EQUIPO C:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
DEFINICION:
III.
CUADRO CLINICO:
VALUACIN FSICA:
Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Valoracin del estado de conciencia.
Valoracin de la va area:
Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente .El manejo del
paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial intimamente ligada a la
resucitacin de las funciones vitales , un examen secundario ms detallado y el
inicio del trato definitivo y se basa en el ABCDE del trato del paciente traumatizado
e identifica situaciones de riesgo vital.
IV.
V.
EVALUACIN SECUNDARIA
Trax:
La inspeccin y palpacin ha de ser completa, del trax anterior y posterior.
Valorar los movimientos torcico, buscar la presencia de enfisema subcutneas,
revisar las heridas ya detectadas y valorara y tratar las no detectadas en el
examen inicia. Auscultacin cardiopulmonar y percusin de ambos hemitrax,
valorando la presencia de neumotorax, hemotrax y contusin pulmonar. Se
comprobar
la
permeabilidad
de
los
tubos
torcicos.
Solicitar Rx de trax y ECG.
Abdomen y pelvis:
Lo fundamental es saber cunto antes si el abdomen es quirrgico o no aunque en
la actualidad, la actitud conservadora en trauma cerrado es habitual incluso e
pacientes con lesin traumtica de rganos slidos. El examen abdominal normal
inicial, no excluye una lesin intrabdominal significativa, por lo que es importante
observar y reevaluar frecuentemente al paciente. Mediante la inspeccin descartar
erosiones o hematomas, heridas y lesiones en banda por cinturn de seguridad,
que nos hagan buscar posibles lesiones internas. Palpar el abdomen en busca de
dolor o defensa, percutir y auscultar el abdomen en busca de ruidos o de su
ausencia
(el
hemoperitoneo
provoca
leo
paraltico.).
En pacientes inestables con trauma abdominal, la ecografa FAST es la tcnica de
eleccin.
En pacientes estables o con discreta inestabilidad hemodinmica podemos optar,
tanto en trauma cerrado corno en trauma penetrante, el TAC abdominoplvico.
Extremidades y espalda:
Inspeccionaremos buscando heridas, deformidades anatmicas, luxaciones,
fractura,
etc.
Palparemos las extremidades en busca de zonas dolorosas, crepitacin y
presencia o ausencia de pulsos perifricos, buscando fracturas. Se curarn las
heridas y se inmovilizarn las fracturas. La ausencia total de sensibilidad en una
extremidad es un dato de lesin neurolgica que cuando se asocia a grandes
fracturas y prdida de partes blandas, generalmente es indicacin de amputacin.
Se explorar la pelvis presionando las palas iliacas y el pubis para descartar
fractura. Se colocar al paciente en decbito-lateral para explorar la espalda. Se
movilizar al paciente entre 3 personas, controlando cuello, cintura escapular y
cintura pelviana. Se inspeccionar y palpar la columna vertebral en toda su
extensin, buscando zonas de crepitacin y / dolor, adems de fijarse en la
correcta alineacin.
Reevaluacin neurolgica:
Frecuencia ventilatoria
Pulsioximetra
Presin arterial
Monitorizacin cardiaca.
A UCI:
Inestabilidad hemodinmica
Tratamiento mdico, manejo del medio interno
Ventilacin mecnica
HOSPITALIZACIN:
VI.
Estable hemodinmicamente
Requiere manejo mdico, hospitalizado.
COMPLICACIONES:
VII.
Shock Hipovolmico.
Insuficiencia Ventilatoria.
Trauma Enceflico Grave.
Coagulopata.
Amputaciones.
Infecciones de heridas y partes blandas.
Sepsis Temprana y Tarda.
TRANSFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA
VIII.
IX.
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X.
ANEXOS:
DEFINICIONES:
1. Aspectos econmicos: El costo anual generado por las lesiones traumticas
alcanza un promedio de 118.000 millones de dlares. Las estadsticas
muestran nmeros crecientes de muertes previsibles y de pacientes
inhabilitados, esto es particularmente grave debido a que los pacientes
afectados por trauma como se seal anteriormente, se hallan en la etapa
productiva de la vida, conformando parte de la poblacin econmicamente
activa, generando gastos por inhabilitacin y fuertes prdidas laborales. Esto
es an ms notorio en pases en vas de desarrollo como el nuestro, y
particularmente en las zonas urbanas como Huacho.
2. Distribucin trimodal de la muerte en trauma: La muerte por trauma
presenta una distribucin en tres modos o etapas. La primera etapa se da
segundos a minutos tras la ocurrencia del accidente, la muerte ocurre por
apnea por lesiones neurolgicas graves, exanguinacin por lesiones cardiacas
o de grandes vasos. Lo que podemos realizar como mdicos en este grupo de
pacientes es mnimo puesto que las lesiones son de necesidad mortal, se
sugiere el uso de medidas preventivas para actuar en este grupo.
La segunda etapa se da en los primeros minutos a algunas horas, las causas
de muerte incluyen hematoma subdural o epidural, hemo-neumotrax, lesiones
esplnicas, hepticas, fracturas plvicas, lesiones mltiples. Hs en este
escenario donde con la adecuada preparacin podemos influir positivamente
en el paciente, durante la llamada "Primera hora" u "hora dorada", donde
nuestras atenciones adecuadamente realizadas tendrn un resultado ptimo.
La tercera etapa se da das o semanas luego del evento, la muerte sobreviene
secundaria a sepsis o falla orgnica, se halla muy influenciada por la primera
atencin.
HOSPITAL DE EMERGENCIAS
"JOSE CASIMIRO ULLOA"
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
EQUIPO A:
Dr. Oscar Becerra. (Ciruga General)
Dr. Augusto Dulanto (Ciruga (General)
Dr. Alberto Flores (Ciruga General)
EQUIPO C:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
CUADRO CLNICO
1- TIPOS DE LESIONES:
2.- VALORACIN:
VALORACIN Y RESUSCITACIN INICIAL: Seguir las pautas de la Gua
Clnica de Atencin del Politraumatizado del HEJCU. 2010.
2. . Radiologa:
Rx. de trax AP: Para estudiar los niveles diafragmticos y como parte
de la evaluacin de todo paciente politraumatizado y evaluar la
posibilidad de trauma torcico asociado.
Rx. de abdomen simple de pie y de decbito lateral izquierdo:
Buscando aire libre en cavidad (menisco areo) en las lesiones de
vsceras huecas; visualizar o no la imagen del psoas en las lesiones con
derrame
de
lquido
en
cavidad
abdominal,
en
pacientes
hemodinmicamente estables.
3.
Inestabilidad hemodinmica.
Confirmacin de sangrado persistente.
Lesin Intraabdominal que requiera ciruga (Vejiga, intestino, etc.)
Reposicin de ms del 50% del volumen sanguneo del paciente.
V AS DE ACCESO
La va de acceso de eleccin es la incisin mediana, que puede ser ampliada
hacia regin xifoidea y pbica cuando sea necesario. La incisin transversa u
oblicua complementaria a la anterior, puede realizarse en algunos casos, en las
lesiones de cara diafragmtica del hgado y de los vasos suprahepticos.
TRATAMIENTO
I.
II.
Control de la contaminacin:
Se debe controlar todo el contenido fecal, limitar la contaminacin y las
secuelas que puedan derivarse.
Ligadura o grapado mecnico del intestino.
Reseccin del intestino lesionado.
Cierre Temporal Abdominal:
III.
IV.
V.
2. Duodeno:
a).- Hematoma: movilizar duodeno, evacuar el hematoma y
realizar hemostasia y cierre de la perforacin de la mucosa y b).- Lesin
perforante: cierre primario y sutura en dos planos (catgut crmico 3-0 o
sutura reabsorbible 3-0 y seda 3-0) previo avivamiento de los bordes en
las lesiones por PAE. Si el orificio de entrada est prximo al de salida,
resecar el tejido interorificial y convertirlo en herida nica y sutura en
dos planos.
En caso de lesin extensa de la 3 porcin duodenal, suturar las dos bocas y
anastomosis
duodenoyeyunal (asa excluida ycyunal), latcro-terminal en Y de Roux. La
gastroentero- anastomosis est contraindicada.
La gaslrectoma Bilroth II. No es adecuada como tratamiento y slo se debe
recurrir a ella en los casos de explosin de la 1 porcin dudodenal. En algunos
casos yeyunostoma para alimentacin enteral precoz.
"'
En todas las lesiones duodenales deber usarse un drenaje externo al final de
la reparacin para detectar precozmente y controlar las fstulas duodenales. El
drenaje preferible es de silicona blanda y colocada en aspiracin adyascente a
la reparacin.
4. intestino Delgado;
Reparacin de la lesin con sutura primaria 1 2 planos; Io absorbible y 2 no
absorbible previo aviva miento de los bordes especialmente en heridas por PAL.
Revisar el borde
mesenterico en busca de hematoma, disecarlo, explorarlo y luego suturarlo.
En lesiones mltiples, reseccin del segmento afectado y anastomosis trminoterminal y sutura en 2 planos.
5. intestino Grueso:
Muchas de las lesiones pueden ser tratadas con cierre primario en 2 planos
(Catgut crmico >-0 o sutura reabsorvible 3-0 y seda 3-0) previa avivamiento
de los bordes o en 1 plano extramucoso
La sutura primaria est contraindicada en las siguientes circunstancias:
Extensin de lesin > de 6 cm: en presencia de heridas mltiples; en
hematomas de la pared intestinal y en lesiones de los vasos correspondientes
al segmento afectado. En casos de heridas mltiples, realizar reseccin y
anastomosis trmino-terminal.
La hemicolcctoma derecha y con anastomosis termino-terminal, se usa en
lesiones extensas del colon derecho y sin peritonitis.
La colostoma complementaria se realiza cuando: hay contaminacin fecal v las
condiciones inadecuadas para sutura primaria, lesiones del colon izquierdo;
lesiones extraperitoneaIes del recto: heridas del conducto anal con seccin
mayor del 50% del esfnter anal y en extensas laceraciones perineales.
El tipo de colostoma puede ser: colostoma prximal: exteriorizacin de la
herida como colostoma o exteriorizacin de las bocas en casos de resecciones
colnicas.
6. Bazo
Esplenectoma total en lesiones grades (III-V) y esplenorrafa en lesiones
pequeas.
7. Hgado:
En los desgarros leves y poco sangrantes sutura con cinta heptica o catgut
crmico 1. Ya que la mayora de lesiones requieren un control directo del punto
de sangrado.
Vejiga:
Rin:
Urter:
Uretra:
VII. COMPLICACIONES
1.
Sndrome compartimental.
2.
Shock hipovolemico
3.
4.
Fstula biliar.
5.
Bilioma
6.
Fstula Intestinal.
7.
Necrosis Intestinal
8.
Obstruccin Intestinal
9.
Fstula Pancretica.
10.
Hemorragia persistente
11.
Dehiscencia de herida.
12.
Dehiscencia de anastomosis
13.
Fstula Gstrica.
14.
Absceso intraabdominal
15.
Insuficiencia renal
16.
Fstula urinaria.
17.
Embolia pulmonar.
18.
Poli transfundido
19.
Peritonitis
20.
Atelectasia
21.
22.
Shock Sptico.
23.
Hemotrax
24.
Neumotorax.
25.
Empiema
26.
Reoperacin.
27.
Otros
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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