Anda di halaman 1dari 22

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Karsinoma hepatoseluler (HCC) atau hepatoma merupakan tumor ganas hati
primer yang berasal dari hepatosit. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda. Selsel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Sehingga mayoritas
dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan
disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma.3
Hepatoma merupakan pertumbuhan sel hati yang tidak normal yang di tandai
dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan
membelah/mitosis disertai dengan perubahan sel hati yang menjadi ganas.4,5
3.2. Epidemiologi
Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Pada tahun
1990, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira
430.000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang
serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini.
Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China,
Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan).1
Secara geografis, di dunia terdapat 3 kelompok wilayah tingkat kekerapan
HCC, yaitu tingkat kekerapan rendah (kurang dari 3 kasus), menengah (3 sampai 10
kasus) dan tinggi (lebih dari 10 kasus per 100.000 penduduk). Tingkat kekerapan
tertinggi tercatat di Asia Timur dan Tenggara serta di Afrika Tengah, sedangkan yang
terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah, Australia dan Selandia Baru.1
Sekitar 80% kasus HCC di dunia berada di negara sedang berkembang seperti
Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah (sub-sahara), yang diketahui
sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi virus hepatitis. HCC jarang ditemukan pada
usia muda, kecuali di wilayah yang endemik infeksi HBV serta banyak terjadi
transmisi HBV perinatal. Pada semua populasi, kasus HCC laki-laki jauh lebih

18

banyak (2-4 kali lipat) daripada kasus HCC perempuan. Di wilayah dengan angka
kekerapan HCC tinggi, rasio kasus laki-laki dan perempuan dapat sampai 8
berbanding 1. Masih belum jelas apakah hal ini disebabkan oleh lebih rentannya lakilaki terhadap timbulnya tumor, atau karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh faktor
resiko HCC seperti virus hepatitis dan alkohol.1,5
Frekuensi tertinggi di temukan di Taiwan, Mozambik dan Cina tenggara,
angka insidensi tahunan pada pria mendekati 150 per 100.000. Gambaran umum pada
daerah dengan insidensi tinggi adalah pembawa HBV sejak masa bayi, setelah
penularan vertikal dari ibu yang terinfeksi. Keadaan pembawa yang kronis ini
meningkatkan risiko HCC pada masa dewasa sebesar 200 kali lipat. Di daerah ini
sirosis mungkin tidak di temukan pada hampir separuh pasien HCC.6
Di dunia Barat di mana jarang terdapat pembawa HBV, sirosis di temukan
pada 85% hingga 90% kasus HCC, yang sering timbul dari penyakit hati kronis
lainnya. Di setiap daerah, orang berkulit hitam memiliki angka serangan (attack rate)
sekitar empat kali lebih besar daripada kulit putih. Di daerah dengan insidensi tinggi,
HCC umumnya timbul pada masa dewasa (dekade ketiga hingga kelima) sedangkan
di daerah dengan insidensi rendah tumor ini paling sering di temukan pada orang
berusia enam puluh hingga tujuh puluh tahun.1,4
Di Amerika frekuensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigranimigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekuensi kanker
hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah,
sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada
diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena
kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama
begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk
kebanyakan dari hidup-hidupnya.4
3.3. Etiologi dan Faktor Resiko

19

Hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan


multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan,
serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi
hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan
pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya
hepatoma.1,2
1.

Virus Hepatitis 1-7

HBV
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma terbukti

kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas


HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan
proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan
aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya,
perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif
bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

HCV
Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada pasien

yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi
darah dengan anti-HCV positif, interval antara saat transfusi hingga terjadinya
HCC dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga
melalui aktifitas nekroinfiamasi kronik dan sirosis hati.
2.

Aflatoksin
Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur
Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen
utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA
maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan
AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.1-6

Faktor Risiko

20

Faktor risiko terjadinya HCC adalah:2,4


1. Jenis Kelamin
Laki-laki lebih rentan dibandingkan perempuan. Hal ini diduga karena laki-laki
2.

lebih sering terpajan oleh factor risiko HCC seperti virus hepatitis dan alkohol.
Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan
melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Otopsi pada pasien SH
mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor

utama

hepatoma pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto
protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel
3.

hati.
Obesitas
Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di Amerika
Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapatkan terjadinya
peningkatan angka mortalitas sebesar 5 kali akibat kanker hati pada kelompok
individu dengan berat badan tertinggi (IMT 35-40) dibandingkan dengan
kelompok individu yang IMT nya normal. Obesitas merupakan faktor risiko
utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic
steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan
kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.

4.

Diabetes Melitus (DM)


DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC
melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Di
samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like
growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.

5.

Alkohol
Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat
alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC

21

melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dosedependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya
HCC.
6.

Faktor Resiko Lain


Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan
faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain :
penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati
metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit
Wilson), kotrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast, vinil klorida, nitrosamin,
insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau.2-4

3.4. Patologi
Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat kadang nekrotik
kehijauan atau hemoragik.

Seringkali ditemukan trombus tumor di dalam vena

hepatika atau porta intrahepatik. 1-4

Gambar 2.1. Makroskopis hati dengan karsinoma hepatoselullar3,5

Pembagian atas tipe morfologisnya adalah ekspansif dengan batas yang jelas,
infiltratif menyebar/menjalar dan multifokal. Menurut WHO secara histologik HCC
dapat diklasifikasikan berdasakan organisasi struktural sel tumor sebagai berikut
trabekuli (sinusoidal), pseudoglandular (asiner), kompak (padat), dan sirous.2,8

22

Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor yang diameternya


lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari
karsinoma yang berdiferensiasi baik, deng sedikit atipia selular atau struktural. Bila
tumor ini berproliferasi, berbagai variasi histologik beserta de-diferensiasinya dapat
terlihat di dalam nodul yang sama. Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu
cm seluruhnya terdiri dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter
tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnya terdiri atas lebih dari 2 jaringan kanker
dengan derajat diferensiasi yang berbeda-beda.4,11

Gambar 2.2 Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma.1

3.5 Patogenesis
Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut
merupaka proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari
pembentukan hepatoma walaupun pada pasien pasien dengan hepatoma, kelainan
cirrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi DNA
virus dari virus hepatitis yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat
bergabung dengan DNA sel hati, yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis,
dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan
mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan
dari keganasan yang nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan

23

proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen gen yang berubah dalam
perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53, PIKCA,
dan -Catenin.1 ,11
Sementara pada proses sirosis terjadi pembentukan nodul - nodul di hepar, baik
nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa
tidak ada progresi yang khusus dari nodul - nodul diatas yang menuju kearah
hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari
sel - sel yang kecil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini
disebut sebagai stem cel dari hati.1,12
Sel - sel ini meregenerasi sel - sel hati yang rusak tetapi sel - sel ini juga
berkembang sendiri menjadi nodul nodul yang ganas sebagai respons dari adanya
penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus. Nodul - nodul inilah yang
pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.1,2,12

Gambar 2.3. Patogenesis Hepatocellular Carcinoma

3.6. Gejala Klinis


Pada tahap awal penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih
dari 75% tidak memberikan gejala - gejala khas. Ada penderita yang sudah ada
kanker yang besar sampai beberapa centimeter tapi tidak merasakan keluhan. Gejala
yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran
kanan atas abdomen. Pasien sirosis hati yang makin memburuk kondisinya, disertai

24

keluhan nyeri di kuadran kanan atas atau teraba pembengkakan lokal di hepar patut
dicurigai menderita HCC. Demikian pula bila terjadi perbaikan pada asites,
perdarahan esofagus, atau pre-koma setelah diberi terapi yang adekuat atau pasien
penyakit hati kronik dengan HBsAg atau Anti-HCV positif yang mengalami
perburukan kondisi secara mendadak, juga harus diwaspasai bila ada keluhan rasa
oebuh di abdomen disertai perasaan lesu, penurunan berat badan dengan atau tanpa
demam.
Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung, konstipasi atau diare.
Sesak nafas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan diafragma, atau
karena sudah ada metastasis di paru. Sebagian besar pasien HCC sudah menderita
sirosis hati, baik yang dalam stadium kompensasi, maupun yang sudah menunjukan
tanda-tanda gagal hati seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan dan ikterik.
Temuan fisik tersering pada HCC adalah hepatomegali dengan atau tanpa bruit
hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam, dan atrofi otot. Sebagian dari pasien
yang dirujuk kerumah sakit karena perdarahan varises esofagus atau peritonitis
bakterial spontan (PBS) ternyata sudah menderita HCC. Dari suatu pengamatan serial
nekropsi didapatkan bahwa 50% dari pasien HCC telah menderita asites hemoragik,
yang jarang ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada 10% hingga 40% pasien
dapat ditemukan hiperkolesterolemia akibat berkurangnya produksi enzim betahidroksimetilglutaril koenzim-A reduktase karena tidak adanya kontrol umpan balik
yang normal pada sel hepatoma.
Hepatoma fase subklinis
Hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan
tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan
teknik pencitraan. Caranya adalah dengan gabungan pemeriksaan AFP dan
pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan USG lebih dahulu, bila perlu dapat
digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya
adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat

25

hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca
reseksi hepatoma primer.2,3
Hepatoma fase klinis
Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi
utama yang sering ditemukan adalah:
(1)

Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang
berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan
atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul atau menusuk intermiten atau kontinu,
sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan
cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen
bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma.

(2)

Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati
bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah arkus
kostae berbenjol benjol; hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat
langsung teraba massa di bawah arkus kostae kanan, hepatoma lobus kiri tampil
sebagai massa di bawah prosesus xiphoideus atau massa di bawah arcus costae
kiri.

(3)

Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan gangguan
fungsi hati.

(4)

Anoreksia:

timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam jumlah banyak karena
terasa begah.
(5)

Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya
masukan makanan dll, yang parah dapat sampai kakeksia.

(6)

Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika
tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil.

(7)

Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena gangguan
fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat karena sumbat kanker di

26

saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus
obstruktif.
(8)

Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan perut
membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai.

(9)

Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu


belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga
manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik,
spider nevi, venodilatasi dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma
sering timbul metastasis paru, tulang dan banyak organ lain.2,3

3.7. Pemeriksaan Penunjuang


A.
Pemeriksaan laboratorium 1-6
1. Alfa-fetoprotein (AFP)
AFP adalah sejenis glikoprotein, disin-tesis oleh hepatosit dan sakus
vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, AFP
dalam serum hampir lenyap, dalam serum orang normal hanya terdapat
sedikit sekali (< 25 ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali
muncul. Selain itu teratoma testes atau ovarium serta beberapa tumor lain
(seperti karsinoma gaster, paru dll.) dalam serum pasien juga dapat
ditemukan AFP; wanita hamil dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan
AFP dalam serum mereka juga dapat meningkat.
AFP

memiliki

spesifisitas

tinggi

dalam

diagnosis

karsinoma

hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/ L
bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan
kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat
diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari
timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil
terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan
waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya

27

turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah
turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.
2.

Petanda tumor lainnya


Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk

diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus


dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum
digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase
(AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin,
CEA, dll.
3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B
Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar
belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda
hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk
hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.1-6

B. Pemeriksaan pencitraan 2,6,9


1. Ultrasonografi (USG) 9
USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma.
Kegunaan dari USG dapat dirangkum sebagai berikut: memastikan ada tidaknya
lesi penempat ruang dalam hati dapat dilakukan penapisan gabungan dengan
USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma.
Secara umum pada USG tumor primer hati sering diketemukan adanya hepar
yang membesar, permukaan yang bergelombang, dan lesi-lesi fokal intrahepatik
dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal. Biasanya
menunjukan struktur yang lebih tinggi disertai dengan nekrosis sentral berupa
gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat adanya nekrosis, tepi ireguler. Yang

28

sangat sulit ialah menentukan hepatoma pada stadium awal dimana gambaran
struktur eko yang masih isoekoik dengan parenkim hati normal.

Gambar 2.4. USG Karsinoma hepatoselular 3

2. CT Scan
CT Scan telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk
diagnosis lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis,
menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya
dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah
penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat
dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika
disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada
waktu ini CT-lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm.3,4

Gambar 2.5. CT-Scan karsinoma hepatoselular 3,4

29

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)


MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai zat kontras
berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan
saluran empedu dalam hati, juga cukup baik memperlihatkan struktur internal
jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas aneka
terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil
kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%.3,4
4. Angiografi arteri hepatika
Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode kateterisasi arteri
femoralis perkutan untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi arteri
hepatika selektif atau supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting
dalam diagnosis hepatoma. Namun karena metode ini tergolong invasif,
penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang baik,
dewasa ini indikasinya adalah: klinis suspek hepatoma atau AFP positif tapi hasil
pencitraan lain negatif hasilnya; berbagai teknik pencitraan noninvasif sulit
menentukan sifat lesi penempat ruang tersebut.4
5. Tomografi emisi positron (PET)
Dewasa ini diagnosis terhadap hepatoma masih kurang ideal, namun
karsinoma kolangioselular dan karsinoma hepatoselular berdiferensiasi buruk
memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang relatif kuat, maka pada pencitraan
PET tampak sebagai lesi metabolisme tinggi.4
C. Pemeriksaan lainnya
Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi
kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel ganas dalam
asites, perito-neoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu pada diagnosis
hepatoma primer.4

30

3.8. Diagnosis
HCC yang kecil dapat dideteksi lebih awal dengan pendekatan radiologi yang
akurasinya 70 95% dan melalui tumor marker alphafetoprotein yang akurasinya 60
70%.

(9)

Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan Peneliti Hati

Indonesia), yaitu :12


1.
Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2.
AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.
3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann
(CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun
4.
5.

Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya HCC.


Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.
Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya
satu yaitu kriteria empat atau lima.
Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik,
hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT Scan atau MRI) serta kadar AFP
serum 400ng/mL adalah diagnosis. Diagnosis histologis diperlukan (untuk lesi > 2
cm) bila tidak ada kontraindikasi dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan
pilihan terapi. Untuk tumor berdiameter kurang dari 2 cm, sulit menegakkan
diagnosis secara invasif karena resiko diagnosis negatif-palsu akibat belum
matangnya vaskularisasi arterial dari nodul.
3.9. Sistem Staging
Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-kelompok
yang prognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis, biokimiawi dan radiologis
pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal seharusnya juga mencantumkan
penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan fungsi hati, keadaan umum pasien serta
keefektifan terapi. Sebagian besar pasien HCC adalah pasien sirosis yang juga
mengurangi harapan hidup. Sistem yang banyak digunakan untuk menilai status
fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalah sistem klasifikasi Child-

31

ltorcotte-Pugh, tetapi sistem ini tidak ditujukan untuk penilaian staging HCC.
Beberapa sistem yang dapat dipakai untuk staging HCC adalah: 1-6

Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System

Okuda Staging System

Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Scoring System

Chinese University Prognostic Index (CUPI)

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System 1-6

Tabel 1. Sistem Staging pada Hepatoma

Standar Diagnosis

32

Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor China telah
menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.3-6
1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.3-6
(1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem
repro-duksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati
mem-besar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan
menun-jukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.
(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingldrkan kehamilan, tumor embrional sistem
reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua
jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik
hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9,
dll) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan

lesi

penempat

ruang karakteristik hepatoma.


(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi
metastatik

ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di

dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan hepatoma


metastatik
2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer3-6
Ia : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis
kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.
Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di separuh
hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun
jauh; Child A.
IIa : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm, di
separuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan < 5 cm, di kedua
belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar
limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.

33

IIb : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh
hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua
belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar
limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di
percabangan vena portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau Child
B.
IIIa : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena
porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh,
salah satu daripadanya; Child A atau B.
IIIb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.
3.10. Diagnosis Banding
A.
Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif 6,10
Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor
embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan
hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada tumor embrional kelenjar
reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda fisik tumor bersangkutan, umumnya
tidak sulit dibedakan; kanker gaster, kanker pankreas dengan metastasis hati.
Kanker gaster, kanker pankreas kadang kala disertai peninggian AFP, tapi
konsentrasinya umumnya relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati,
USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali
dapat memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian
AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan
hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain
secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT
dan AFP.
B. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif 6,10
Hemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari hepatoma
kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit

34

yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati,
zat petanda hepatitis negatif, CT tunda, MRI dapat membantu diagnosis. Pada
tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis
umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran
bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin dan tanda
radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi atau nekrosis.
Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang, tanpa riwayat penyakit
hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan fungsi hati umumnya baik, zat
petanda hepatitis negatif, pencitraan menemukan lesi bersifat cair penempat
ruang, dinding kista tipis, sering disertai ginjal polikistik. Adenoma hati,
umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun,
tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda
dapat membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll.
sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primer.
3.11. Penatalaksanaan
Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif, terapi
gabungan, dan terapi berulang.2,7
1. Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap
tumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya adalah 50-60%,
sedangkan hepatoma besar hanya sekitar 20%. Terapi efektif menuntut sedapat
2.

mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai terapi pertama.


Terapi gabungan: Dewasa ini reseksi bedah terbaik pun belum dapat mencapai
hasil yang memuaskan, berbagai metode terapi hepatoma memiliki kelebihan
masing-masing, harus digunakan secara fleksibel sesuai kondisi setiap pasien,
dipadukan untuk saling mengisi kekurangan, agar semaksimal mungkin
membasmi dan mengendalikan tumor, tapi juga semaksimal mungkin

3.

mempertahankan fisik, memper-panjang survival.


Terapi berulang. Terapi satu kali terhadap hepatoma sering kali tidak mencapai
hasil ideal, sering diperlukan terapi ulangan sampai berkali-kali. Misalnya

35

berkali-kali dilakukan kemoembolisasi perkutan arteri hepatika, injeksi alkohol


absolut intratumor berulang kali, reseksi ulangan pada rekurensi pasca operasi.
Terapi operasi 2,7
Indikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih ada
kemungkinan tindakan operasi paliatif selain reseksi fungsi hati baik, diperkirakan
tahan operasi tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi operasi eksploratif
umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi hati disertai ikterus, asites,
pembuluh utama vena porta mengandung trombus kanker; rudapaksa serius jantung,
paru, ginjal dan organ vital lain, diperkirakan tak tahan operasi. Metode-metode
operasi yang sering digunakan metode hepatektomi, transplantasi hati, terapi operatif
nonreseksi
Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati
normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Namun untuk pasien sirosis
diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang
dapat menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang dapat digunakan untuk
seleksi adalah skor Child-Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin
serum dan derajat hipertensi portal saja. Subjek dengan bilirubin normal tanpa
hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%.
Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis ekstrahepatik HCC difus atau
multifocal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi
ketahanan pasien menjalani operasi
Radioterapi
Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis
medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien
mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain
seperti herbal, ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi

36

arteri hepa dll. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang,
radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah
gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan
seluruh dosis terapi. dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap
hepatoma.2,7
Transplantasi Hati
Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan kemungkinan
untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami
disfungsi. Dilaporkan survival analisis 3 tahun mencapai 80% bahkan dengan
perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperatif dengan obat antiviral seperti
lamivudin, ribavirin dan interferon dapat dicapai survival analisis 5 tahun 92%.
Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor bahkan
mungkin diperkuat oleh obat anti rejeksi yang harus diberikan. Tumor yang
berdiameter kurang dari 3cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang
diameternya lebih dari 5cm
Terapi Paliatif
Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-lanjut
(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta
analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterialembolization / chemo
embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat
meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. 2,6,7
Tatalaksana komplikasi sirosis hati
1. Asites dan edema
Untuk mengurangi edema dan asites, pasien dianjurkan membatasi asupan
garam dan air. Jumlah diet garam yang dianjurkan biasanya sekitar dua gram per
hari, dan cairan sekitar satu liter sehari. Kombinasi diuretik spironolakton dan
furosemid dapat menurunkan dan menghilangkan edema dan asites pada
sebagian besar pasien. Bila pemakaian diuretik tidak berhasil (asites refrakter),

37

dapat dilakukan parasintesis abdomen untuk mengambil cairan asites sedemikian


besar sehingga menimbulkan keluhan nyeri akibat distensi abdomen, dan atau
kesulitan bernapas karena keterbatasan geralan diafragma, parasintesis dapat
dilakukan dalam jumlah lebih dari 5 liter (large volume paracentesis = LVP).
Pengobatan lain untuk asites refrakter adalah TIPS (Transjugular intravenous
2.

portosystemic shunting) atau transplantasi hati.8


Perdarahan varises
Bila varises telah timbul di bagian diatal esofagus atau proksimal lambung,
pasien sirosis berisiko mengalami perdarahan serius akibat pecahnya varises.
Sekali varises mangalami perdarahan, bertendensi perdarahan ulang dan setiap
kali berdarah, pasien berisiko meninggal. Karena itu pengobatan ditujukan untuk
pencegahan perdarahan pertama maupun pencegahan perdarahan ulang
dikemudian hari. Untuk tujuan tersebut, ada beberapa cara pengobatan yang
dianjurkan, termasuk pemberian obat dan prosedur untuk menurunkan tekanan
vena porta, maupun prosedur untuk menurunkan tekanan vena porta, maupun
prosedur untuk merusak atau mengeradikasi varises Propanolol atau nadolol,
merupakan obat penyekat reseptor beta non-selektif. Efektif menurunkan tekanan
vena porta, dan dapat dipakai untuk mencegah perdarahan pertama maupun
perdarahan ulang varises pasien sirosis.

3. Ensefalopati hepatik
Pasien dengan siklus tidur abnormal, gangguan berpikir, perubahan
kepribadian, atau tanda-tanda lain enselopati hepatik, biasanya harus mulai
diobati dengan diet rendah protein dan laktulosa oral. Untuk mendapat efek
laktulosa, dosisnya harus sedemikian rupa sehingga pasien buang air besar dua
sampai tiga kali sehari. Bila gejala enselopati masih tetap ada, antibiotika oral
seperti neomisin atau metronidazol dapat ditambahkan. Pada pasien enselopati
hepatik yang semakin jelas, ada tiga tindakan yang harus segera diberikan, yaitu
1) singkirkan penyebab enselopati yang lain, 2) perbaiki atau singkirkan faktor
pencetus dan 3) segera mulai pengobatan empiris yang dapat berlangsung lama,

38

seperti klisma, diet rendah atau tanpa protein, laktulosa, antibiotika (neomisin,
metronidazol atau vankomisin), asam amino rantai cabang, bromokriptin,
preparat zenk, dan atau ornitin aspartat. Bila enselopati tetap ada, atau timbul
berulang kali dengan pengobatan empiris, dapat dipertimbangkan transplantasi
hati.8
Pencegahan
Pencegahan terhadap kanker disini adalah suatu tindakan yang berupaya untuk
menghindari segala sesuatu yang menjadi faktor resiko terjadinya kanker dan
memperbesar faktor protektif untuk mencegah kanker. Prinsip utama pencegahan
kanker hati adalah dengan melakukan skrining kanker hati sedini mungkin.
Pencegahan hepatoma adalah dengan mencegah penularan virus hepatitis B ataupun
C. Vaksinasi merupakan pilihan yang bijaksana, tetapi saat ini baru tersedia vaksinasi
untuk virus hepatitis B.13
3. 12. Prognosis
Prognosis HCC adalah jelek. Tanpa pengobatan kematian rata-rata terjadi
sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan pertama. Dengan pengobatan, hidup
penderita dapat diperpanjang sekitar 11-12 bulan. Bila karsinoma hepatoseluler dapat
dideteksi secara dini, usaha-usaha pengobatan seperti pembedahan dapat segera
dilakukan misalnya dengan cara sub-segmenektomi, maka masa hidup penderita
dapat lebih panjang lagi.
Sebaliknya, penderita karsinoma hepatoseluler fase lanjut mempunyai masa
hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma
hepatikum, hematemesis dan melena, syok yang sebelumnya didahului dengan rasa
sakit hebat karena pecahnya karsinoma hepatoseluler. Oleh karena itu, langkahlangkah

terhadap

pencegahan

karsinoma

hepatoseluler

haruslah

dilakukan.

Pencegahan yang paling utama adalah menghindarkan infeksi terhadap HBV dan
HCV serta menghindari konsumsi alcohol untuk mencegah terjadinya sirosis.12

39