DISCHARGE PLANNING

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama/Initial
Umur
Alamat
Tgl MRS
Tgl Pengkajian
No. Register
Dx Medis

:
:
:
:
:
:
:

Tn. F
21 Tahun
Sidomukti Krian
03 September 2012 :Jam 10.30 WIB
03 September 2012 :Jam 10.35 WIB
1522673
COS

Subyektif
- Keluarga klien mengatakan, klien jatuh dari sepeda motor
-

dan kepalanya dipukuli seseorang.

Klien mengeluh nyeri pada kepala bagian belakang.
Keluarga
klien
mengatakan,
klien
sudah
sedikit
k9omunikatif saat diajak bicara

Obyektif
-

Terdapat lesi pada ekstremitas bawah sebelah kanan

Terdapat luka sobek pada bagian kepala bagian belakang

Klien masih tampak kebingungan

Klien tampak meringis

P: Nyeri ketika disentuh dan digerakkan
Q: Nyeri seperti disayat
R: Kepala
S: Skala nyeri 5
T: Setiap saat

Kesadaran :Apatis
GCS : 3,4,6

TTV:
TD

: 120/80 mmHg

: 88 x/menit

: 37 oC

RR

: 22 x/menit

Assessment

: Masalah teratasi sebagian

Planning

: - Observasi TTV klien

-

Intervention

Monitor tanda-tanda peningkatan TIK

Kaji tingkat kesadaran
Kolaborasi dalam pemberian obat dan cairan
-

Mengobservasi TTV

Mempertahankan posisi kepala

Memonitor tanda tanda peningkatan TIK

Berkolaborasi dalam pemberian obat dan

cairan

Memantau frekuensi, kedalaman dan irama

pernafasan

Evaluasi
-

Keadaan umum klien lemah

Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
Kesadaran apatis
GCS : 3,4,6
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37 oC

Keterangan

Klien pindah ke ruang rawat inap Teratai.

Tindakan yang telah dilakukan yaitu pemberian cairan RL 20
tpm, injeksi ceftriaxone, injeksi ranitidin, injeksi vit.K

Ttd

Mahasiswa