Anda di halaman 1dari 11

ANALISA SINTESA GAWAT DARURAT

DI RS SITI RAHMAH PADANG


Nama Mahasiswa
Nama Pasien
2016
Diagnosa Medis

: Trisnawati Siska
: Tn M
: CHF + DM

1. Pengkajian Primer
A (Airway)
- Jalan nafas paten
- Batuk tidak ada
- Sekret tidak ada
- Sputum tidak ada
B (Breathing)
- RR = 32x/i
- Nafas dalam dan cepat
- Otot bantu pernafasan (+)
- Cuping hidung (+)
- Retraksi dinding dada (+)
- Pola nafas tidak teratur
C (Circulation)
- TD = 152 / Ho mmHg
- HR = 78x/i
- CRT > 2 detik
- Akral dingin
- Pucat (+)
- Suhu = 36.1C
- Edema ekremitas bawah (+)
- Derajat pitting edema 2 (2)
D (Disability)
- Kesadaran = composmentis
- GCS IS (E4M6V5)
- Reflek cahaya +/+
- Pupil Isokor
E (Eksposure)
- Tidak ada jejas
- Hasil pemeriksaan EKG : Sinus Rhytm

No BP
Umur/Tgl
Jenis Kelamin

: 1541312061
: 52th / 20-09: Laki-laki

No
1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Diagnosa Keperawatan dan
Perencanaan
Data Penunjang
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Aktivitas
Pola Nafas Tidak Efektif
Status Pernafasan
- Monitor Respirasi
- Monitor Frek, rata-rata, irama,
bd hipoventilasi
KH:
kedalaman dan usaha pernafasan
- Rata-rata pernafasan dbn
- Catat pergerakan dada, lihat
- Irama pernafasan dbn
kesimetrisannya, penggunaan alat
- Frekuensi pernafasan dbn
bantu
nafas
dan
retraksi
- Kedalaman inspirasi dbn
supraklovikulas
- Pantau pola pernafasan
- Auskultasi bunyi nafas
- Terapi Oksigen

Penurunan Curah Jantung


bd penurunan kontraktilitas

Ketidakefektifan
pompa - Perawatan Jantung
Jantung
Indikator
- TD dbn
- Denyut jantung dbn
- Distensi vena leher tidak ada
- Edema perifer tidak ada
- Manajemen Energi

Bersihkan mulut, hidung dan


pengeluaran traktea dengan tepat
- Pertahankan potensi jalan nafas
- Siapkan peralatan oksigen
- Berikan oksigen sesuai order
- Monitor liter Oksigen
- Monitor alat bantu oksigen
- Lakukan pemeriksaan komperhensif
- Pantau status pernafasan untuk
mengetahui gejala gagal jantung
- Pantau Kesimetrisan Umum
- Pantau toleransi aktivitas pasien
- Kaji status fisiologis pasien
- Jelaskan mengenai penyebab
kelelahan kepada pasien
- Ajarkan pasien teknik-teknik untuk
mengenal tanda-tanda dan gejala
kelelahan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal
Nama
No
1

: Selasa, 20 September 2016


: Tn M

Diagnosa Keperawatan

RUANGAN
No. RM
:

Implememtasi

: IGD SITI RAHMAH PADANG

Evaluasi

Pola Nafas tidak efektif b.d Monitor Respirasi


S = Tn M mengatakan nafas masih
Hiperventilasi
- Menilai frekuensi, rata-rata, irama,
terasa sesak
kedalaman dan usaha nafas
O = RR 28x/i
- Mencatat pergerakan dada, melihat
Irama pernafasan tidak teratur nafas
kesimetrisan, penggunaan otot
cuping hidung (+)
bantu
nafas
dan
retraksi
Pergerakan dinding dada simetris
supraclavicula
Penggunakan otot bantu nafas (+)
- Memantau pola pernafasan
Bunyi nafas Vesikuler
- Mengauskultasi bunyi nafas
A= Masalah Pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
Terapi Oksigen
- Memasangkan nasal kanul
- Memberikan O2 5l / menit
- Mendokumentasikan respon pasien
terhadap terapi O2 yang diberikan

Penurunan Curah Jantung -Mengukur HV


S = Pasien masih mengeluh sesak
bd penurunan kontrak filitas Melakukan
pemerikasaan
nafas dan kaki bengkak
komprehersif mengenai sirkulasi O = Edema eksremitas bawah derajat
penfer, dengan melihat adanya
2

Perawat dan
Paraf

SISKA

edema ekremitasi bawah dengan


Sesak (+)
edema derajat 2
TD= 142/112 mmHg
- Menjelaskan mengenai penyebab
N = 83 x / i
kelelah pada pasien
P = 28 x / i
- Mengajarkan pasein teknik untuk
S = 36,8 C
mengenal
tanda
dan
gejala A= Masalah belum teratasi
kelelahan
P= Intervensi dilanjutkan Pasien
dirujuk ke RSUP M Djamil

SISKA

ANALISA SINTESA GAWAT DARURAT


DI RS SITI RAHMAH PADANG
Nama Mahasiswa
Nama Pasien
Diagnosa Medis

: Trisnawati Siska
: An G
: Asma Bronkial

2. Pengkajian Primer
A (Airway)
- Jalan nafas paten
- Batuk ada, tetapi tidak produktif
- Sekret ada
- Sputum tidak ada
B (Breathing)
- RR = 62x/i
- Nafas cepat dan dalam
- pola nafas tidak teratur
- Retraksi dinding dada (+)
- Cuping hidung (+)
- Wheezing + / +
C (Circulation)
- TD = 150x/ i
- Nadi kuat dan teratur
- Suhu = 36.8C
- Akral dingin
- Pucat (+)
- CRT < 2 detik
D (Disability)
- Kesadaran = Komposmentis
- GCS IS (E4V5M6)
- Reflek pupil (+)
- Pupil Isokor
- ukuran pupil 2mm/2mm
E (Eksposure)
- Tidak ada jejas
- Pemeriksaan EKG tidak dilakukan

No BP

: 1541312061

Umur
: 2th 4 bulan
Tanggal : 21-09-2016

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal
Nama
No
1

: Rabu, 21 September 2016


: An G

Diagnosa Keperawatan

No. RM

RUANGAN
:

Implememtasi

: IGD SITI RAHMAH PADANG


Evaluasi

Bersihkan jalan nafs tidak - Memberikan An. G inhalasi Nebulizer


efektif bd spasme jalan nafas
dengan mengikuti 5 prinsip 5 benar
- Membantu An G menggunakan inhalasi
dengan combiven 1 ml
- Membantu An G menggunakan dan
memposisikan sungkup inhaler di
hidung dan mulut dengan benar
- Memantau pernafasan dan mengaukultasi
kembali paru-paru

S=O = Sekret belum keluar


Batuk (+), tapi tidak produktif
Sesak berkurang
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
Administrasi inhalasi
combivent

Pola Nafas tidak Efektif bd - Memonitor frekuensi, rata-rata irama


Hipoventilasi
kedalaman dan usaha pernafasan /
bernafas
- Mencatat pergerakan dinding dada dan
melihat kesimetrisan dinding dada
- Memantau pola pernafasan
- Mengauskultasi bunyi nafas
- Memberikan O2 setelah terapi inhalasi
selesai
- Memberikan O2 sebanyak 2 liter dengan
binasal
- Mendokumentasikan respon pasien
terhadap terapi oksigen

S=O = RR= 45x/i


Irama cepat dan teratur
Retraksi dinding dada (+)
Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
A= Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan

Perawat dan
Paraf

SISKA

SISKA

ANALISA SINTESA GAWAT DARURAT


DI RS SITI RAHMAH PADANG
Nama Mahasiswa
Nama Pasien
Diagnosa Medis

: Trisnawati Siska
: Ny W
: Apendiksitis

3. Pengkajian Primer
A (Airway)
- Jalan nafas paten
- Batuk (-)
- Sekret (-)
- Sputum (-)
B (Breathing)
- RR = 20x/i
- Pola nafas teratur
- Otot bantu pernafasan (-)
- Cuping hidung (-)
C (Circulation)
- HR = 90x/i
- Nadi Kuat
- Akral dingin
- TD = 128 /90 mmHg
- Suhu = 37C
- CRT< 2 detik
- Slanosis (-)
D (Disability)
- Kesadaran composmentis
- GCS IS (E4 V5M6)
- Reflek pupil (+)
- Nyeri di perut bagian bawah
Nyeri tekan (+) nyeri lepas (-)
Nyeri skala 7, durasi 1x10''
E (Eksposure)
- Tidak ada jejas

No BP
Umur
Tanggal

: 1541312061
:20th
: 24-09-2016

No
1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Diagnosa Keperawatan dan
Perencanaan
Data Penunjang
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Aktivitas
Nyeri
Kontrol Nyeri
Manajemen nyeri
- Lakukan penilaian nyeri secara
- Menilai lamanya nyeri
komprehensif
(lokasi,
- Menilai penyebab nyeri
karakteristik,
durasi,
frek,
- Gunakan catatan nyeri
intensitas dan penyebab)
- Penggunaan non analgesik
- Kaji ketidaknyamanan secara non
untuk mengurangi nyeri
verbal
Gunakan Komunikasi yang
terapeutik
- Gunakan dampak nyeri terhadap
kehidupan sehari-hari
- ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
Tingkatan Nyeri
- Panjang episode nyeri
- Mengerang (-)
- Ekspresi wajah nyeri
- Kegelisahan (-)

- Pemberian analgesik

- Cek riwayat alergi


- Tentukan pemilihan analgesik
tergantung tiper dan berat nyeri
- Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal
Nama
No
1

: Sabtu, 24 September 2016


: Ny W

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b.d
Agen cidera biologis

No. RM

RUANGAN
:

: IGD SITI RAHMAH PADANG

Implememtasi

Evaluasi

- Mengkaji nyeri secara komprehensif


- Mengobservasi secara non verbal dan
ketidaknyamanan
- Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik
untuk
mengevaluasi
pengalaman nyeri sebelumnya
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Mengukur TTV sebelum dan sesudah
analgesik

S = Klien mengatakan nyeri


sedikit berkurang
Nyeri skala 5
Durasi 1x10"
Nyeri bertambah kalau
terbaring, berkurang ketika
duduk
O = Klien tampak meringis
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan

Perawat dan
Paraf

SISKA