EXPERTOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Introduccin
Prostaglandinas
Oxitocina
Complicaciones y efectos
secundarios
Mtodos alternativos
Induccin del parto en
mujeres con cesrea
previa
Conclusin
Opinin de expertos
Opciones
de
tratamiento
farmacolgico para la induccin del
parto
1. Introduccin
La induccin del parto es uno de los procedimientos obsttricos
realizados con mayor frecuencia en los Estados Unidos y en todo el
mundo. La tasa de induccin del parto en los Estados Unidos ha
aumentado de forma constante durante los ltimos 20 aos, hasta que
cay ligeramente en el 2011 y nuevamente en el 2012 (23,3%) [1]. Es
un procedimiento que se utiliza para estimular las contracciones
uterinas durante el embarazo antes de que el parto comience por s
mismo y se lleva a cabo cuando los beneficios de la entrega, ya sea para
la madre o el feto, son mayores que los riesgos de la continuacin del
embarazo [2]. Hay muchas indicaciones mdicas y obsttricas aceptadas
para la induccin del parto (Tabla 1). Las contraindicaciones para la
induccin del parto son todo lo que se
Inicio de
accin (min)
Concentracin
plasmtica
mxima (min)
Vida media
plasmtica
(min)
Costo
Prostaglandina E1
Misoprostol
25 50 mcg
Misoprostol
20 50 mcg
Tableta oral
Tableta vaginal
12 3
20.9 5.3
20 30
60 80
20 - 40
60
$1.34
$1.34
Prostaglandina E2
Dinoprostona
0.5 mg en 2.5 ml de
jeringuilla
Dinoprostona
10 mg
Gel
endocervical
vulo vaginal
Rpido inicio
60 120
Variable
$314.42
Rpido inicio
Desconocido
Desconocido
$256.13
2. Prostaglandinas
Estructura y actividad
Las prostaglandinas endgenas son cidos grasos
eicosanoicos de 20-carbonos producidos por los
tejidos corporales. El precursor qumico, el cido
araquidnico, es un cido graso esencial que est
presente en todas las membranas celulares,
incluyendo el msculo liso como el tero [8]. La
mayora son de corta duracin cuando se produce de
manera endgena, pero algunos anlogos sintticos,
tales como la prostaglandina E1 y E2 son estables
para su uso en el proceso de induccin del parto. La
administracin de prostaglandinas resulta en la
disolucin de los haces de colgeno y un aumento
en el contenido de agua de la submucosa del cuello
uterino. Las fibras de colgeno del cuello del tero
disminuyen y se separan principalmente debido a la
influencia de los glicosaminoglicanos hidrfilos [9].
Estos cambios en el tejido conjuntivo del cuello
uterino a trmino son similares a los observados en
el parto. Las prostaglandinas son compuestos
endgenos que se encuentran en el miometrio, la
decidua y las membranas fetales durante el
embarazo.
2.1
3. Oxitocina
La oxitocina, una hormona polipeptdica se origina
en el hipotlamo y secretada por el lbulo posterior
de la glndula pituitaria, es el agente ms
comnmente utilizado para la induccin [30].
trabajo
de
parto
activo,
un
cambio
significativamente mayor en el ndice de Bishop y
un menor nmero de inducciones fallidas con PGE2
en comparacin con la oxitocina. En una revisin
Cochrane de 110 ensayos que incluyeron a ms de
11.000 mujeres que compararon la oxitocina con
cualquier formulacin de prostaglandina vaginal
para la induccin del parto, la oxitocina sola se
asoci con un aumento en el parto vaginal exitoso
dentro de las 24h (52 vs 28%, RR 1.85; IC del 95%:
1.41 2.43), sin diferencias en el parto por cesrea
[30]. Cuando las prostaglandinas intracervicales se
compararon con oxitocina sola para la induccin del
parto, la oxitocina sola se asoci con un aumento en
el parto vaginal exitoso dentro de las 24h (51 vs
35%, RR 1.49; IC del 95%: 1.12 1.99) y un
aumento en el parto por cesrea (19 frente al 13%,
RR 1.42; IC del 95%: 1.11 1.82).
El rgimen ptimo para la administracin de
oxitocina es discutible, aunque las tasas de xito
para varios protocolos son similares. Los protocolos
difieren en cuanto a la dosis inicial, periodo de
tiempo incremental y la dosis en estado estacionario
[2]. Aunque no se ha establecido una dosis mxima
de oxitocina, la mayora de protocolos no exceden
de 42 mU/min.
En la prctica obsttrica actual, la oxitocina es la
ms utilizada para aumentar el parto en las pacientes
con actividad uterina inadecuada o para inducir el
parto. Satin et al. estudio las diferencias en los
resultados cuando se utiliz oxcitocina para
aumentar en oposicin a inducir el parto [34]. Estos
investigadores estudiaron de forma prospectiva
2788 mujeres consecutivas con embarazos nicos.
Las indicaciones para la estimulacin de la
oxitocina se dividieron en el aumento (n = 1676) y
la induccin (n = 1112). El rgimen de dosis baja
consisti en una dosis inicial de 1 mU/min con
aumentos incrementales de 1 mU/min a intervalos
de 20min hasta 8 mU/min, a continuacin, 2
mU/min aumenta hasta un mximo de 20 mU/min,
y se utiliz por primera vez en 1251 embarazos. El
rgimen de dosis alta consisti en una dosis inicial
de 6 mU/min con incrementos de 6 mU/min a
intervalos de 20min hasta una dosis mxima de 42
mU/min, y se utiliz en los posteriores 1537
embarazos. El aumento de partos fue > 3h ms corta
en el grupo de dosis alta en comparacin con la del
grupo de dosis baja. El aumento de dosis alta dio
lugar a un menor nmero de entregas por cesrea
por parto por distocia y un menor nmero de
inducciones fallidas cuando se compara con el
4.
Complicaciones
secundarios
efectos
5. Mtodos alternativos
Los investigadores han evaluado otras alternativas
farmacolgicas para la maduracin cervical y la
induccin del parto en embarazos a trmino (Tabla
4). Algunas de las ventajas de estas tcnicas
incluyen bajo costo, bajo riesgo de taquisistolia, y
pocos efectos secundarios sistmicos. Todos estos
mtodos probablemente trabajen, al menos en parte,
causando la liberacin de la prostaglandina F2-alfa
de la decidua y las membranas adyacentes o
prostaglandina E2 del cuello uterino. Hay datos
limitados sobre la seguridad y eficacia de los
glucocorticoides, aceite de ricino, hialuronidasa,
estrgeno, relaxina, aceite de onagra, o preparados
a base de hierbas para la induccin.
Mifepristona
El papel de la mifepristona (RU-486), un
antagonista de la progesterona, en la induccin del
parto no est bien establecida como lo es para el
5.1
cesrea previa
En las mujeres con un parto por cesrea previa, la
ruptura uterina es una preocupacin. Hay varios
factores que afectan el riesgo de ruptura en este
grupo de mujeres. En un estudio de casos y
controles anidados, las mujeres inducidas que tenan
cuello favorable presentaban un riesgo similar de
ruptura como las que entraron en trabajo de parto
espontneamente (HR 1.5, IC del 95%: 0.97 - 2.36),
mientras que un cuello uterino desfavorable
7. Conclusin
En los ltimos 20 aos, la tasa de induccin del
parto ha aumentado significativamente. En las
mujeres con un bajo ndice de Bishop modificado se
recomienda un proceso de maduracin y
prostaglandinas para la maduracin cervical son
tiles. Independientemente del mtodo empleado, el
paciente debe ser aconsejado sobre la justificacin
de la induccin del parto, los riesgos del mtodo
elegido y las alternativas disponibles. La prctica
actual es limitar la induccin electiva de igual o
superior a 39 semanas de edad gestacional. Aunque
muchos de los agentes utilizados han sido bien
estudiados, sigue existiendo una necesidad de
agentes rpidos, seguros y eficaces para la
induccin del parto. Cuando el cuello uterino es
desfavorable, las prostaglandinas pueden aumentar
la probabilidad de xito de la induccin del parto. El
misoprostol y dinoprostona tienen perfiles similares
de seguridad y de resultados. La oxitocina es
considerada un agente para la induccin del parto en
comparacin con la maduracin cervical. Las
prostaglandinas aumentan el riesgo de ruptura
uterina en mujeres con cesrea previa o ciruga del
tero.
8. Opinin de expertos
La induccin del parto se indica cuando al continuar
con el embarazo se peinsa que puede estar asociado
con un mayor riesgo materno o fetal, que la entrega
misma. La induccin electiva del parto antes de las
39 semanas se debe evitar, ya que tiene el potencial
de aumentar el parto por cesrea y aumentar la
prematuridad iatrognica. Para aquellos sometidos a
la induccin del parto con un cuello favorable, la
oxitocina es el agente preferido, mientras que las
prostaglandinas estn reservadas para la maduracin
cervical. Cualquiera, dinoprostona o misoprostol,
son superiores a la oxitocina sola para la
maduracin
cervical.
Las
prostaglandinas,
especialmente misoprostol estn contraindicadas
para la maduracin cervical en mujeres con una
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Declaracin de inters
DA Wing es un consultor para los productos
farmacuticos Ferring y ha servido como un IP para
los ensayos clnicos de vulos vaginales de
misoprostol. Los autores no tienen otras relaciones
relevantes o participacin financiera con cualquier
organizacin o entidad con un inters financiero en
conflicto o financiero con la materia o materiales
discutidos en el manuscrito, aparte de los descritos.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
newborn outcomes. Am J
Obstet Gynecol 2007;197:480
Terkawi A, Jackson W, Thiet
M, et al. Oxytocin and catecholO-methyltransferase receptor
genotype predict the length of
the first stage of labor. Am J
Obstet Gynecol
2012;207(3):184e1-8
Whalley PJ, Pritchard JA.
Oxytocin and water
intoxication. JAMA
1963;186:601
Feeney JG. Water intoxication
and oxytocin. Br Med J (Clin
Res Ed) 1982;285(6337):243
Davies GA, Tessier JL,
Woodman MC, et al. Maternal
hemodynamics after oxytocin
bolus compared with infusion in
the third stage of labor: A
randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2005;105:294
Jonsson M, Hanson U, Lidell C,
Norden-Lindeberg S. ST
depression at cesarean section
and the relation to oxytocin
dose. A randomised controlled
trial. BJOG 2010;117(1):76-83
Gregory SG, Anthopolos R,
Osgood CE, et al. Association
of autism with induced or
augmented childbirth in North
Carolina Birth Record (19901998) and Education Research
(1997-2007) database. JAMA
pediatr 2013;167(10):959-66
Jacob S, Brune CW, Carter CS,
et al. Association of oxytocin
receptor gene (OXTR) in
caucasian children and
adolescents with autism.
Neurosci Lett 2007;417(1):6-9
Smith AJ, Merrill DC. Oxytocin
for induction of labor. Clin
Obstet Gynecol 2006;49:594
Wing DA, Ortiz-Omphroy G,
Paul RH. A comparison of
intermittent vaginal
administration of misoprostol
with dinoprostone for cervical
ripening and labor induction.
Am J Obstet Gynecol
1997;177:612
Wing DA, Miller H, Parker L,
et al. Misoprostol vaginal insert
for successful labor induction: a
randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2011;117:533
Tan PC, Daud SA, Omar SZ.
Concurrent dinoprostone and
oxytocin for labor induction in
term premature rupture of
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
membranes: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol
2009;113:1059
Hapangama D, Neilson JP.
Mifepristone for induction of
labour. Cochrane Database Syst
Rev 2009(3):CD002865
Frydman R, Lelaidier C, BatonSaint Mieux C, et al. Labor
induction in women at term
with mifepristone (RU 486): A
double-blind, randomized
placebo-controlled study.
Obstet Gynecol 1992;80:972-5
Elliot CL, Brennand JE, Calder
AA. The effect of mifepristone
on cervical ripening and labor
induction in primigravidae.
Obstet Gynecol 1998;92:804-9
Ekerhovd E, Bullarbo M,
Andersch B, Norstrom A.
Vaginal administration of the
nitric oxide donor isosorbide
mononitrate for cervical
ripening at term: a randomized
controlled study. Am J Obstet
Gynecol 2003;189(6):1692-7
Bollapragada SS, MacKenzie
F,Norrie JD, et al. Randomised
placebo- controlled trial of
outpatient (at home) cervical
ripening with isosorbide
mononitrate (IMN) prior to
induction of labour- -clinical
trial with analyses of efficacy
and acceptability. The IMOP
Study. BJOG
2009;116(9):1185-95
Jozwiak M, Dodd JM. Methods
of term labour induction for
women with a previous
caesarean section.Cochrane
Database Syst Rev
2013;3:CD009792
Palatnik A, Grobman WA.
Induction of labor versus
expectant management for
women with a prior cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol
2015;212(3):358
Landon MB, Hauth JC, Leveno
KJ,et al. Maternal and
perinatal outcomes associated
with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J
Med 2004;351(25):2581-9
American College of
Obstetricians and
Gynecologists. Vaginal birth
after previous cesarean delivery.
ACOG Practice Bulletin No.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.