RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

THT
Nama
: dr. Naek Silitonga, Sp. THT-KL
Spesialisasi
: THT
Universitas
:Univwersitas Sumatera Utara
STR berlaku sampai : 3 Nopember 2019
:
Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan
pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya
sebagai Dokter Spesialis Konsultan, untuk melakukan hal-hal dibawah ini :
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

CLINICAL PRIVILLEGES
I. Kewenangan Klinis
(Clinical Previllage)
A. Pelayanan paket tindakan
Medis dengan masalah
kesehatan sederhana, tanpa
penyulit dengan resiko
rendah dan dengan anestesi
lokal (pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan, one day
care, rawat inap tingkat
lanjutan ).
Pemasangan Belog
Tampon/Tampon anterior
Ekstraksi serumen
Injeksi kenacort THT
Irigasi telinga
Kaustik faring
Kaustik hidung
Kaustik jaringan granulasi
Parasintese telinga
Patch Test diagnostic (gendang
telinga)
Pemasangan tampon telinga
Pengeluaran Corpus allenum
Pengobatan epistaksis
Punksi Hematoma telinga
Spooling serumen telinga
Biopsi endoskopi
Biopsi hipofaring
Biopsi insisional tumor leher /
onko
Biopsi lidah palatum onko
Biopsi nasofaring fiber onko
Biopsi nasofaring rigid onko
Biopsi sinus maksila onko
Biopsi tumor hidung onko
Biopsi tumor oral cavity
Dekanulasi
Ekstirpasi tumor jinak
Ekstraksi corpus alienum
Ekstraksi jaringan granulasi
Ekstraksi kolesteatom eksterna
Ganti cuci kanul
Insisi abses
Nasoendoskopi

YANG
DIMINTA

DENGAN
SUPERVISI

YANG DISETUJUI

32
33
34
35
36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Nasofaringoskopi
Mapping implant koklea
Pseudo kista
Reposisi trauma hidung
sederhana
Skin Prick Test THT
B. Pelayanan paket tindakan
medis operatif dengan
masalah kesehatan
sederhana, tanpa penyulit
dengan general anestesi di
kamar operasi.
Belog tampon dalam narkose
Biopsi telinga, hidung, lidah,
nasofaring dalam narkose
Ekstirpasi polip
Insisional biopsi kelenjar leher
Irigasi sinus
Lobulaplasti (1 telinga, 2 telinga)
Pemasangan gromet
Revisi parut THT
Sinuscopy dengan tindakan
Tonsilektomi
Turbinektomi
Turbinoplasti
C. Pelayanan paket tindakan
medis operatif dengan
masalah kesehatan
sederhana, dengan penyulit
dengan general anestesi di
kamar operasi.
Adenoidektomi
Cadwell Luc/ antrostomi
Eksplorasi Abses Parafaring
Eksplorasi Abses Mandibula
Eksplorasi Kista Branchial
Eksplorasi Kista Ductus
Tiroglosus
Eksplorasi Kista Tiroid
Eksplorasi nasofarong
Eksplorasi kista bronchialis
Ekstirpasi papiloma
Ekstirpasi Tumor jinak
sinonasal, oral cavity
Eksisi Ca laring dengan laser
Etmoidektomi (intranasal)
Labioplasti unilateral
Laringofisure
Laringoskopi dengan ekstirpasi
Meatoplasti
Operasi Laringoskopi biopsi
Pemasangan pipa Shepard
Pemasangan T Tube
Pembukaan lubang hidung THT
Regional Flap THT
Septum Reseksi
Skingrafing tidak luas THT
Tonsiloadenoidektomi
Tracheostomi

27

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30
31
32
33
34

35
36
37
38

Tracheostomi dengan penyulit

D. Pelayanan paket tindakan
medis operatif dengan
masalah kesehatan yang
kompleks, dengan penyulit
dengan general anestesi di
kamar operasi.
BSEF/FESS 1 : Mini
BSEF/FESS 2 : Mini +
Maksila/Etmoid
Eksplorasi Abses Multiple THT
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel
THT
Ekstirpasi tumor jinak kel liur
THT
Tindakan Faringeal Flap
Faringotomi
Wide eksisi tumor tonsil,
orofarong
Tiroidektomi THT
Septoplasti ec trauma hidung
Septoplasti
Rinoplasti THT
Parotidektomi partial
Regional Flap tidak luas THT
Rekonstruksi fraktur rahang
THT
Rekonstruksi Kontraktur
kompleks
Regonal Flap dasar lidah THT
Forehead Flap THT
Frontoetmoidektomi
(Ekstranasal)
Hemiglosektomi THT
Konkoplasti
Labiopalatoplast Bilateral
Ligasi a. Karotis Eksterna/a.
maksilaris Transantral
Maksilektomi partial
Mandibulektomi partial THT
Mastoidektomi sederhana
Miringoplasti
Otoplasti THT
Panendoskopi (Eksplorasi
Nasofaring, laringoscopi,
bronkoskopi, esofagoscopi dgn
biopsi)
Businasi esophagus THT
Neurektomi n. Vidianus
Refair Atresia Koanal
OSA atau UPPP
Kelainan Kongenital lidah :
ranula, lingual tag

Eksplorasi sendi TemporoMandibular

Laringketomi partial
Mentoplasti
Dakriosistorinostomi

Kewenangan Klinis
Spesifik (Specivic
Clinical Previllage)
Kewenangan klinis spesifik
dapat dimintakan bagi yang
telah memiliki kewenangan
klinis inti.
BSEF/FESS 3: mini +
frontal/sphenoid
BSEF/FESS 4: mini +
maksila/etmoid + frontal/spenoid
BSEF/FESS lanjut: ekstirpasi
tumor, penutupan defact
intrakranial
Eksisi angiofibroma
nasofaring/transpalatal/
degloving
Laringektomi radikal
Laringektomi + RND THT
Mastoidektomi radikal
Myokutaneus Flap/ Pectoral
mayor
Radikal Neck Dissection
Rekonstruksi fraktur muka dgn
plate screw THT
Rekonstruksi hidung dgn defek
THT
Rekonstruksi Mandibula THT
Rinoplasti dgn Augmentasi
Tulang Rawan THT
Rinotomi Lateralis
Stapedektomi/Stapedotomi
Temporal Bone Resection
Timpanoplasti
Tindakan Dekompresi fasialis
Rekonstruksi Telinga (Tahap
1/tahap 2)
Kemoterapi THT
Tiroplasti
Kokhlear Implant
Neurektomi Timpani
Labirintektomi/Dekompresi
Labirin
Reseksi Neuroma Akustik
I.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung
jawab.
Medan, 15 Juli 2016
Hormat saya,

dr. Naek Silitonga, Sp. THT-KL

\