Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto Watumalang


Kode Pos 56352

MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PENYAMPAIAN HASIL LABORATORIUM YANG KRITIS

N
O

PERMINTAAN
TANGGA
L

JA
M

IDENTITAS
PASIEN

CM

JENIS
PEMERIKSA
AN LAB

HASIL
PEMERIKSA
AN KRITIS

PELAPORAN
PENERIMA

JAM

TT
D

HASIL
MONITORI
NG