Anda di halaman 1dari 5

alam rangka turut menyukseskan ASI eksklusif, Yayasan Orang Tua Peduli (YOP) yang

menaungi Milis Sehat, kembali mengadakan kuisioner utk bahan riset kami. Kami mohon
partisipasi dari seluruh member untuk dapat mengisi kuisioner tsb.
Kuisioner tidak terbatas untuk para ibu menyusui saja, tetapi juga utk para ayah, calon, calon
ayah, bahkan para eyang ataupun mereka yg sedang merencanakan pernikahannya.
Silahkan mengisi kuisioner dan mengirimkannya kembali melalui japri di email : anovita [at]
cbn.net.id . Harap menuliskan judul di subject : Kuisioner ASI.
Kami harapkan juga untuk tidak mengirimkan jawaban kuisioner ke milis.
Terima kasih atas kerjasamanya.
Dengan mengisi kuisioner ini, berarti anda telah aktif membantu menyukseskan ASI eksklusif di
masyarakat kita.
Salam sehat
Moderator Milis Sehat
======================================================
KUESIONER ASI
Data Pribadi
Nama : ________________
Usia : ________________
Jenis Kelamin : ________________
PENGETAHUAN
1.. Apakah Anda pernah memperoleh pendidikan/pengajaran mengenai ASI & menyusui?
1.. Ya (sebutkan dari mana) _______________________________________
2.. Tidak
2.. Tahukah Anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI?
a. Ya b. Tidak
3.. Menurut anda, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan
ASI?
a. Ya b. Tidak

4.. Apakah Rumah Sakit / Bersalin yang Anda kunjungi untuk memeriksakan kehamilan
memiliki klinik laktasi?
a. Ya b. Tidak
5.. Apakah DSOG/Bidan Anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan
kehamilan dan menyarankan Anda untuk memberikan ASI Eksklusif?
a. Ya b. Tidak
SAAT KELAHIRAN
6.. Apa yang dilakukan DSOG / bidan / perawat anda setelah bayi Anda lahir?
1.. Memperlihatkan bayi pada Anda untuk dilihat saja (tanpa Anda pegang)
2.. Memberikan bayi pada Anda untuk dipeluk dan disusui
3.. Memandikan bayi
4.. Bukan salah satu di atas, sebutkan apa tindakannya
_____________________
7.. Kapan Anda pertama kali menyusui bayi Anda yang baru lahir?
1.. 0-30 menit setelah lahir sebelum bayi dibersihkan
2.. 30 menit - 1 jam setelah kelahiran
3.. 6 jam setelah kelahiran
4.. 6 - 24 jam setelah kelahiran
5.. Lebih dari 24 jam
8.. Apakah papan nama di box bayi Anda atau jam dinding atau kalender di Rumah Sakit /
bersalin ada merek Susu Formula?
1.. Ya (sebutkan merek Susu Formulanya dan nama Rumah Sakit/Bersalinnya)
____________________________________________________
2.. Tidak
9.. Apakah bayi Anda tidur bersama dalam satu kamar dengan Anda di Rumah Sakit/ Bersalin
(rooming in atau rawat gabung), termasuk di malam hari?

a. Ya b. Tidak
10.. Bila bayi Anda tidak tidur di satu kamar dengan Anda atau tidur di kamar bayi, apakah bayi
Anda diberikan kepada Anda setiap kali bayi ingin menyusu, termasuk di malam hari?
a. Ya b. Tidak
11.. Apakah selama di Rumah Sakit / bersalin bayi baru lahir Anda diberikan Susu Formula atau
cairan lain selain ASI?
1.. Ya (sebutkan apa yang diberikan)
____________________________________
2.. Tidak
12.. Apakah pada saat bayi pulang ke rumah, Anda dan bayi Anda dibekali contoh / sampel /
hadiah dan brosur Susu Formula?
a. Ya b. Tidak
SUSU FORMULA
13.. Apakah anda pernah dihubungi oleh bagian pemasaran / produsen Susu Formula?
a. Ya b. Tidak
14.. Apa yang Anda lakukan ketika Anda dihubungi oleh produsen Susu Formula?
a. Langsung menolak
b. Mendengarkan aau menerima saja semua penjelasannya
c. Berargumentasi
d. Lainnya, sebutkan
_____________________________________________________
15.. (Bagi yang mengkonsumsi Susu Formula) Apakah Anda mengkonsumsi Susu Formula dari
produsen tersebut?
a. Ya b. Tidak
16.. Pendapat Anda mengenai promosi Susu Formula saat ini:

a. Baik
b. Sedikit meresahkan namun tidak mengganggu
c. Sangat meresahkan dan menganggu
d. Lainnya, sebutkan
_____________________________________________________
17.. Pendapat Anda mengenai pelayanan kesehatan Ibu dan Anak terutama tentang Laktasi yang
Anda peroleh:
a. Kurang sekali
b. Cukup memadai
c. Sangat memuaskan
IBU BEKERJA
18.. Selama Anda bekerja, apakah Anda memeras/memompa ASI dan kemudian disimpan untuk
diberikan ke bayi Anda?
a. Ya b. Tidak
19.. Tahukah Anda bahwa Undang-undang Tenaga Kerja mengatur bahwa pekerja wanita patut
diberi kesempatan untuk menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
20.. Apakah tempat Anda bekerja memberikan waktu dan/atau kesempatan bagi Anda untuk
memerah atau memompa ASI di tempat kerja?
1.. Ya, sebutkan dimana Anda memompa ASI?
____________________________
2.. Tidak
21.. Apakah di tempat Anda bekerja tersedia ruang khusus untuk memerah/memompa ASI?
1.. Ya
2.. Tidak, sebutkan tempat Anda memerah/memompa ASI selama di tempat bekerja
____________________________

Terima kasih atas waktu dan kesediaan Anda mengisi kuesioner ini Mohon kirimkan kuesioner ini hanya ke alamat email anovita [at] cbn.net.id dengan subject
kuisioner asi.