. DM type 2

tahun / R. Dahlia

poorly controlled poorly controlled

Diagnosis
-

GDA : 237
gr/dL
Cue and Clue

Problem List

Initial Diagnosis

Planning

Planning

Planning

Planning

4. Tn.Z/ 74

4.

4.1 dt sirosis

Diagnosis
USG Abdomen

Therapy
-Diet Tinggi

Monitoring
Keluhan, UL,

Education
-Kontrol gula

tahun/R.Dahlia

Hipoalbuminemi

hepatis

Protein

Albumin,

darah teratur

PF

a proteinuria

4.2 dt Diabetic

-Transfusi

SGOT/SGPT,

- Terapi

nephropathy

Albumin sampai

Bilirubin T/D/I,

dullness (+)

kadar albumin

eGFR

-Edema tungkai

>3,5 g/dL

(+)

(kebutuhan

Laboratorium

albumin 56% =

Albumin 2.1

2 pack albumin)

-Shifting

g/dL