PEMBERIAN ASESMEN INFORMASI

NO. DOKUMEN :
TANGGAL :

REVISI :

HALAMAN
DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR

SPO

PENGERTI
AN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDU
R

UNIT
TERKAIT

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005
Pemberian materi materi asesmen informasi dan edukasi kepada
pasien dan atau kepada keluarga dengan kondisi kesehatannya.
Memberikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan pasien
dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien
Rumah sakit memberikan informasi dan edukasi secara rutin pada
pasien dan atau pada keluarga
1. Ucapkan salam selamat pagi / siang / malam, bapak/ibu . saya
( nama ), sebut departemen unit kerja.
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Jelaskan asesmen informasi dan edukasi kepada pasien dan atau
keluarga
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
asesmen informasi dan edukasi yang telah diberikan
6. Berikan formulir asesmen informasi dan edukasi untuk ditanda
tangani oleh pasien atau keluarga
7. Berikan nomor telepon yang bias dihubungi jika sewaktu waktu
diperlukan
8. Tawarkan bantuan kembali apakah masih ada yang dapat saya
bantu ?
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10.Berdiri ketika pasien hendak pulang
Semua unit pelayanan RS

PEMBERIAN INFORMASI HAK HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN
NO. DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
TANGGAL TERBIT :

DITETAAPKAN OLEH
DIREKTUR

SPO AP.1
Dr. TONIE DODA ,Sp.OG
NIP 19710205 200012 1 005

Pengertian Suatu kegiatan komunikasi untuk memberikan informasi kepada

pasien dan keluarganya atau penanggung jawab pasien tentang
hak hak dan kewajiban pasien selama dalam perawatan.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah langkah pemberian
informasi hak hak dan kewajiban pasien sehingga :
1. Pasien dan keluarganya bias mengetahui dan memahami
tentang hak hak dan kewajiban selama di rawat di BLUD
RS TOTO KABILA.
2. Terjalinnya komunikasi efektif antar pasien / keluarga
dengan petugas.
3. Pasien / keluarganya berpartisipasi aktif selama dalam
perawatan
Kebijakan
1. SK Direktur BLUD TOTO KABILA No :
2. Pasien mengetahui hak dan kewajibannya selama dirawat
di BLUD RS TOTO KABILA
3. Informasi hak dan kewajiban pasien terpasang diseluruh
unit pelayanan
4. Kepala instalasi memastikan informasi hak dan kewajiban
pasien terpasang di unit pelayanan pasien pada lokasi
yang mudah dan jelas untuk dibaca oleh pasien dan
keluarga
5. Informasi hak dan kewajiban pasien diberikan oleh
petugas Admission saat pasien MRS dan oleh perawat /
bidan saat orientasi pasien baru di Ruang Rawat Inap.
Prosedur
1. Beri salam
2. Perkenalkan diri
kerja
3. Siapkan sarana dan prasarana.
4. Berikan leaflet tentang hak hak dan kewajiban pasien
pada saat diruang pendaftaran oleh petugas Admission.
5. Lanjuntkan informasi tersebut pada saat orientasi pasien
baru di ruang rawat inap oleh perawat/bidan.
6. Pastikan pasien dan keluarganya sedah memahami
tentang hak-hak dan kewajiban pasien.
7. Pastikan petugas dan pasien/keluargannya
menandatangani form orientasi pasien baru.
Unit
1. Petugas Admission
2. Semua instalasi rawat inap
Terkait
3. Instalasi rawat jalan.
4. IRD
5. Instalasi rekam medic
6. Instalasi radiologi
7. Instalasi laboratorium

PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN DAN TINDAKAN

MEDIS
NO :
REVISI :
HALAMAN
Tanggal terbit :
SPO

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

Pengertian Penjelasan tentang penyakit saran pengobatan dan pemberian

:
pelayanan kepada pasien dan / keluarga oleh staf yang
berkompoten ( memiliki kewenangan ) sehingga pasien dan
keluarga dapat membuat tentang keputusan tentang pelayanan
terkait penyakitnya.
Tujuan
1. Memberikan perasaan aman dan nyaman saat dalam
proses pelayanan khususnya kepada pasien dan keluarga
yang terkait dengan informasi secara menyeluruh.
2. Terpenuhinya sebagian hak pasien terkait terkait
dihargainya hak pasien untuk mendapatkan informasi
tentang pelayanan, saran pengobatan, manfaat pelayanan
kemungkinan perkembangan penyakitnya dan
konsekuensi tindakan yang diambil serta alternative
tindakan kalau diperlukan
3. Memonitor dan terpenuhinya ebagian hak pasien terkait
privacy pada saat dilakukan pemberian informasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga dalam rangka
perawatannya di BLUD RS TOTO KABILA.
4. Memonitor da mengevaluasi layanan yang diberikan
apakah dapat berjalan dengan sebaik baiknya, termasuk
keluhan yang disampaikan pelanggan guna perbaikan
pelayanan.
5. Mencegah dampak yang dapat ditimbulkan baik secara
administrasi, tuntutan hokum, psikolog dan medic sebagai
akibat dari pelaksanaan pemberian informasi tentang
pelayanan medis keperawatan serta tindakan yang tidak
dilaksanakan sesuai prosedur dan kebijakan
Kebijakan
1. Undang undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
436/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Medis.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan

Prosedur
kerja

5.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Rumah Sakit
SK Dirut BLUD RS TOTO KABILA ///..
Mengidentifikasi pasien dan keluarga yang berhak
memperoleh pemberian informasi pelayanan dan tindakan
medis dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Pasien dan keluarga berusia 21 tahun
b. Pasien dan keluarga berusia 21 tahun namun sudah
menikah.
c. Pasien manula / orang tua yang sedang tidak berada
dibawah pengampuan
d. Pasien dengan tidak gangguan mental / kejiwaan
e. Pasien yang sadar
Mempersiapkan proses pemberian informasi dan edukasi (
bila kategori yang tersebut diatas telah terpenuhi )
dengan proses identifikasi pasien ( nama, tanggal lahir No
CM, kelengkapan lain disertai RM poasien ), kemudian
persiapan pasien disesuaikan dengan rencana perawatan
berikutnya serta ditentukan pula siapa yang berhak dan
wewenang untuk memberikan informasi dan edukasi
sesuai dengan standar pelayanan medis dan kebijakan
yang diberlakukan oleh RS.
Memberikan informasi medis dan tindakan serta edukasi
pasien oleh petugas yang dilakukan diareal yang terjamin
keamanan dan kenyamanan serta privacy bagi pasien dan
petugas, disesuaikan dengan fasilitas yang ada disertai
dengan kehadiran saksi . termasuk sampai kepada apabila
diperlukan penggantian petugas pemberi informasi oleh
karena sesuatu hal yang diluar kendali harus berdasarkan
kesepakatan bersama.
Menyampaikan informasi terkait dengan pelayanan dan
tindakan medis menyangkut hal hal sebagai berikut :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat maupun kekurangannya
e. Kemungkinan alternative lain
f. Kemungkinan keberhasilan akan tindakan medis
keperawatan dan tindakan yang dipilih disini termasuk
pula grade / persentase dari keberhailan terapi
g. Kemungkinan terhadap timbulnya masalah penyakit
ataupun gejala lain yang menyertai pengobatan / terapi
selama masa pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati
Meyakinkan sekali lagi tentang hal hal yang sudah
dijelaskan dengan meminta pasien dan keluarga untuk
bisa mengulang, menjabarkan secara runtut dan teratur
sesuai dengan keterangan yang telah diberikan. Kemudian
pada bagian akhir patut dipertanyakan ada tidak bagian
yang kurang dimengerti oleh pasien dan keluarga terkait
semua informasi pelayanan medis, keperawatan serta
tindakan yang telah diuraikan apabila ada agar dipertegas
dan jika tidak dilanjutkandengan langkah berikutnya
Menulis hasil pemberian informasi pelayanan dan tindakan
medis pada form KIE terintegrasi. Sementara untuk
pemberian informasi yang tidak bisa dilakukan
sehubungan dengan yang diluar dari situasi 1 a s/d e,

7.

Unit
terkait

1.
2.
3.
4.
5.
6.

yang mana pihak keluargapun yang bertanggung jawab

tidak bisa dihadirkan padahal tindakan penyelamatan jiwa
pasien/life saving harus dilakukan situasi terkait hal
tersebut diatur pada SPO tersendiri yaitu SPO PASIEN
TANPA KELUARGA. Untuk sementara waktu sampai pihak
yang bertanggung jawab bisa dihadirkan atau pasien
sendiri sudah bisa diberikan informasi terkait pemberian
informasi dan tindakan medis maka proses pelayanan ini
harus dilakukan sesuai dengan situasi yang telah terjadi
Menandatangani formulir KIE terintegritas,sebagai bukti
telah dilakukan pemberian informasi pelayanan dan
tindakan medis oleh kedua belah pihak ( baik Rumah Sakit
maupun pihak pasien dan keluarga.
Ketua Komite Medik
Ketua Komite Etik dan Hukum
Ketua SPI
Kepala Instalasi terkait
Kepala Bagian / SMF
DPJP

POSEDUR PEMBERIAN ASUHAN PASIEN

NO DOKUMEN :
TANGGAL TERBIT :
SPO

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN

Dokter, perawat serta semua yang terlibat dalam perawatan

pasien bekerjasama untuk menganalisa dan mengintegrasikan
penilaian pasien
1. Pasien dapat menjalani berbagai penilaian diluar dan
didalam RS oleh berbagai departemen
2. Dalam rekam medic terdapat berbagai informasi, hasil uji
dan data pasien terintegrasi.
3. Menganalisa hasil temuan penilaian dan pengembangan
informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh
mengenai kondisi pasien
4. Integrasi hasil temuan akan memfasilitasi koordinasi
penyediaan perawatan.
1. Setiap pasien dilakukan penilaian dan rencana ulang
sehingga pasien mendapat penatalaksanaan yang sesuai
dengan kondisinya

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

2. Penilaian ulang didokumentasikan dalam rekam medis

3. Penilaian ulang dilakukan berdasarkan criteria berikut :
a. Bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien
b. Untuk mengetahui respon pasien terhadap
pengobatan
c. Pada saat diagnosis pasien berubah dan perawatan
yang diperlukan berubah
d. Pada waktu tertentu pada interval waktu yang teratur
saat pasien mendapatkan terapi
1. Pengisian form terintegrasi dilakukan oleh dokter,
perawat serta petugas lain yang terlibat dalam
perawatan pasien
2. Form terintegrasi diisi identitas dengan menempel stiker
dan menulis identitas pada tempat yang tersedia
3. Kolom ruanagn diisi sesuai dengan ruangan
perawatan pasien
4. lembar ke diisi angka sesuai lembaran yang terpakai
5. Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter, perawat
atau petugas yang terlibat dicatat secara berurutan
sesuai waktu pemeriksaan dengan mengisi kolom tnggal,
jam dan profesi.
6. Kolom catatan perkembangan diisi sesuai dengan
hasil penilaian yang dibuat dalam format S ( subyek ) O
( obyektif ) A ( assessment ) P ( planning ) yang dibuat
berurutan kearah bawah
7. Kolom nama dan tanda tangan diisi dengan jelas oleh
dokter / perawat
IRD RUANG RAWAT INAP

INSTRUKSI DAN TINDAK LANJUT

NO DOKUMEN :
PROSEDU
R TETAP

TANGGAL TERBIT :

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTI
AN

Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya untuk

pasien yang tidak langsung dirujuk kerumah sakit lain instruksi
yang jelas tentang dimana dan bagaimana menerima pelayanan
lanjutan supaya mendapat hasil yang optimal dari semua
pelayanan yang dibutuhkan mencakup nama dan lokasi
pelayanan lanjutan, kapan kembali kerumah sakit untuk control,

kapan pelayanan mendesak harus di dapatkan.

TUJUAN
Sebagai pedoman dalam pemberian tentang instruksi dan
tindak lanjut sehingga dapat menjamin pelayanan pasien yang
optimal.
KEBIJAKAN
1. Undang undan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
2. Undang undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. .
PROSEDU
1. Petugas member salam dan memperkenalkan diri
2. Setelah mendapatkan pelayanan, pasien dan keluarganya
R
diberikan informasi yang jelas oleh dokter tentang
instruksi dan tindak lanjut yang meliputi :
- Kapan kembali untuk mendapatkan pelayanan tindak
lanjut
- Kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak
3. Informasi yang diberikan tertuang dalam surat control dan
ditanda tangani oleh dokter yang merawat
4. Petugas member kesempatan kepada pasien atau
keluarga untuk bertanya tentang hal yang belum
dimengerti.
UNIT
Instalasi Rawat Jalan
TERKAIT
Rekam Medis
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat

PENILAIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
PROSEDU
R TETAP
AP.1.3

TANGGAL TERBIT :

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTI

Suatu proses penilaian / asesmen yang dilakukan oleh dokter

AN
TUJUAN

untuk mengidentifikasikebutuhan pelayanan pasien rawat inap.

1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien
rawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis keperawatan
KEBIJAKAN
1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawtan
dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses penilaian
yang dilakukan di Rawat Inap.
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien Rawat Inap,
asesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus
diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang
baru
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien Rawat Inap,
asesmen awal kurang dari 30 hari maka perubahan
signifikan yang terjadi dicatat dalam lembar terintegrasi
pasien.
4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat
penyakit dan pengobatan, psikologi, social pemeriksaan
fisik,skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh,
penilaian integritas kulit, diagnose dan rencana tindak
lanjut serta rencana pemulangan pasien ( discharge
planning )
5. Penilaian awal pasien di Rawat Inap medis harus dilakukan
dalam kerangka waktu 24 jam
PROSEDU
1. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan
R
atau instalasi gawat darurat, maka saat pasien tiba
diruangan rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter
dirawat inap dan membubuhkan tanda tangan dan nama
terang dokter yang merawat pada bagian akhir form
sebelah kanan
2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya
perubahan kondisi dicatat pada catatan perkembangan
terintegrasi
3. Penialaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter
DPJP atau chief residen yang bertugas pada saat
menerima pasien baru rawat inap.
4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visited an bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun
kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal,yang ditulis
pada catatan perkembangan terintegrasi
5. Dokumntasikan penilaian awal medis rawat inap dengan
baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh
2 orang
UNIT
Instalasi Rawat Inap
TERKAIT

PENIALAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP
AP 1.3

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Suatu proses penilaian / asesmen yang dilakukan oleh perawat

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap
1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien
dirawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis
keperawatan
1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan
dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses
penilaian yang dilakukan di Rawat Inap.
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
asesmen medis awal sudah lebih dari dari 30 hari,
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut haru
sdiperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal
yang baru
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.
assesmen awal kuarang dari 30 hari, maka perubahan
signifikan yang terjadi dicatat dalam lembar terintegrasi
pasien.
4. Isi minuman pengkajian awal meliputi : anamnesa,
riwayat penyakit dan pengobatan, psikososial ekonomi,
pemeriksaan fisik, scrining gizi, penilaian nyeri, penilaian
resiko jatuh, penilaian integritas kulit, diagnose dan
rencana tindak lanjut serta menyertakan pernyataan
pengkajian dan populasi khusus seperti anak anak dan
kebidanan dan kandungan.
5. Penilaian awal pasien dirawat inap keperawtan harus
dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam.
1. Penialaian awal keperawatan rawat inap harus
didokumentasikan yang meliputi : riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, social ekonomi, penilaian
nyeri, dan nutrisi, sampai penetapan diagnose hingga
rencana dan tindak lanjut dengan melengkapi form
pengkajian keperawtan rawat inap
2. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan
oleh perawat primer ( PP ) untuk perawat associate ( PA )
yang bertugas pada saat menerima pasien baru dirawat
inap
3. Penilaian awal pasien dirawat inap keperawatan harus
dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam
4. Penilaian ulang dilakukan setian hari setiap akhir shift
dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien
serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi

UNIT
TERKAIT

5. Dokumentasikan penilaian keperawatan catat

perkembangan klnik menggunakan tulisan bisa dibaca
minimal oleh 2 orang
Instalasi Rawat Inap

PROSES PENILAIAN MEDIS RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
PROSEDU
R TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERIA
N
TUJUAN

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh medis

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap.
1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien
rawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut keperawatan
KEBIJAKAN Semua kebutuhan pasien yang menjalani keperawatan dirumah
sakit perlu diidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan
dirawat inap.
PROSEDU
1. Penilaian awal medis dirawat inap harus meliputi :
R
riwayatkesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, social
ekonomi, penilaian nyeri, dan nutrisi, sampai penetapan
diagnose hingga rencana dan tindak lanjut
2. Penilaian awal medis yang sudah dirawat jalan ataupun di
instalasi gawat darurat, maka saat pasien tiba diruangan
rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter dirawat inap
dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter
yang merawat pada bagian akhir form sebelah kanan
3. Informasi tambahan yang perlu dilakukan atau adanya
perubahan kondisi dicatat pada catatan perkembangan
terintegrasi
4. Penialain awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter
DPJP yang bertugas pada saat menerima pasien baru
dirawat inap
5. Penilaian awal dirawat inap medis harus dilakukan dalam
kerangka waktu 24 jam
6. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, kondisi
kritis pada saat menjelang ajal, yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi
7. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, kondisi
kritis pada saat menjelang ajal, yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi

UNIT
TERKAIT

8. Dokumentasikann penilaian awal medis rawat inap

dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca
minimal 2 orang
Seluruh Unit Pelayanan Medik, Komite Medik

PROSES PENILAIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

TUJUAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh medis

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat
inap.
1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap opasien
rawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut keperawatan
Semua kebutuhan pasien yang menjalani keperawatan
dirumah sakit perlu diidentifikasi melalui proses penilaian yang
dilakukan dirawat inap.
1. Penilaian awal keperawatan dirawat inap harus
didokumentasikan yang meliputi : riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, social ekonomi, penilaian
nyeri, dan nutrisi, sampai penetapan diagnose hingga
rencana dan tindak lanjut lanjut dengan melengkapi form
pengkajian keperawatan rawat inap.
2. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan
oleh perawat primer ( PP ) untuk perawat associate ( PA )
yang bertugas pada saat menerima pasien baru dirawat
inap
3. Penilaian awal pasien dirawat inap keperawatan harus
dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam
4. Penilaian ulang dilakukan setian hari setiap akhir shift
dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien
serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada

UNIT
TERKAIT

catatan perkembangan terintegrasi

5. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan rawat inap
dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca
minimal oleh 2 orang
Instalasi Rawat Inap

PROSES PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

RAWAT JALAN TERINTEGRASI
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT :

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

TUJUAN

TUUAN

KEBIJAKAN

Suatu tindakan pengkajian awal data pasien pada saat pasien

tersebut pertama kali dating di poliklinik rawat jalan dengan
suatu masalah kesehatan, yang dilakukan oleh dokter dan
perawat secara terintegrasi
1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien
2. Mengetahui riwayat psikososial ekonomi pasien
3. Mengetahui keadaan fisik pasien
4. Menegakkan diagnose kerja
5. Menentukan rencana penatalaksanaan pasien
1. Pengkajian dilakukan pada saat pasien dating pertama
kali dengan suatu keluhan
2. Kunjungan kedua dan selanjutnya dirawat jalan setiap
perubahan kondisi pasien dilakukan pengkajian ulang
catatan perkembangan terintegrasi
3. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka asesmen awal
harus kembali dilakukan dengan review pengkajian

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

sebelumnya dan jika ada perubahan riwayat kesehatan

dan pemeriksaan fisik dicatat pada form terintegrasi
4. Isi pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat
psikososial ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri,
diagnose dan rencana tindak lanjut serta menyertakan
pengkajian pada populasi khusus seperti anak anak dan
ibu hamil dan geriatric
5. Pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir
rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan
standar medis masing masing SMF
6. Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan diisi
secara terpadu oleh perawat dan dokter
7. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan
menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal
oleh 2 orang
1. Perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian
dicocokan dengan data pada rekam medis
2. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir
pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir
riwayat jalan keperawatan
3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan
mengisi form rawat jalan pada kolom diisi oleh perawat

4. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh

dokter
5. Dokter melakukan anamnesa dan pemriksaan fisik yang
dicatat pada formulir rawat jalan
6. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh
untuk menentukan diagnose kerja
7. Bila diagnosis kerja sudah dapat detegakkan dokter
lanjut mengisi rencana penatalaksanaan yang dicatat
pada formulir rawat jalan
Instalasi Rawat Jalan

PENUNDAAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN

NO DOKUMEN :
PROSEDU
R TETAP

REVISI :

TANGGAL TERBIT

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1
005

TUJUAN

TUJUAN

Penundaan pelayanan dan pengobatan adalah merupakan suatu

bentuk informasi yang diberikan kepada pasien yang mengalami
penundaan pelayanan dan pengobatanpada pasien rawat inap
atau rawat jalan dan pelayanan diagnostic.
Sebagai pedoman petugas kesehatan dalam memberikan
informasi kepada pasien dan keluarganya jika mengalami

penundaan pelayanan dan pengobatan sehingga hak pasieen

terpenuhi
KEBIJAKAN
1. Undang undan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
2. Undang undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. .
PROSEDU
1. Petugas admission member salam dan memperkenalkan
R
diri
2. Petugas admission memberikan penjelasan kepada pasien
atau keluarga tentang penyebab penundaan pelayanan
atau pengobatan serta alternative yang tersedia
3. Pasien atau keluarga menandatangani inform concent
tentang penundaan pelayanan dan pengobatan di rekam
medis pasien
UNIT
Admission
TERKAIT
Rawat Jalan
Rawat inap

ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDU
R TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1
005

PENGERTI
AN

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh medis,

perawat dan bidang klnis lainnya untuk mengidentifikasi

kebutuhan pelayanan pasien rawat inap.

TUJUAN
1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara
konsisten
2. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang
dilakukan oleh dokter perawat dan bidang klinis lainnya
KEBIJAKAN Isi penilaian medis meliputi :
1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi
2. Kondisi psikologis
3. Kondisi social ekonomi
4. Penilaian nyeri
5. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif
6. Penilaian resiko jatuh
7. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi
penanganan gisi yang komprensif oleh ahli gizi
8. Uji tapis resiko kulit
9. Pemeriksaan fisik
10.
Penetapan diagnosis
11.
Rencana dan tindak lanjut
12.
Perencanaan pemulangan ( discharge planning )
13.
Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang
klinis dan keluhan pasien secara individual
PROSEDU
1. Isi penilaian medis yang meliputi : riwayat kesehatan
R
termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, kondisi social
ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi
dan edukasi yang efektif, uji tapis nutrisi, pemeriksaan
fisik, penetapan diagnose, rencana dan tindak lanjut, dan
elemen lainnya yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual dimasukkan kedalam
form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap
sesuai dengan SMF masing masing
2. Penilaian resiko jatuh uji tapis resiko kulit dan
perencanaan pemulangan ( discharge planning ) masing
masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat
pengkajian awal pasien rawat inap
3. Semua form yang mencakup hal hal diatas diisi secara
lengkap dan jelas
UNIT
Instalasi Rawat Inap, SMF Terkait
TERKAIT

ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT JALAN
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1
005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh medis,

perawat dan bidang klnis lainnya untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien rawat jalan
1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara
konsisten
2. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang
dilakukan oleh dokter perawat dan bidang klinis lainnya
Isi penilaian medis meliputi :
1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi
2. Kondisi psikologis
3. Kondisi social ekonomi
4. Penilaian nyeri
5. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif
6. Penilaian resiko jatuh
7. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi
penanganan gisi yang komprensif oleh ahli gizi
8. Pemeriksaan fisik
9. Penetapan diagnostig
10.
Rencana dan tindak lanjut
11.
Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang
klinis dan keluhan pasien secara individual
1. Isi penilaian medis yang meliputi : riwayat kesehatan
termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, kondisi social
ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi
dan edukasi yang efektif, uji tapis nutrisi, pemeriksaan
fisik, penetapan diagnose, rencana dan tindak lanjut, dan
elemen lainnya yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual dimasukkan kedalam
form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap
sesuai dengan SMF masing masing
2. Semua form yang mencakup hal hal diatas diisi secara
lengkap dan jelas
Instalasi Rawat jalan, SMF Terkait

ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT DARURAT
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDU
R TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTI
AN

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh medis,

perawat dan bidang klnis lainnya untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien rawat darurat.
TUJUAN
1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara
konsisten
2. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang
dilakukan oleh dokter perawat dan bidang klinis lainnya
KEBIJAKAN Isi penilaian medis meliputi :
1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi
2. Kondisi psikologis
3. Kondisi social ekonomi
4. Penilaian nyeri
5. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif
6. Penilaian resiko jatuh
7. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi
penanganan gisi yang komprensif oleh ahli gizi
8. Pemeriksaan fisik
9. Penetapan diagnostig
10.
Rencana dan tindak lanjut
11.
Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang
klinis dan keluhan pasien secara individual
PROSEDU
1. Isi penilaian medis yang meliputi : riwayat kesehatan
R
termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, kondisi social
ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi
dan edukasi yang efektif, uji tapis nutrisi, pemeriksaan
fisik, penetapan diagnose, rencana dan tindak lanjut, dan
elemen lainnya yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual dimasukkan kedalam
form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap
sesuai dengan SMF masing masing
2. Penilaian resiko jatuh uji tapis resiko kulit dan
perencanaan pemulangan ( discharge planning ) masing
masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat
pengkajian awal pasien rawat inap
3. Semua form yang mencakup hal hal diatas diisi secara
lengkap dan jelas
UNIT
TERKAIT

Instalasi Rawat Darurat, SMF Terkait

PROSES KREDENSIAL KOMITE MEDIK

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIAN

TUJUAN

PROSEDUR

Kredensial adalah wawancara yang dilaksanakan oleh komite

medic terhadap calon tenaga medis baru, baik dokter umum
maupun spesialis, dimana hasil dari kredensial akan diajukan
oleh direktur sebagai rekomendasi dari Komite Medik dalam
perekrutan teaga medis baru
- Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis ( medical staff bylaws )
di Rumah Sakit
1. Ada informasi dari kepegawaian mengenai tenaga
dokter baru
2. Direktur melalui kepegawaian meminta komite Medik
untuk melakukan prosedur kredensial
3. Ketua Komite Medik meneruskan Instruksi Direktur ke
panitia kredensial
4. Setelah ada permintaan dan wewenang dari Direktur
dan Ketua Komite medic panitia Kredensial menentukan
waktu, hari dan tanggal pelaksanaan wawancara
5. Isi wawancara pada umumnya :
- Motivasi dari dokter yang bersangkutan dalam
memilih BLUD RS TOTO KABILA sebagai tempat
bertugas
- Menelusuri latar belakang keluarga, riwayat
pendidikan, dan riwayat pekerjaan
- Termasuk kompetensi / kemampuan klinis yang
sesuai deengan pendidikannya
- Menggali masalah etika
6. Hasil wawancara kemudian dijadikan laporan tertulis
dan diajukan ke Direktur sebagai rekomendasi dari
Komite Medik Mengenai tenaga dokter baru tersebut
7. Pada waktu wawancara minimal dihadiri 3 orang
pengurus komite medic dengan kepala instalasi yang
terkait dengan kompetensi tenaga dokter yang baru
8. Bila panitia kredensial berhalangan hadir maka yang
bertanggung jawab pada saat wawancara adalah Ketua
Komite Rekam medic
9. Apabila Direktur Rs`Menginformasikan adanya tenaga
dokter baru, maka panitia Kredensial harus
mengkoordinasikan informasi tersebut ke kepala
Instalasi terkait

UNIT
TERKAIT

Anggota Tim Pelaksana Wawancara

1. Ketua dan atau Wakil Ketua Komite Medik
2. Panitia Kredensial
3. Panitia Etika dan Hukum Kesehatan
4. Sekretaris Komite Medik
5. Kepala Instalasi terkait
- Kepegawaian
- SMF SMF BLUD RS TOTO KABILA
- Instalasi Pelayanan Medis

PENILAIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh dokter

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap
1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien
dirawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan
keperawatan
1. dalam kerangka waktu 24 jam Semua kebutuhan pasien
yang menjalani perawatan dirumah sakit harus
diidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan
dirawat inap.
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
asssesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus di
pembaharui dan dicatat pada forum pengkajian awal
yang baru
3. Pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
asesmen awal kurang dari 30 hari, maka perubahan
signifikan yang terjadi dicatat dalam lembaran
terintegrasi pasien
4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa,
riwayat penyalit dan pengobatan, psikologi, social,
pemeriksaan fisik, scring gizi, penilaian nyeri, penilaian
resiko jatuh, penilaian itegritas kulit, diagnose dan
rencana tindak lanjut, serta rencana pemulangan pasien
( discharge planning )
5. Penilaian awal pasien di
rawat inap medis harus
dilakukan
1. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan dirawat jalan
atau instaalasi gawat darurat, maka saat pasien tiba
diruangan rawat inap harus dibaca ulang ulang oleh
dokter dirawat inap dan membutuhkan tanda tangan dan
nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir

UNIT
TERKAIT

form sebelah kanan

2. Informasi tambahan yang perlu dilakukan atau adanya
perubahan kondisi dicatat pada catatan perkembangan
terintegrasi
3. Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter
DPJP atau ceft residen yang bertugas pada saat
menerima pasien baru dirawat inap
4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visited an
bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi, maupun
kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang
ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi
5. Dokumntasi penilaian awal medis rawat inap dengan baik
menggunakan tulisan dengan baik menggunakan tulisan
yang bisa dibaca minimum oleh 2 orang
Instalasi Rawat Inap

PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTI
AN
TUJUAN

Suatu proses penilaian / assesmen yang dilakukan oleh perawat

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap
1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien
dirawat inap
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan
keperawatan

KEBIJAKAN

PROSEDU
R

1. dalam kerangka waktu 24 jam Semua kebutuhan pasien

yang menjalani perawatan dirumah sakit harus
diidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan
dirawat inap.
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
asssesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus di
pembaharui dan dicatat pada forum pengkajian awal yang
baru
3. Pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
asesmen awal kurang dari 30 hari, maka perubahan
signifikan yang terjadi dicatat dalam lembaran terintegrasi
pasien
4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat
penyalit dan pengobatan, psikologi, social, pemeriksaan
fisik, scring gizi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh,
penilaian itegritas kulit, diagnose dan rencana tindak
lanjut, serta rencana pemulangan pasien ( discharge
planning )
5. Penilaian awal pasien di rawat inap keperawatan harus
dilakukan kerangka waktu dalam 24 jam.
1. Penilaian awal keperawatan dirawat inap harus
didokumentasikan yang meliputi : riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, social ekonomi, penilaian
nyeri,dan nutria, sampai penetapan diagnose hingga
rencana dan tindak lanjut dan melengkapi form
pengkajian rawat inap
2. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan
perawatan primer ( PP ) atau perawat associate ( PA )
yang bertugas pada saat menerima pasien baru dirawat
inap
3. Penilaian pasien dirawat inap keperawatan harus
melakukan kerangka waktu 24 jam
4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan
bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta
pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis dalam catatn
perkembangan terintegrasi
5. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan dirawat inap
dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca
minimal oleh 2 orang.

PROTAP KONSULTASI MEDIS

NO DOKUMEN :
PROSEDU
R TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTI
AN

Konsultasi adalah proses permintaan pendapat, saran dan atau

tindakan medis intra dan inter disiplin sesuai dengan kebutuhan
pasien
TUJUAN
Memberikan pelayanan medis secara optimal sesuai dengan
kebutuhan pasien
KEBIJAKAN Konsultasi wajib dilakukan kepada disiplin terkait apabila
diketahui terdapat masalah yang menyagkut multi disiplin
PROSEDU
1. Konsultasi dilaksanakan secara tertulis ditujukan kepada
R
disiplin terkait
2. Konsultasi dilakukan dengan menggunakan lembaran
khusus rekam medic
3. Dalam konsultasi dicantumkan secara jelas kronologis
pasien, data penunjang dan maksut konsultasi
4. Dicantumkan tanda tangan dan nama terang dokter yang
meminta konsultasi dan dokter yang memberikan
konsultasi. Bila diperlukan dokter yang memberikan
konsultasi mendampingi dokter yang menjawab konsultasi
pada waktu pemeriksaan agar bisa berdialok
5. Jawaban konsul ditulis dalam lembaran khusus rekam
medic, memberikan anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi atau tindakan yang diperlukan
6. Konsultasi dapat dilakukan diruang rawat inap pasien atau
mendatangani ruangan perawatan pasien yang terkait
7. Konsultasi dapat dalam bentuk konsultasi berencana atau
segera / cito ( dengan kebutuhan, apakah keaadan pasien
emergency atau tidak )
8. Dalam keadaan atau kasus kasus tertentu, dapat dibentuk
tim yang terdiri atas beberapa konsultan sesuai dengan
bidangnnya.
UNIT
Rawat inap, Rawat jalan, IRD, ICU,HCU, KIA terpadu, ICCU,
TERKAIT

PROTAP PELAYANAN MEDIS KONSULTASI PERIOPERATIF

PASIEN RAWAT INAP
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

Adalah prosedur konsultasi perioperatif yang dilaksanakan

diruang rawat inap antara SMF yang merawat pasien debgan
SMF Anestesiologi dan Reanimasi
Memberikan pelayanan konsultasi perioperatif kepada semua
pasien rawat inap yang akan direncanakan untuk operasi baik
efektif maupun darurat
1. Pelayanan konsultasi efektif dimulai pkl 08.00 13.00
Wita pelayanan konsultasi darirat dilayani selama 24 jam
2. Dilaksanakan oleh dokter konsulen yang bertugas
1. Pasien rawat inap yang direncanakan untuk dioperasi
baik efektif maupun darurat konsulkan oleh dokter yang
merawat ke SMF Anestesiologi dan Reanimasi dengan
membuat surat konsul
2. Pada jam kerja konsultasi disampaikan oleh perawat
ruangan melalui telepon ke perawat Anastesi
3. Diluar jam kerja, konsultasi disampaikan ke IRD akan
diterima oleh perawat atau dokter anestesi
4. Konsulen anestesi dating keruangan tempat pasien
dirawat untuk melakukan evaluasi perioperatif. Apabila
diperlukan pemeriksaan tambahan atau konsultasi ,
dokter konsulen anestesi akan melakukan pemeriksaan
tambahan dan atau konsultasi dengan SMF yang terkait
dengan penyakit system organ yang diderita pasien
5. Setelah semua pemeriksaan dan hasil konsultasi sesuai
dengan indikasi lengkap, dokter konsulen anestesi
segera memberikan jawaban konsultasi kepada SMF
yang yang mengirim
6. Jawaban konsultasi meliputi temuan penyakit yang
merupakan resiko perioperatif dan rencana anestesi dan
analgesic yang akan diberikan
7. Apabil diperlukan terapi indikasi / medikasi / tindakan
medic perioperatif, dokter konsulen anestesi memberikan
resep obat atau melakukan tindakan medic sesuai
dengan indikasi
Poliklinik / SMF yang terkait dengan bidang perioperatif,
ruangan tempat pasien rawat inap, dokter konsulen anestesi
yang bertugas dipoliklinik dan tugas jaga

PROTAP KONSULTASI PASIEN RAWAT INAP DILUAR JAM

KERJA / HARI LIBUR
NO. DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Pelaporan / konsultasi pasien pasien Rawat Inap kepada

dokter diluar jam kerja / hari libur
Untuk mengatasi / menanggulangi semua keluhan keluhan
pasien Rawat Inap diluar jam kerja / hari libur
1. Memberikan kewenangan kepada dokter jaga untuk
mengatasi keluhan keluhan pasien rawat inap diluar
jam kerja / hari libur
2. Melaksanakan pelaporan terhadap permasalahan yang
terjadi dari pasien rawat inap diluar jam kerja kepada
dokter konsultan
3. Memulangkan dan visite pada hari libur atas seijin
dokter spesialis yang merawat
1. Semua keluhan yang terjadi terhadap pasien Rawat
inap diluar jam kerja / hari libur ( baik kelas III s/d VIP )
oleh Perawat Ruangan agar dilapor kepada dokter jaga
2. Dokter jaga dating keruangan untuk memeriksa
keluhan pasien tersebut
3. Kemudian dokter jaga menangani langsung keluhan
pasien tersebut setelah berkonsultasi dengan dokter
konsultan / dokter spesialis yang memiliki pasien
tersebut
4. Pada kondisi dimana dokter spesialis yang merawat
tidak bisa dihubungi maka dokter akan mengambil
inisiatif untuk memberikan terapi sementara
5. Dalam keadaan gawat dan darurat maka jaga
berwewenang secara langsung menangani kegawatan
tersebut dan setelah tertangani maka dokter jaga
melaporkan ke dokter konsultan / dokter yang
merawatnya
6. Pada hari libur berurutan dimana pasien rawat inap
kemungkinan tidak divisite oleh dokter specialis dalam
beberapa hari maka dokter umum yang akan visite
keruangan atas seijin dokter Spesialis yang merawat
7. Pemulangan pasien rawat inap diluar jam kerja / hari

UNIT TERKAIT

libur via telepon oleh dokter spesialis harus dilaporkan

kepada dokter jaga untuk dikunjungi dan dipulangkan
oleh dokter jaga.
Dokter jaga, dokter spesialis yang merawat, perawat Jaga,
case maneger

PELAYANAN MEDIS KONSULTASI PERIOPERATIF DI

INSTALASI RAWAT DARURAT
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Adalah prosedur konsultasi perioperatif yang dilaksanakan di

IRD antara unit unit Pelayanan Gawat darurat di IRD dengan
SMF Anestesiologi dan Reanimasi yang tugas jaga
Memberikan pelayanan konsultasi perioperatif kepada semua
pasien yang masuk unit unit pelayanan Gawat darurat IRD
dan atau pasien yang sedang rawat Inap yang akan
direncanakan untuk operasi darurat
1. Pelayanan konsultasi dilaksanakan setiap selama 24
jam
2. Dilaksanakan oleh dokter konsultan yang bertugas
1. Konsultasi dilakukan oleh SMF yang memberikan
pelayanan perioperatif di IRD ke SMF Anestesiologi dan
reanimasi dengan membuat surat konsul
2. Konsulen anestesi datnag ketempat pasien dirawat
untuk melakukan evaluasi perioperatif
3. Apabila diperlukan pemeriksaan tambahan atau
konsultasi, dokter konsulen anestesi akan melakukan
pemeriksaan tambahan dan atau konsultasi dengan
SMF yang terkait dengan penyakit system organ yang
diderita pasien . setelah semua hasil pemeriksaan dan
konsultasi sesuai dengan indikasi diterima, dokter
konsulen anestesi segera memberikan jawaban kepada
SMF yang mengirim
4. Jawaban konsultasi meliputi penemuan penyakit yang
merupakan resiko perioperatif \, saran saran untuk
persiapan perioperatif dan rencana anestesi analgesia
yang akan diberikan

UNIT
TERKAIT

5. Apabila diperlukan terapi / medikasi/ tindakan medic

perioperatif, dokter konsulen anestesi akan
melakukannya sesuai dengan indikasi
SMF yang terkait dengan bidang perioperatif di IRD , ruangan
tempat pasien rawat inap, dokter konsulen Anestesi yang
tugas jaga, Konsulen bagian Anestesiologi dan reanimasi

PELAYANAN MEDIS KONSULTASI PERIOPERATIF DI

POLIKLINIK ANESTESI
NO. DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Adalah prosedur konsultasi perioperatif yang dilaksanakan di

poliklinik anestesi atara SMF yang memberikan pelayanan
periopertif poliklinik dengan SMF Anestesiologi dan Reanimasi
Memberikan pelayanan konsultasi perioperatif kepada semua
pasien yang berasal dari poliklinik yang terkait dengan
perioperatif untuk operasi berencana
1. Pelayanan konsultasi dimulai pk 08.00 13.00 WITA
2. Dilaksanakan oleh dokter konsultan yang bertugas
1. Pasien datang di Poliklinik membawa surat konsultasi dan
catatan medic hasil rekam medic yang telah dilakukan di
poliklinik tempat asal pasien
2. Pasien diterima dan diperiksa status prosesnya oleh
paramedic dan dokter anastesia yang bertugas ,
selanjutnya dievaluasi secara keseluruhan oleh dokter
konsulen anestesi yang bertugas
3. Apabila diperlukan pemeriksaan tambahan atau
konsultasi, dokter konsulen anestesi akan melakukan
pemeriksaan tambahan dan atau konsultasi dengan
bagian atau sub bagian yang terkait dengan penyakit
system organ yang diderita pasien. Setelah semua hasil
pemeriksaan dan konsultasi sesuai dengan indikasi

UNTI
TERKAIT

lengkap, dokter konsulensegera memberikan jawaban

konsultasi kepada bagian yang mengirim.
4. Jawaban konsultasi meliputi temuan penyakit yang
merupakan resiko perioperatif saran saran untuk
persiapan perioperatif dan rencana anesthesia
analgesia yang akan diberikan
5. Apabila diperlukan terapi / medikasi perioperatif. Dokter
konsulen Anestesia memberikan resep obat sesuai
dengan indikasi
Poliklinik / SMF yang terkait dengan bidang perioperatif,
Konsulen Poliklinik Bagian Anestesiologi dan reanimasi

MENYIAPKAN PASIEN KONSUL

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI ;

HALAMAN ;
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan kebagian lain yang

diperlukan oleh dokter yang merawat / menanganinya, baik
untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan
Sebagai acuan penerapan langkah - langkah menyiapkan
pasien konsul
1. Ada permintaan tertulis konsul dari dokter yang
merawat / menangani pasien
2. Semua pasien rawat inap diberlakukan bed konsul,
kecuali diperlukan alat alat tertentu yang tidak
memungkinkan dibawah ke ruangan rawat inap
3. Konsul rawat jalan dilakukan setiap hari pada jam kerja (
poliklinik )
4. Konsul rawat inap dan konsul emergency dilakukan
dengan menghubungi via telepon SMF / divisi, dokter
konsultan yang bersangkutan setiap saat
5. Jawaban konsul sudah ada pada hari yang sama

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

1. Perawat / bidan meneliti kelengkapan status dan surat

konsul
2. Perawat / bidan menjelaskan pada pasien / keluarga
tujuan konsul
3. Perawat / bidan menghubungi dokter konsultan. Untuk
pasien rawat jalan bila diperlukan pasien diantar ke
tempat konsul
4. Perawat / bidan mendampingi pasien saat konsultasi
berlangsung
5. Perawat / bidan membaca dan melaporkan hasil konsul
kepada dokter yang merawat
Semua Unit perawatan pasien

INFORMED CONSENT PEMBEDAHAN DAN TINDAKAN

INVASIF
NO DOKUMEN :
REVISI :
HALAMAN
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIAN

TUJUAN

Suatu proses untuk mendapatkan persetujuan pasien atas

tindakan medis yang akan dijalani, setelah memberikan
penjelasan yang dimengerti sepenuhnya oleh pasien
1. Memberikan pasien hak untuk memahami tindakan
yang akan dijalani beserta kemungkinan komplikasi dan
tatalaksananya
2. Memastikan pasien telah menyetujui dan
menandatangani surat persetujuan tindakan medis

KEBIJAKAN

PROSEDUR

3. Mencegah tuntutan hokum jika terjadi komplikasi

tindakan medis
4. Mencegah kejadian yang tidak diinginkan yang berasal
dari ketidak adekuatan komunikasi antara dokter dan
pasien
1. Iformed consent pembedahan merupakan bagian dari
surat persetujuan tindakan medic secara keseluruhan
2. Informed consent pembedahan diambil oleh DPJP akan
melakukan tindakan pembedahan atau tindakan
invasive yang lain
3. Inform consent pembedahan diperlukan sebelum
tindakan yang memerlukan baik tindakan minor,
mayor,khusus maupun invasive
4. Informed consent pembedahan tidak diperlukan untuk
tindakan segera yang bersifat penyelamatan nyawa
( life saving )
5. Informed consent pembedahan dimulai dengan
memberikan penjelasan kepada pasien mengenai
kondisinya dan tindakan medis yang akan dijalani
6. Pada pasien yang tidak sadar, belum dewasa atau tidak
kooperatif, informed consent didapatkan dari keluarga
yang dapat bertanggung jawab secara legal ke atas
pasien
7. Prosedur informed consent pembedahan diakhiri
dengan di tanda tangani surat persetujuan atau rurat
penolakan tindakan medis
1. DPJP memperkenalkan diri kemudian menjelaskan
kepada pasien tentang penyakit, kondisi klinis, rencana
tindakan medis rencana teknik pembedahan serta alat
yang digunakan
2. Penjelasan harus mencakup resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis, alternative tindakan dan
rencana tatalaksananya
3. Penjelasan juga mencakup rencana perawatan
pascabedah
4. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang
dipahami oleh pasien, sesuai tingkat pendidikan serta
ras / etnisitasnya. Bilamana perlu dapat digunakan alat
praga / gambar untuk memudahkan penjelasan
5. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak
untuk bertanya
6. Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta
mengulang apa yang telah dimengerti, jika ada bagian
penting yang tidak dimengerti oleh pasien atau
disalahmengertikan, dokter harus mengulangi lagi
penjelasannya hingga pasien mengerti
7. Apabila penjelasan menyangkut hal hal khusus dan
tidak tercakup didalam lembar persetujuan tindakan
medis, dapat dicatat didalam lembar tersendiri
8. Setelah penerimaan penjelasan dan mengerti, pasien
berhak menyetujui atau menolak tindakan medis yang
akan dilakukan
9. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan medis yang
disebut, maka pasien akan menandatangani lembar
persetujuan Tindakan Medis dan diberitahukan kapan

UNIT
TERKAIT

akan dilakukan tindakan medis tersebut

10.
Jika pasien tidak menyetujui tindakan yang akan
dijalani, maka pasien akan menandatangani lembar
Penolakan Tindakan Medis
11.
Persetujuan atau penolakan tindakan medis
ditandatangani oleh pasien atau keluarga yang
bertanggung jawab,saksi, dan dokter memberikan
penjelasan di atas
12.
Persetujuan / penolakan tindakan medis harus
memuat identitas, alamat dan nomor telepon pasien
serta identitas dan alamat keluarga yang bertanggung
jawab.
13.
Penjelasan tertulis serta lembar persetujuan atau
lembar penolakan tindakan medis dijadikan satu dan
dimasukkan bersama dokumen lain dalam rekam medis
pasien
Instalasi Rawat Inap, Kamar Operasi, IRD, ICU, HCU, Ruang
Bersalin ( VK )

LAYANAN BEDAH UNTUK KEDARURATAN

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Alur dan proses layanan yang dilakukan pada tindakan

bedah darurat
1. Pemilihan prosedur bedah yang sesuai serta waktu
yang tepat
2. Melakukan pembedahan secara aman
3. Mengoptimalkan kondisi pasien
4. Mengoptimalkan proses pembedahan
1. Setiap pasien rencana pembedahan di IGD, harus
melalui proses penilaian, perencanaan dan persiapan
bedah kedaruratan
2. Setiap proses layanan bedah kedaruratan harus
melalui proses pendaftaran dan penjadwalan baik
kamar oprasi maupun rawat inap pasca oprasi
3. Setiap proses layanan bedahkedaruratan harus
melibatkan DPJP / perawat anestesi sesuai dengan
kompetensinya dankeperawatan
4. Setiap proses layanan bedah kedaruratan harus
didokumentasikan
5. Kesemua proses tersebut diatas, dilakukan
berdasarkan urgency pembedahan
1. Proses persiapan bedah kedaruratan dilakukan oleh
DPJP / Dokter jaga dan perawat di IRD atau perawat
diruangan perawatan
2. DPJP / Dokter jaga melakukan proses penilaian dan
perencanaan pembedahan untuk pasien yang berasal
dari IRD langsung
3. DPJP / Dokter jaga melakukan proses penilaian ulang
untuk pasien yang berasal dari poliklinik rawat jalan
dan dari ruangan rawat lainnya
4. DPJP / Dokter jaga dan perawat melakukan persiapan,
memberikan instruksi pra bedah dan pra-anastesi,
kemudian melakukan informed consent dan edukasi
kepada pasien juga keluarga serta mempersiapkan
alat khusus untuk tindakan pembedahan atau tindakan
anestesi
5. Setiap DPJP utama menentukan kasus yang tergolong
kasus sulit di IRD berdasarkan pedoman yang dimiliki
oleh setiap bagian / SMF / divisi
6. Tim pembedahan kasus sulit berkoordinasi dengan
bidang terkait agar pasien dengan pembedahan kasus
sulit mendapatkan prioritas dalam hal kebutuhan obat,
kebutuhan alat khusus, penjadwalan operasi,ruang
rawat inap,prosedur diagnostic dan ruang rawat

UNIT TERKAIT

khusus ( ICU/HCU ) bila diperlukan

7. DPJP / Dokter jaga menentukan apakah kasus tersebut
termasuk inpatiens atau outpatuiens
8. Pada kasus kedaruratan inpatien, maka tim jaga
berkoordinasi dengan staff penjadwalan operasi di
IRD / instalasi Bedah sentral akan melakukan
pendaftaran dan penjadwalan operasi ( prioritas
berdasarkan urgency )
9. Apabila pasien sudah dijadwalkan maka dilakukan
persiapan transportasi pasien ke kamar bedah oleh
peserta didik atau perawat
10.
Jika pasien belum terjadwal karena alas an
tertentu ( seperti : OK masih penuh atau ruangan
rawat khusus belum tersedia ), maka akan dilakukan
koordinasi dengan penanggung jawab kamar Bedah
dan DPJP Bedah
11.
Kemudian staf administrasi IRD akan melakukan
pendaftaran rawat inap
12.
Jika belum tersedia ruang rawat inap untuk
pasien , maka DPJP / dokter jaga akan berkoordinasi
dengan mameger on duty untuk mendapatkan
prioritas ruang rawat inap pada kasus kedaruratan
13.
Apabila pasien masih harus menunggu
ketersediaan ruang rawat inap untuk sementara
pasien observasi diruang pulih selama maksimal 6
jam oleh DPJP / Dokter jaga Anestesiologi dan terapi
intensif
14.
DPJP / Dokter jaga Anestesiologi dan terapi
intensif menentukan kebutuhan ruang rawat
khususnya ( ICU/HCU ) tidak tersedia,maka akan
dikonsultasikan ke RS lain
SMF terkait, IRD, Kamar operasi, Instalasi Rawat Inap,
Instalasi rawat Jalan, VK, ICU / HCU

PERSIAPAN PRA BEDAH PASIEN RAWAT INAP

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N

TUJUAN

KEBIJAKAN

Suatu proses persiapan pasien sebelum di lakukan tindakan

pembedahan yang meliputi persiapan aspek medis dan
administratife yang menunjuang tercapainya tujuan
pembedahan khusus untuk pasien bedah rawat inap
1. Mengurangi pembatalan operasi elektif akibat persiapan
bedah yang kurang optimal.
2. Mempersiapan kondisi optimal pasien sebelum
dilakukanya operasi.
3. Agar pembedahan berjalan aman.
1. Setiap pasien bedah rawat inap harus dilakukan
penilaian, perencanaan danpersiapan pembedahan serta
pengololahan perawatan pasien pasca bedah di poliklinik
rawat jalan dan klini preoperatife, kecuali bila ada
indikasi pasien harus rawat inap selama proses
persiapan.
2. Bagi pasien yang melalui poliklinik rawat jalan dan klinik
preoperatife harus dilakukan rivieu terhadap proses yang
sudah dilakukan.
3. Khusus bagi pasien rawat inap yang belum disiapkan
atau yang tidak melalui poliklinik maka persiapan akan
dilakukan di ruang rawat inap.
4. Pasien yang akan di lakukan pembedahan harus melalui
tahap komunikasi, edukasi, serta harus mengisi surat
persetujuan (informetconsen) pembedahan, tindakan
anastesi juga persiapan administrasi yang melibatkan
pasien dan keluarga.
5. Setiap proses persiapan pembedahan harus melibatkan

DPJ bedah dan anestesiologi dan terapi intensip sesuai

dengan kompetensinya.
6. Setiap proses persiapan harus di dokumentasikan.
PROSEDUR A. Persiapan medis pasien
1. Melakukan reviu hasil penilaian awal dan perencanaan
pembedahan yang dilakukan di poli rawat jalan dan klinik
preoperative.
2. Reviu toleransi oprasi dan persiapan oprasi yang sudah
dilakukan di klinik preoperatife yang melibatkan disiplin
terkai.
3. Khusus bagi pasien rawat inap yang belum di siapkan
atau yang tidak melalui poliklinik maka akan di siapkan
di ruang rawat inap meliputi :
a. DPJP dan peserta didik bedah memberikan penjelasan
tentang pemeriksaan penunjang dan dokumen
dignostik prabedah yang meliputi : anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
b. Melakukan permintaan dan persiapan alat khusus,
implant, instrument, sarana pemantauan, dan sarana
dignostik intraoperatif bila di perlukan
c. Memberikan penjelasan informasi dan edukasi
mengenai seluru proses perencanaan dan persiapan
pembedahan.

NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

KONSULTASI
PERSIAPAN PRA BEDAH
REVISI :
HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

KEBIJAKAN

Suatu proses komunikasi secara tertulis antar disiplin terkait

yang dilakukan sebagai bagian dari persiapan pra-bedah
1. Untuk optimalisasi persiapan pasien pra-bedah.
2. Untuk mengetahui factor resiko ataupun penyulit prabedah
1. Konsultasi diperlukan berdasarkan temuan dari hasil
penilaian awal.
2. Konsultasi yang dituju didasarkan pada hasil temuan dari
penilaian awal.
3. DPJP yang mengkinsulkan pasien wajib mengevaluasi
jawaban kosultasi.
4. Hasil konsultasi dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya
menjadi dasar proses pengelolaan tindakan pembedahan
5. Setiap proses konsultasi harus didokumentasikan dalam
rekam medik pasien.

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

1. Berdasarkan temuan dari penilaian awal dan rencana

tindakan pembedahan, DPJP menemtukan konsultan
yang akan dituju untuk proses konsultasi
2. DPJP mengisi form konsultasi pra-bedah yang berisi :
a. Identitas pasien, nomer rekam medic, tempat asal
pasien ruang rawat jalan dan rawat inap
b. Working diagnosis (WD), differential diagnosis (DD)
dan rencana tindakan pembedahan.
c. Konsultan yang dituju
d. Hal-hal yang ingin diketahui dari proses konsultan.
e. Nama dan tanda tanggan DPJP yang melakukan
konsultasi
3. Sifat konultasi berdasarkan urgensi pembedahan.
4. Pada saat konsultasi, disertakan rekam medic pasien,
dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
5. Setelah jawaban konsultasi diterima pastikan terlebih
dahulu kebenaran identitas pasien dan nomor rekam
medik.
6. Hasil jawaban konsultasi, harus dievakuasi dan bila perlu
didiskusikan kembali oleh DPJP yang mengkonsulkan.
7. Bila terdapat perubahan rencana pembedahan dari hasil
proses konsultasi tersebut, DPJP harus menginformasikan
kepada pasien dan keluarga.
8. Semua proses konsultasi, perubahan tindakan harus
didokumentasikan dalam rekam medik pasien
SMF terkait, Instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, VK, IRD,
kamar operasi

PERENCANAAN ANESTESIA
NO DOKUMEN :
PROSEDUR
TETAP

TANGGAL TERBIT

REVISI :

HALAMAN :
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

Dr. TONIE DODA ,Sp.OG

NIP 19710205 200012 1 005

PENGERTIA
N
TUJUAN

Suatu proses pemilihan dan pereencanaan tekhnik anestesia

dan sedasi yang akan diberikan kepada pasien sesuai dengan
indikasi atau kebutuhan pasien.
1. Untuk mengakomodir pasien secara optimal berdasarkan
temuan dari kunjungan pra-anestesia
2. Dapat memberikan alternatife pilihan kepada pasien
terkait tekhnik anestesia dan sedasi
3. Untuk mencegah komplikasi terkait pilihan tehnik
anestesia

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT

4. Untuk terselenggaranya prosedur anestesia yang

mengutamakan keselamatan (patlents safety) dan
kenyamanan pasien.
1. Perencanaan anestesia dilakukan oleh DPJP anestesiologi
yang akan melakukan tindakan anestesia.
2. Hasil penilaian dari kunjungan pra-anestesia menjadi
dasar perencanaan dalam melakukan tindakan anestesia.
3. Semua DPJP anestesiologi melakukan pencatatan seluruh
aktivitas perencanaan didlam rekam medik.
4. DPJP anestesiologi melakukan komunikasi dan informasi
terkait perencanaan anestesia kepada pasien dan
keluarga
5. Perencanaan berlaku untuk semua tindakan anestesia,
baik anestesia umum, regional, blok perife, sedasi
maupun MAC.
1. DPJP meninjau ulang temuan dari kunjungan praanestesia, meliputi :
a. Status fisiologis
b. Penyakit penyerta
c. Riwayat operasi sebelumnya
d. Rencana operasi
e. Riwayat alergi obat
f. Riwayat anestesia sebelumnya
g. Kondisi psikologis
h. Pemeriksaan penunjang yang terkait
i. Hasil konsultasi terkait
j. Klasifikasi ASA
2. Dalam proses perencanaa dan pemilihan tehnik
anestesia, DPJP harus mempertimbangkan :
a. Indikasi
b.
Kontra indikasi
c. Resiko dan mamfaat
d. Skil dan pengalaman DPJP
e. Clinical privilege yang dimiliki DPJP.
3. Setiap perencanaan tindakan anestesia harus merajuk
pada pedoman pelayanan medic
4. Bila ada tindakan yang belum terakomodir pada PPM,
tindakan dilakukan setelah melalui konsultasi kepada
peer grup.
5. DPJP merencanakan tindakan anestesia dan sedasi
beserta altematifnya yang akan dilakukan
6. DPJP menjelaskan mengenai rencana tindakan anestesi
dan sedasi beserta altematifnya kepada pasien dan
keluarga.
7. Dalam melakukan perencanaan, DPJP
mempertimbangkan :
a. Proses persiapan anestesi
b. Tindakan anestesi dan menejemen intraoperatif
c. Kebutuhan alat khusus
d. Pengelolaan pasca anestesi
e. Tata kelola syeri
f. Kebutuhan ruang rawat khusus
g. Hal lainnya yang di butuhkan
8. Seluruh aktivitas perencanaan harus di catatat ddalam
rekam medic pasien dan status anestesi.