NO

TANGGAL

URAIAN KEGIATAN

HASIL

TEMPAT

MENGETAHUI

1 2011
JAN

FEB

MAR

APR

MAY

JUN

JML

1
2
3
4. A. KAT. 1
4. A. KAT. 2
4. A. KAT. 3
4. A. KAT. 4
4. B. KAT. 1
4. B. KAT. 2
5
9
10
2.B
2.C

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2 2011
JUL

AUG

SEP

OCT

NOV

DEC

JML

1
2
3
4. A. KAT. 1
4. A. KAT. 2
4. A. KAT. 3
4. A. KAT. 4
4. B. KAT. 1
4. B. KAT. 2
5
9
10
2.B
2.C

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3 2012
JAN
1
2
3
4. A. KAT. 1
4. A. KAT. 2
4. A. KAT. 3
4. A. KAT. 4
4. B. KAT. 1
4. B. KAT. 2
5
9
10

FEB

MAR

APR

MAY

JUN

JML
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
0
0

2.B
2.C

0
0

4 2012
JUL

AUG

SEP

OCT

NOV

DEC

JML

1
2
3
4. A. KAT. 1
4. A. KAT. 2
4. A. KAT. 3
4. A. KAT. 4
4. B. KAT. 1
4. B. KAT. 2
5
9
10
2.B
2.C

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 2013
Jan
1
2
3.a. Kelompok
b. Masyarakat
4.a. Kelompok
b. Masyarakat
5. A. KAT. 1
5. A. KAT. 2
5. A. KAT. 3
5. A. KAT. 4
5. B. KAT. 1
5. B. KAT. 2
5. B. KAT. 3
6
7
10.a
10.b
11
C.2.a

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

JML
0
20
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

C.2.b
C.2.c

0
0

NILAI

HASIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NILAI

HASIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NILAI

HASIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
1
1

NILAI

HASIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
NILAI

HASIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

Laporan Harian
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1
2
3
4
5

Lamanya Lebih dari 960 jam

Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara

6 Lamanya antara

641-960 jam
481-640 jam
161-480 jam
81-160 jam
30-80 jam

PARAF ATASAN LANGSUNG

2

PELAYANAN KEPERAWATAN
Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/a - III/b)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga
/ kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks
pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu

50

28

50

28

4 Melakukan Tindakan Keperawatan

Page 1 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

40

40

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23
1

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori II

20

10

2) Kategori III

10

3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1) Kategori I

10

10

2) Kategori II
3) Kategori III

10

4
1

4) Kategori IV

13

12

10

5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :

a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat

b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan

Kompleks pada:
1) Individu

28

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :

a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

1
1

c. Tugas jaga on call

PARAF ATASAN LANGSUNG

1
1

1
1

24

Page 2 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

Laporan Harian
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1
2
3
4
5

Lamanya Lebih dari 960 jam

Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara

6 Lamanya antara

641-960 jam
481-640 jam
161-480 jam
81-160 jam
30-80 jam

PARAF ATASAN LANGSUNG

2

PELAYANAN KEPERAWATAN
Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/a - III/b)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga
/ kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks
pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu

10

10
10

12

12 45

10

10 45

10

4 Melakukan Tindakan Keperawatan

Page 1 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

24

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori II

15

12

2) Kategori III

12

3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

1) Kategori I

18

10

2) Kategori II

3) Kategori III

10

10

4) Kategori IV
5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan
Kompleks pada:
1) Individu

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :

a. Sederhana pada :
1) Kelompok

2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam

1
1

1
1

1
1

c. Tugas jaga on call

PARAF ATASAN LANGSUNG
Page 2 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

Laporan Harian
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1
2
3
4
5

Lamanya Lebih dari 960 jam

Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara

6 Lamanya antara

641-960 jam
481-640 jam
161-480 jam
81-160 jam
30-80 jam

PARAF ATASAN LANGSUNG

2

PELAYANAN KEPERAWATAN
Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/a - III/b)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga
/ kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu

20

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks

pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu

6
1

4 Melakukan Tindakan Keperawatan

Page 1 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori II

10

2) Kategori III

1) Kategori I

2) Kategori II

10
1

3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

3) Kategori III

4) Kategori IV

1
9

10

5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :

a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan
Kompleks pada:
1) Individu

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :

a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga

2
1

24

1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

1
1

c. Tugas jaga on call

PARAF ATASAN LANGSUNG
Page 2 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

Laporan Harian
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1
2
3
4
5

Lamanya Lebih dari 960 jam

Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara

6 Lamanya antara

641-960 jam
481-640 jam
161-480 jam
81-160 jam
30-80 jam

PARAF ATASAN LANGSUNG

2

PELAYANAN KEPERAWATAN
Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/a - III/b)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

/ kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks
pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu

30

40

30

30

40

30

4 Melakukan Tindakan Keperawatan

Page 1 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori II

2) Kategori III

1) Kategori I

10

2) Kategori II

3) Kategori III

9
2

3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

2
4

4) Kategori IV

5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :

a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan
Kompleks pada:
1) Individu

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :

a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai

23

24

a. Penanggung Jawab Puskesmas

b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore

1
1

b. Tugas jaga malam

1
1

c. Tugas jaga on call

PARAF ATASAN LANGSUNG
Page 2 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

Laporan Harian
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1
2
3
4
5

Lamanya Lebih dari 960 jam

Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara

6 Lamanya antara

641-960 jam
481-640 jam
161-480 jam
81-160 jam
30-80 jam

PARAF ATASAN LANGSUNG

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PELAYANAN KEPERAWATAN
Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/a - III/b)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga
/ kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :

a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks
pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

24

a. Individu
4 Melakukan Tindakan Keperawatan

Page 1 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

1) Kategori II

10

2) Kategori III

3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

10
4

1) Kategori I

12

2) Kategori II

3) Kategori III

4) Kategori IV

4
1

1
2

5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :

a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan
Kompleks pada:
1) Individu

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :

a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan

1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai

a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore

1
1

b. Tugas jaga malam

1
1

1
1

c. Tugas jaga on call

PARAF ATASAN LANGSUNG
Page 2 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

Laporan Harian
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1
2
3
4
5

Lamanya Lebih dari 960 jam

Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara
Lamanya antara

641-960 jam
481-640 jam
161-480 jam
81-160 jam

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

6 Lamanya antara

30-80 jam
PARAF ATASAN LANGSUNG

PELAYANAN KEPERAWATAN
Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/a - III/b)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga
/ kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks
pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu

4 Melakukan Tindakan Keperawatan

Page 1 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1) Kategori II

10

2) Kategori III

12

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

a. Tindakan Keperawatan Dasar :

3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1) Kategori I

1
2

2) Kategori II
3) Kategori III

1
3

10

3
1

3
2

6
3

4) Kategori IV

5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :

a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan
Kompleks pada:
1) Individu
9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
a. Sederhana pada :
1) Kelompok

24

2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore

1
1

b. Tugas jaga malam

1
1

c. Tugas jaga on call

PARAF ATASAN LANGSUNG
Page 2 of 8
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

1
1

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

: Juli
2

:
25 26 27 28 29 30 31

38 25

JUMLAH

KET

233
157

31

25

26

27

28
2

29

30

31

JUMLAH

KET

97

27

1
1

10

103

33
20
1

55

5
4

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

: Agustus
2
25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

KET

106
95
31

25

26

27

28
2

29

30

31
12
1

2
1

8
3

JUMLAH

KET

76
26
12
75
27

36

1
1

5
4

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

: September
2

:
25 26 27 28 29 30 31

40

JUMLAH

KET

70

25

26

27

28

29

30

20

19

31

JUMLAH

KET

50
19

31
28
1
1

16

2
2

4
5

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

: Oktober
2

:
25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

KET

25

119

122
22

26

27

28

10

29

30

31

JUMLAH

KET

44
38
0
28
27
11
8

25

4
4

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

: November
2

:
25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

KET

25

26

27

28

29

41

28

29

30

2
1

31

JUMLAH

KET

57
30
3
55
24
9
1

28

1
0

4
4

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

: Desember
2

:
25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

KET

25

26

27

35

18

21

28

29

30

1
2

1
4

31

JUMLAH

KET

58
24

43
19
13

25

1
1

Laporan Bulanan
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TINGKAT AHLI
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN

:
:
:
:

ASEP HIDAYATULLAH, S.Kep

19860925200902 1 001
Perawat Ahli
Penata Muda, III/a

NO

SUB DAN UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

INSTANSI
UNIT KERJA
KABUPATEN
PROVINSI

JAN

FEB

MAR

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

APR
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1 Lamanya Lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara
641-960 jam
3 Lamanya antara
481-640 jam
4 Lamanya antara
161-480 jam
5 Lamanya antara
81-160 jam
6 Lamanya antara

30-80 jam
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN

PELAYANAN KEPERAWATAN

Jabatan Perawat Pertama ( Penata Muda Gol.III/a - III/b)

A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga / kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks pada :
a. Individu
Page 1 of 9
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

233

106

70

157

95

20

NO

SUB DAN UNSUR YANG DI NILAI

JAN

FEB

MAR

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

APR
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP

3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :

a. Individu

31

31

19

97
27
4

76
26
12

50
19
0

103
33
20
1

75
27
2
0

31
28
1
1

55

36

16

0
0

5
0

2
2

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan :

a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori II
2) Kategori III
3) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelasana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat

b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan

Kompleks pada:
1) Individu
9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga sore

Page 2 of 9
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

NO

SUB DAN UNSUR YANG DI NILAI

JAN

FEB

MAR

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL :

APR
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP

2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

5
4

a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
PARAF ATASAN LANGSUNG

Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/c - III/d)

A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga / kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
b. Keluarga
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
komlpeks pada :
b. Keluarga
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
berupa :
a. Analisa sederhana
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Keluarga
5 Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan :
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori III
2) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
7 Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar

5
4

4
5

8 Melakukan Penyuluhan
Page 3 of 9
Laporan Harian Perwat Tingkat Ahli

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG

INSTANSI
UNIT KERJA
KAB/PROP
BULAN

: BANTEN

L:

JUMLAH

OKT

NOV

DES

119

41

33

602

122

28

18

440

L:

JUMLAH

OKT

NOV

DES

22

29

16

148

44
38
0

57
30
3

58
24
2

382
164
21

28
27
11
8

55
24
9
1

43
19
13
2

335
158
56
13

25

28

22

1
0

1
0

182

10
2

L:
OKT

NOV

DES

4
4

4
4

5
5

JUMLAH
27
26

: DINAS KESEHATAN
: UPT PUSKESMAS SAKETI
: PANDEGLANG - BANTEN

#NAME?

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Yani Sastranegara, SKM

197071119910310 02

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Asep Hidayatullah, S.Kep

1986092520090210 01

Penata Tk.1/IIId/01 April 2013

Kepala UPT Puskesmas Saketi
UPT Puskesmas Saketi

Penata Muda/III A/01 Oktober 2013

Perawat Pertama
UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 PELAYANAN KEPERAWATAN
A.Memberikan asuhan keperawatan individu/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
a. Individu
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada :
a. Individu
3. Merencanakan tindakan keperawatan
kompleks pada :
a. Individu
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. tindakan keperawatan dasar
1. kategori II
2. kategori III
3. kategori VI
b. tindakan keperawatan kompleks
1. kategori I
2. kategori II
3. kategori III
4. kategori VI
8. a.. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
Sederhana pada pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
kompleks pada :
1. Individu

TANGGAL

1 Juli 2015 s/d 31 Desember 2015

NO

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

setiap laporan

602

setiap diagnosa

440

setiap rencana

148

setiap tindakan
setiap tindakan
setiap tindakan

382
164
21

setiap tindakan
setiap tindakan
setiap tindakan
setiap tindakan

335
158
56
13

setiap laporan

setiap laporan

182

setiap laporan
setiap laporan

10
2

setiap kali
setiap kali

27
26

9. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
C. Melaksanakan Tugas jaga dan siaga
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan
a. tugas jaga sore
b. tugas jaga malam

Saketi,
Desember 2015
Kepala UPT Puskesmas Sake

Yani Sastranegara, SKM

NIP. 197107111991031002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang/TMT

: Yani Sastranegara, SKM

: 197071119910310 02
: Penata Tk.1/IIId/01 April 2013

Jabatan
Unit Kerja

: Kepala UPT Puskesmas Saketi

: UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Asep Hidayatullah, S.Kep

1986092520090210 01
Penata Muda/III A/01 Oktober 2013
Perawat Pertama
UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

2 PENGABDIAN MASYARAKAT
B. Melaksanakan tugas lapoangan di bid kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

TANGGAL

1 Juli 2015 s/d 31 Desember 2015

NO

SATUAN HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

setiap laporan

Saketi,
Desember 2015
Kepala UPT Puskesmas Sake

Yani Sastranegara, SKM

NIP. 197107111991031002

JUMLAH KETERAN
ANGKA GAN/BUKT
KREDIT
I FISIK

4,214

2,2

0,296

1,146
0,82
0,147
1,005
0,632
0,336
0,104

4,214

2,2

0,09
0,296
0,546

0,05
0,016

0,81
1,3

1,146
0,82
0,147
1,005
0,632
0,336
0,104
0,09

0,546
Saketi,
Desember 2015
Kepala UPT Puskesmas Saketi
0,05

0,016
Yani Sastranegara, SKM
NIP. 197107111991031002
0,81
1,3

AT

6,365

JUMLAH KETERAN
ANGKA GAN/BUKT
KREDIT
I FISIK

Saketi,
Desember 2015
Kepala UPT Puskesmas Saketi

Yani Sastranegara, SKM

NIP. 197107111991031002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PERAWAT TINGKAT TERAMPIL
NO : ........................................
INSTANSI

: DINAS KESEHATAN

Masa Penilaian : Tanggal 1 Juli 2015 S

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama

Asep Hidayatullah, S.Kep

2 NIP

19860925 2009 02 1001

3 Nomor Seri KARPEG

4 Tempat Tanggal Lahir

Lebak, 25 September 1986

5 Jenis Kelamin

Laki - Laki

6 Penidikan Yang telah di perhitungkan angka kreditnya

S1 Keperawatan

7 Pangkat/Golongan Ruang /TMT

Penata Muda/IIIA/01 Oktober 2013

8 Jenjang Jabatan perawat / TMT

9 Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja

Lama

Baru

UPT Puskesmas Saketi

Page 1 of 11
Dupak Perawat Tingkat Ahli

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

LAMA

UNSUR UTAMA

PENIDIKAN

INSTANSI PENGUSUL
BARU

TIM PENILAI
JUMLAH

4.214

4.214

2.2

2.2

0.296

0.296

1.146

1.146

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D IV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda tamat
Pendidikan dan Latihan / STTPL
1 Lamanya Lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara
641-960 jam
3 Lamanya antara
481-640 jam
4 Lamanya antara
161-480 jam
5 Lamanya antara
81-160 jam
6 Lamanya antara

30-80 jam
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN

PELAYANAN KEPERAWATAN

Jabatan Perawat Pertama ( Penata Muda Gol.III/a - III/b)

A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga / kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komlpeks pada :
a. Individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan :
1) Kategori II
Page 2 of 11
Dupak Perawat Tingkat Ahli

LAMA

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

LAMA
2) Kategori III
3) Kategori IV

INSTANSI PENGUSUL
BARU
0.82
0.147

JUMLAH
0.82
0.147

TIM PENILAI

1.005
0.638
0.336
0.104

1.005
0.632
0.336
0.104

0.09

0.09

0.546

0.546

0,05
0.016

0.05
0.016

b. Tindakan Keperawatan Kompleks :

1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
5 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
6 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
7 Menerima konsultasi pelaksana tugas anastesi
8 a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi Tindakan Keperawatan
Kompleks pada:
1) Individu
9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Sebagai
a. Ketua Tim Perawat
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesms
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

LAMA

b. Tugas jaga malam

Page 3 of 11
Dupak Perawat Tingkat Ahli

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

LAMA

INSTANSI PENGUSUL
BARU

JUMLAH

TIM PENILAI

0.81
1.3

0.81
1.3

c. Tugas jaga on call

2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

Jumlah Pelayanan Keperawatan "Perawat Pertama"

Jabatan Perawat Pertama ( Penata Gol.III/c - III/d)
A. Memberikan Asuhan keperawatan Individu / Keluarga / kelompok / masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
b. Keluarga
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
komlpeks pada :
b. Keluarga
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
berupa :
a. Analisa sederhana
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Keluarga
5 Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan :
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori III
2) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1) Kategori I
2) Kategori II

LAMA

Page 4 of 11
Dupak Perawat Tingkat Ahli

an : Tanggal 1 Juli 2015 S,d 31 Desember 2015

RUT
TIM PENILAI
BARU

JUMLAH

RUT
TIM PENILAI
BARU

JUMLAH

RUT
TIM PENILAI
BARU

JUMLAH

Lampiran usul/ bahan yang dinilai

1
2
3
dst.
Menes, Tanggal .......................................
Pejabat Pengusul

Yani Sastranegara, SKM

NIP. 197107111991031002
Catatan Tim Penilai

......................., Tanggal .............................

Ketua Tim Penilai

..........................................
NIP.
Catatan Pejabat Penilai (Pejabat yang menetapkan PAK)

......................., Tanggal .............................

Pejabat Penilai

..........................................
NIP.

Menes, Tanggal .......................................

Pejabat Pengusul

Yani Sastranegara, SKM

NIP. 197107111991031002

......................., Tanggal .............................

Ketua Tim Penilai

..........................................

......................., Tanggal .............................

..........................................