Anda di halaman 1dari 19

I.

II.

TUJUAN
Mahasiswa dapat menyelesaikan kasus dengan metode SOAP pada kasus
Dislipidemia dan Ischemic Heart Disease
LANDASAN TEORI
A. Dislipidemia
a. Definisi
Hiperlipidemia adalah kedaaan meningkatnya konsentrasi lipid
yang di tandai dengan tingginya kadar trigliserid, LDL (Low Density
Lipoprotein) dan kolesterol darah melebihi batas normal. Menurut
Jacobson (2001) hiperlipidemia juga di tandai dengan dislipidemia
dimana menggambarkan gangguan yang terjadi pada metabolisme
protein. Dislipidemia merupakaan keadaan profil lipid, dimana ada
komponen yang naik (misalnya : Kolesterol, LDL) dan ada pula yang
turun (Misalnya ; HDL kolesterol) (Winter, 2002).
b. Epidemiologi
Hiperlipidemia dapat di sebabkan oleh beberapa faktor antara
lain obesitas, usia, olah raga yang kurang, terlalu banyak pikiran
(stress) , gangguan metabolisme, pola makanan dan kelainan
genetik.Keadaan ini terjadi karena meningkatnya peroksidasi lipid,
dimana radikal bebas menyerang lemak khususnya senyawa lemak
yang ada pada membran sel. Membran sel banyak mengandung poly
unsaturated fatty acid (PUFA), yang mudah dirusak oleh bahan-bahan
pengoksidasi. Peroksidasi lipid banyak terjadi di hati. Yogi et al (1994)
menyatakan bahwa lipid merupakan molekul yang paling sensitive
terhadap serangan radikal bebas dimana ketika terjadi peningkatan
lipid di hati dapat merusak sel hati sehingga peroksida akan dikeluar
menuju sel lain melalui pembuluh darah dan dapat merusaknya.
(HalliweldanGutteridge, 1999).
c. Etiologi
Hiperlipidemia di bedakan menjadi dua yaitu hiperlipidemia
primer dan hiperlipidemia sekunder. Hiperlipidemia primer adalah
keadaan peningkatan lipid darah dimana tidak terjadi karena penyakit
lain (herediter). Sedangkan hiperlipidemia sekunder peningkatan lipid
dalam darah terjadi akibat adanya penyakit lain misalnya diabetes
mellitus, hipotiroidi, konsumsi alkohol yang berlebihan, gangguan hati,

gangguan ginjal, hipotiroidi, pancreatitis dan penggunaan obat tertentu


seperti beta blocker; diuretik; kontrasepsi oral (Kaistha, 2001).
d. Patofisiologi
Kolesterol merupakan lemak yang terdapat di dalam tubuh
yang terdiri atas kolesterol total, LDL, HDL, dan Trigliserid.Kolesterol
di angkut oleh lipoprotein yaitu LDL untuk di bawa ke sel tubuh lain
seperti sel otot jantung agar dapat berfungsi dengan baik.
High Density Lipoprotein (HDL) adalah bentuk lipoprotein
yang di bentuk di usus dan hati dimana memiliki komponen kolesterol
yang sedikit.HDL berfungsi menyerap kolesterol bebas dari pembuluh
darah kemudian di bawa ke hati. VLDL (Very Low Density
Lipoprotein) yaitu suatu lipoprotein yang di bentuk dalam hati yang
akan di rubah di pembuluh darah menjadi LDL (Low Density
Lipoprotein) yang akan di bawa ke jaringan seperti dinding pembuluh
darah dimana VLDL mempunyai konsentrasi kolesterol yang paling
banyak (Jeffry Tenggara, 2008).
Kelebihan kolesterol akan di angkat dalam bentuk HDL (High
Density Lipoprotein) yang akan di bawa ke hati lalu akan diuraikan dan
diekskresi ke dalam empedu sebagai cairan asam empedu. LDL
mengandung lebih banyak lemak dalam tubuh di banding HDL
sehingga LDL sering di sebut lemak yang tidak baik atau Jahat
karena menyebabkan penempelan kolesterol di dinding pembuluh
darah. Sedangkan HDL disebut lemak baik karena akan mengangkut
kelebihan lemak atau kolesterol dari dinding pembuluh darah ke dalam
hati untuk di uraikan kembali (Jeffry Tenggara, 2008). LDL yang
tinggi sedangkan HDL yang rendah akan memicu terjadinya
aterosklerosis diman adapat di tentukan secara genetikal dan dapat
dicegah dengan pengobatan dan gayahidup (Anonim, 2008).
e. Klasifikasi kadar lipid
Tabel 2.1. Klasifikasi dari kolesterol total, LDL kolesterol, HDL
kolesterol dan trigliserida (Dipiro, et al., 2008)
Indikator
Kolesterol total

Kadar (mg/dl)
< 200

Intepretasi
Normal

200 239
240
LDL kolesterol
< 100
100 129
130 159
160 189
190
HDL kolesterol
< 40
60
Trigliserida
< 150
150 199
200 499
500
f. Terapi hiperlipidemia

Batas tinggi
Tinggi
Optimal
Di atas optimal
Batas tinggi
Tinggi
Sangattinggi
Rendah
Tinggi
Normal
Batas tinggi
Tinggi
Sangattinggi

a. Farmakologi
Terapi farmakologi yang digunakanantara lain:
Tabel 2.2. Obat hiperlipidemia (LIPI, 2009)
Jenisobat
Contohobat
Cara kerja
Penyerap asam Kolesteramin dan Mengikat
empedu

kolestipol

empedu

asam
di

usus

dan meningkatkan
pembuangan LDL
Penghambatan

NIACIN

dalam darah
Mengurangi

pembentukan

kecepatan

VLDL

pembentukan

Sintesa

VLDL
VLDL merupakan

lipoprotein

perkusor dari LDL

Penghambat
ko-enzim
reduktase

Simvastatin,
A fluvastatin,

Menghambat
pembentukan

lovastatin,

kolesterol

pravastin

meningkatkan

dan

pembuangan LDL
Derivate asam Klorfibrat,

dari aliran darah.


Meningkatkan

vibrat

pemecahan lemak

fenovibrat,
gemfibrosil

b. Non Farmakologi
Diet rendah kolesterol dan rendah lemak jenuh akan mengurangi
kadar kolesterol dalam darah. Pengobatan bagi pasien dengan kadar
kolesterol atau trigliserida tinggi adalah :
- Menurunkan berat badan (jika terdapat obesitas)
- Berhenti merokok.
- Mengurangi jumlah lemak dan kolesterol dalam makanaan.
- Olah raga yang cukup(LIPI, 2009).
g. Simvastatin
Simvastatin merupakan senyawa yang diisolasi dari jamur
Penicillium citrinum, senyawa ini memiliki struktur yang mirip dengan
HMG-CoA reduktase. Simvastatin bekerja dengan cara menghambat
HMG-CoA reduktase secara kompetitif pada proses sintesis kolesterol
di hati. Simvastatin akan menghambat HMG-CoA reduktase mengubah
asetil-CoA menjadi asam mevalonat. Asam mevalonat merupakan
molekul yang di perlukan untuk sintesis kolesterol (Witztum,
1996).Simvastatin merupakan prodrug dalam bentuk lakton tidak aktif
yang harus dihidrolisis terlebih dulu menjadi bentuk aktifnya yaitu
asam -hidroksi di hati melalui ezim CYP4A. Hasil hidrolisisnya
akansebanyak 95% dan akan berikatan dengan protein plasma
sedangkan sebanyak 5% berada bebas di dalam darah (Katzung, 2002).
Simvastatin dapat meningkatkan fungsi pembuluh darah yaitu
dengan mengatur produksi Oksida Nitrat (NO).Oksida nitrat adalah
sinyal dalam sistem vaskular yang bersifat vasodilator (Eggermont et
al.,

2006).Mekanisme

ini

dapat

mengurangi

resiko

jantung

coroner.Simvastatin mempengaruhi protombin. Protombin merupakan


enzim yang akan merubah fibrin menjadi fibrinogen yang akan
menyebabkan penggumpalan darah. Simvastatin mengurangi aktifasi
trombin sehingga mengurangi adanya trombin dalam darah.Efek ini
dapat terjadipada pasien dengan kolesterol tinggi atau normal (Puccetti
et al., 2005 )
Simvastatin

mengurangi

sistem

kekebalan

tubuhdengan

mengganggu proses presentasi gen. Statin mengurangi ekspresi sitokin


yang diinduksi costimulatory molekul pada sel imun (termasuk
mikroglia) dan endothelium ( Greenwood et al, 2006)(Kuipers dan van
den Elsen,2007)

Jalurasammevalonat
-

Indikasi

Dapatdigunakanpadapasien yang mengalami peningkatan


resiko artherosclerosis vaskuler yang disebabkan oleh

hiperkolesterolemia.
Digunakansebagai terapi dengan lipid-altering agents
yang merupakan penunjang pada diet ketat, di berikanbila
respon terhadap diet dan pengobatan non-farmakologi

tunggal lainnya tidak memadai.


Penyakit jantung koroner.
Pada penderita dengan penyakit jantung koroner dan
hiperkolesterolemia, simvastatin diindikasikan untuk :
-

Mengurangi

resiko

mortalitas

total

dengan

mengurangi kematian akibat penyakit jantung

koroner.
Mengurangi resiko infark miokardial non fatal.
Mengurangi resiko pada pasien yang menjalani

prosedur revaskularisasi miokardial.


Hiperkolesterolemia.

Menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada


penderitahiperkolesterolemia primer (Tipe IIa dan IIb)
(Jacobson, 2004)
-

- Dosis
Dosis kisaran pada penggunaan simvastatin adalah 5,10,20,40
dan 80 mg/hari.Dosis awal yang di rekomendasikan adalah 10 atau 20
mg sekali yang di konsumsi pada malam hari. Pada pasien dengan
penyakit jantung koroner dengan resiko tinggi di rekomendasikan dosis
40mg/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari (Dipro, 2008)
Pada pesian yang baru mengkonsumsi simvastatin tidak
diperbolehkan mengkonsumsi simvastatin lebih dari 80 mg. Kecuali
pada pasien yang telah mengkonsumsi simvastatin dalam waktu 12
bulan karena akan menyebabkan resiko kerusakan otot (myopati)
-

(FDA, 2011)
Kontra indikasi
Simvastatin tidak di rekomendasikan dikonsumsi bersama dengan
obat yang mempunyai mekanisme kerja menghambat system koenzim
sitokrom P450, mempunyai penyakit hati dan hipersensitif dengan
simvastatin ataug olongan statin (Anonim, 2014).

Parameter Farmakokinetik
Menurut Anonim (2014) simvastatin mempuyai bioavailabilitas <5%
dengan onset aksi <3hari. Waktu puncak plasma 1.3 2.4 jam dengan efek
maksimal 4-6 minggu.Ikatan protein 95%.First pass dalam liver. Simvastatin
akan berubah menjadi asam simvastatin aktif secara maksimal melalui jalan
non enzimatik dan enzim non spesifik dengan metabolit aktif yaitu hidroksiacid

dan

6'-hydroxy,

6'-hydroxymethyl,

dan

6'-exomethylene

derivatives. Asam simvastatin juga di ruba ke metabolit aktif lain oleh


-

CYP3A4. Di ekskresi oleh feses 60% dan urin 13% (Katzung, 2002).
Interaksi obat
Penggunaan simvastatin tidak melebihi 20mg ketika di konsumsi
bersama dengan Amiodarone karena akan meningkatkan terjadinya
miopati karena di metabolisme di CYP2C9 sehingga kompetitif

dengan simvastatin (Williams dan Feely, 2002)


Dapat mengikat obat dalam usus apabila di konsumsi bersama
dengan Cholestyramin (Williamsdan Feely, 2002).

Penggunaan bersama dengan golonganbeta blocker karena bekerja


pada CYP3A4 yang dapat menghambat metabolisme di hati

(NeuvonendanNiemi, 2006).
Dapat memperpanjang waktu protrombin jika dikonsumsi dengan

antikoagulan kumarin (Atalayet al., 2009).


Penggunaan bersama dengan jus Grapefruit dapat memperbanyak
konsentrasi dalam serum karena akan meningkatkan konsentrasi
simvastatin dalam tubuh karena induksi P450 CYP3A4 (Balley,

2004).
h. Gemfibrozil
Gemfibrozil adalah agen lipid yang mengatur penurunan
trigliserida serum dan kolesterol (VLDL), dan meningkatkan high
density lipoprotein (HDL) kolesterol. Sementara penurunan sederhana
dalam total dan low density lipoprotein (LDL) kolesterol dapat diamati
dengan terapi gemfibrozil, pengobatan pasien dengan peningkatan
trigliserida karena IV hyperlipoproteinemia sering mengakibatkan
kenaikan LDLcholesterol. Gemfibrozil meningkatkan kadar high
density

lipoprotein

(HDL)

subfraksi

HDL2

dan

HDL3,

serta apolipoprotein AI dan AII. Studi epidemiologis menunjukkan


bahwa kedua rendah HDL-kolesterol dan tinggi LDL-kolesterol
merupakan faktor risiko independen untuk penyakit jantung koroner.
Mekanisme kerja dari gemfibrozil belum pasti didirikan. Pada
manusia, Gemfibrozil telah terbukti menghambat lipolisis perifer dan
mengurangi ekstraksi asam lemak bebas pada hati, sehingga
mengurangi produksi trigliserida hati. Gemfibrozil menghambat
sintesis dan meningkatkan clearance VLDL pembawa apolipoprotein
B, yang mengarah ke penurunan produksi VLDL.
Gemfibrozil digunakan bersama dengan perubahan pola diet
(pembatasanasupan kolesterol dan lemak) untuk mengurangi jumlah
kolesterol dan trigliserida (zat lemak lainnya) dalam darah pada orang
tertentu

dengan

trigliserida

yangsangat

tinggi

yang

beresiko

mengalami penyakit pankreas (mempengaruhi kondisipankreas, sebuah


kelenjar yang menghasilkan cairan untuk memecah makanandan
hormon untuk mengendalikan gula darah). Gemfibrozil juga digunakan

padaorang dengan kombinasi lipoprotein high-density level rendah


(HDL; 'kolesterolbaik') dan low-density lipoprotein kandungannya
tinggi (LDL; 'kolesterol jahat')dan trigliserida yang tinggi pula.
Gemfibrozil berada dalam kelas obat pengaturproduksi lipid yang
disebut fibrat. Mekanisme kerjanya dengan mengurangiproduksi
trigliserida di hati.
Gemfibrozil mengkontrol kolesterol tinggi dan trigliserida
tetapi tidak menyembuhkannya. Teruskan pemakaian gemfibrozil
bahkan jika Anda sudah merasa baik. Jangan berhenti mengkonsumsi
gemfibrozil tanpa berdiskusi dengan dokter Anda.
Gemfibrozil

tersedia

dalam

sediaan

tablet/kapsul

yang

digunakan secarapeoral. pemberiaannya biasanya dua kali sehari, 30


menit sebelum makan pagidan malam. Sebaiknya penggunaan
gemfibrozil diberikan sekitar waktu yangsama setiap hari untuk
menghindari terlewatnya dosis. Ikuti petunjuk pada labelresep Anda
dan mintalah pada dokter atau apoteker untuk menjelaskan bagianyang
tidak Anda mengerti. Gunakan gemfibrozil sesuai arahan dari dokter
atauapoteker. Jangan mengkonsumsi lebih atau kurang dari dosis yang
ditentukan

ataumengkonsumsinya

lebih

sering

daripada

yang

disarankan oleh dokter Anda.


Gemfibrozildiindikasikan sebagaiterapi tambahanuntuk :
-

Pasien dewasa dengan ketinggian kadar trigliserida serum (Jenis IV


danV hiperlipidemia) yang sangat tinggi yangmenimbulkan risiko
pankreatitis dan yang tidak merespon secara memadai untuk upaya

diet bertekad untuk mengendalikan mereka.


Mengurangi risiko penyakit jantung koroner hanya pada pasien
Type II b tanpa riwayatatau gejala penyakit jantung koroner yang
ada yang telah memiliki respon memadai untuk penurunan berat
badan, terapi diet, olahraga, dan lainnya agen farmakologis.
Gemfibrozil dapat menyebabkan efek samping. Beritahu dokter

jika ada gejala yang parah atau tidak mereda:


1. Sakit perut
2. Mulas

Beberapa efek samping dapat serius. Jika Anda mengalami


gejala-gejala tersebut, segera hubungi dokter Anda:
1. Nyeri otot, kelembutan, atau kelemahan otot
2. Kabur penglihatan
KONTRAINDIKASI
1.heparataudisfungsiginjal berat, termasukprimary biliary cirrhosis.
2.penyakit kandung empeduyang sudah ada sebelumnya .
3.Hipersensitivitas terhadapgemfibrozil.
4.Kombinasigemfibrozildenganrepaglinide
DOSIS DANADMINISTRASI
Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1200 mg
diberikan dalam duadosis terbagi 30menit sebelum pagi dan makan
malam.
B. Ischemic Heart Disease
Penyakit jantung iskemik, sering disebut penyakit jantung koroner
(PJK), menjadi epidemi sejak abad ke-20 pada kebanyakan negara industri,
yang mana penyakit jantung iskemik merupakan penyebab kematian utama
pada orang dewasa. Epidemi tersebut mulai terlihat di negara-negara
berkembang, termasuk Indonesia (Djoko Kraksono, 2002; Luepker et al.,
2003; Schoen, 2005). Di seluruh dunia diperkirakan 30 % dari semua
penyebab kematian diakibatkan oleh penyakit jantung iskemik (Fuster, et al.,
2008). Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), 60 % dari seluruh penyebab
kematian penyakit jantung adalah penyakit jantung iskemik (Mamat
Supriyono, 2008). Penyakit tersebut masih merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada orang dewasa di Eropa dan Amerika Utara
(Wilson et al., 1998). Setiap tahun, di Amerika hampir 500.000 orang
meninggal karena penyakit jantung iskemik (Schoen, 2005). Survei Kesehatan
Rumah

Tangga

(SKRT)

Departemen

Kesehatan

Republik

Indonesia

menyatakan bahwa peringkat penyakit kardiovaskular sebagai penyebab


kematian semakin meningkat (Heru Sulastomo, 2010). Berdasarkan SKRT
1992 penyakit kardiovaskular menjadi penyebab utama kematian dengan
angka sebesar 16,4% dari seluruh penyebab kematian (Djoko Kraksono,
2002). Persentase kematian akibat penyakit kardiovaskular di tahun 1998

sekitar 24,4% (Heru Sulastomo, 2010). Sensus nasional tahun 2001


menunjukkan bahwa kematian karena penyakit kardiovaskular termasuk
penyakit jantung koroner adalah sebesar 26,4 %, dan sampai dengan saat ini
penyakit jantung iskemik juga merupakan penyebab utama kematian dini pada
sekitar 40 % dari sebab kematian laki-laki usia menengah (Mamat Supriyono,
2008).
- Pengertian
Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung iskemik yang timbul akibat
penyempitan pada arteri koronaria, yang dapat disebabkan antara lain oleh
aterosklerosis, embolikoronaria, kelainan jaringan ikat misalnya lupus
eritematosus.Aterosklerosis merupakan penyebab terbanyak (99%) (1-2)
-

(Sastroasmoro, 1994).
Patogenesis
Dahuluaterosklerosis dianggap hanya sebagai masalah pada pasien dewasa
dan tidak pada usia anak-anak. Hal ini disebabkan manifestasi klinis dari
aterosklerosis tidak muncul sampaiusia pertengahan, namun didapatkan
banyak bukti baru bahwa aterosklerosis terjadi mulaidari saat kanak-kanak
dan bertambah berat dengan berjalannya waktu (Sastroasmoro, 1994).
Aterosklerosis terjadi pada arteri termasuk aorta dan a. koronaria, femoralis,
iliaka,karotis intera, dan serebral. Penyempitan yang diakibatkan oleh
aterosklerosis padaa.koronaria dapat bersifat fokal dan cenderung terjadi
pada percabangan arteria, penyempitantidak mengganggu aliran darah
kecuali bila telah melebihi 70% dari lumen arteria. Aliran darah miokardium
berasal dari dua a. koronaria yang berasal dari aorta,biasanya a. koronaria
kanan memperdarahi sebagian besar ventrikel kanan, dan a. Koronariakiri
sebagian besar memperdarahi ventrikel kiri. Saat aktivitas fisik atau stres,
kebutuhanoksigen pada mikardium akan meningkat. Untuk memenuhi
kebutuhannya maka perfusi daria. koronaria dapat ditingkatkan sampai 5 kali
dari pefusi saat istirahat keadaan ini disebutcoronary reserve. Karakteristik
dari penyakit jantung koroner adalah penurunan daricoronary reservedengan
penyebab utama penyempitan a. coronaria akibat aterosklerosis.
sumber : shargel

Terdapat

berbagai

hipotesis

tentang

patogenesis

terjadinya

aterosklerosis antara lain teori infiltrasi lemak, kerusakan endotel,


monoclonal, serta clonal senescence. (1) Menurutteori infiltrasi lemak,
sebagai

akibat

kadarlow-density

lipoprotein

(LDL)

yang

tinggi

didalamplasma maka terjadi peningkatan pengangkutan lipoprotein plasma


melalui endotel.Peninggian kadar lemak pada dinding pembuluh darah akan
menyebabkan kemampuan seluntuk mengambil lemak melewati ambang
batas sehingga terjadi penimbunan. (2) teoritrauma endotel terjadi akibat
berbagai faktor termasuk hiperlipidemia, hipertensi, disfunsihormonal, dll.
(3) Teori monoclonal menyatakan tiap lesi aterosklerosis berasal dari sel
ototpolos tunggal yang bertindak sebagai sumber untuk proliferasi sel lain.
(4) Teori clonalsenescencedidasarkan pada hubungan antara pertambahan
umur dan berkurangnya aktivitasreplikatif sel pada biakan.2Abnormalitas
yang

paling

dini

terjadi

pada

aterosklerosis

adalah

fatty

streak

yaituakumulasi dari lemak yang berisi makrofag pada tunika intima. Lesi ini
datar dan tidakmerusak lumen dari arteri. Perjalanan penyakit dari lesi ini
sesuai dengan meningkatnyapenebalan dari plak. Hal ini disebabkan
akumulasi yang berkelanjutan dari lipid danproliferasi dari makrofag dan sel
otot polos. Pada lesi ini smooth muscle type cellsmembentuk fibrous cap
diatas deposisi dari jaringan nekrotik, kristal kolesterol, dan padaakhirnya
kalsifikasi pada dinding arteri. Lesi yang menebal ini yang menyebabkan
infarkmiokardium akibat peningkatan ukuran dan obstruksi dari lumen arteri
atau akibat ruptur,yang menyebabkan pelepasan substansi thrombogenik dari
daerah nekrotik. Dari beberapapenelitian menunjukkan plak fibrosis pada
otot polos cenderung berkembang pada daerahdimana fatty streaks terbentuk

saat kanak-kanak. Plak secara umum cenderung berkembangpada a. koroner


terlebih dahulu sebelum timbul pada arteri serebral (Wiiliams, 2004).
- Penanggulangan
Non-farmakologi
1.

Farmokologi
a. Analgetik yang diberikan biasanya golongan narkotik (morfin)
diberikan secara intravena dengan pengenceran dan diberikan secara
pelan-pelan. Dosisnya awal 2,0 2,5 mg dapat diulangi jika perlu
b. Nitrat dengan efek vasodilatasi (terutama venodilatasi) akan
menurunkan venous return akan menurunkan preload yang berarti
menurunkan oksigen demam. Di samping itu nitrat juga mempunyai
efek dilatasi pada arteri koroner sehingga akan meningkatakan suplai
oksigen. Nitrat dapat diberikan dengan sediaan spray atau sublingual,
kemudian dilanjutkan dengan peroral atau intravena.
c. Aspirin sebagai antitrombotik sangat penting diberikan. Dianjurkan
diberikan sesegera mungkin (di ruang gawat darurat) karena terbukti
menurunkan angka kematian.
d. Trombolitik terapi, prinsip pengelolaan penderita infark miokard
akut adalah melakukan perbaikan aliran darah koroner secepat
mungkin (Revaskularisasi / Reperfusi).Hal ini didasari oleh proses
patogenesanya, dimana terjadi penyumbatan / trombosis dari arteri
koroner. Revaskularisasi dapat dilakukan (pada umumnya) dengan
obat-obat trombolitik seperti streptokinase, r-TPA (recombinant tissue
plasminogen ativactor complex), Urokinase, ASPAC ( anisolated
plasminogen streptokinase activator), atau Scu-PA (single-chain
urokinase-type plasminogen activator).Pemberian trombolitik terapi
sangat bermanfaat jika diberikan pada jam pertama dari serangan
infark. Dan terapi ini masih masih bermanfaat jika diberikan 12 jam
dari onset serangan infark.
e. Betablocker diberikan untuk mengurangi kontraktilitas jantung
sehingga akan menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Di samping

2.

itu betaclocker juga mempunyai efek anti aritmia.


Non-farmakologi
a.
Merubah gaya hidup, memberhentikan kebiasaan merokok
b.
Olahraga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan
memperbaiki kolateral koroner sehingga PJK dapat dikurangi, olahraga
bermanfaat karena :

c.

Memperbaiki fungsi paru dan pemberian O2 ke miokard


Menurunkan berat badan sehingga lemak lemak tubuh yang

berlebih berkurang bersama-sama dengan menurunnya LDL kolesterol

Menurunkan tekanan darah

Meningkatkan kesegaran jasmani


Diet merupakan langkah pertama dalam penanggulangan

hiperkolesterolemi
C. Esomiprazole
Esomeprazole adalah salah satu senyawa inhibitor pompa proton/pump proton
inhibitor (PPI) yang merupakan agen antisekretorik lambung. Secara
struktural dan farmakologis, esomeprazol berhubungan dengan omeprazole,
lanzoprazole, pantoprazole dan rabeparzole. Esomeprazole pada dasarnya
adalah suatu enansiomer dari omeprazole (S-omeprazole). Sedangkan
omeprazole adalah campuran rasemat dari S-omeparazole dan R-omeprazole.
Secara kimia obat-obat tersebut adalah golongan benzimidazole tersubstitusi
dan secara farmakologis terkait erat dengan efek antagonis reseptor H2,
antimuskarinik dan analog prostaglandin.Esomeprazole terikat pada hidrogenkalium ATPase pada sel parietal lambung, sehingga menyebabkan inaktivasi
sistem enzim ini (secara umum dikenal sebagai proton, hidrogen atau pompa
asam) sehingga memblok langkah akhir dalam sekresi asam klorida (HCl) oleh
sel-sel,

sehingga

produksi

asam

lambung

akan

menurun/berkurang.

Esomeprazole merupakan molekul yang bersifat asam labil. Esomeprazole


yang tersedia dipasaran adalah kapsul pelet berselaput enterik dengan
pelepasan tertunda sehingga memungkinkan peningkatan bioavailabilitasnya.
Esomeprazole dimetabolisme secara luas. Dihati, esomeprazole dimetabolisme
melalui enzim sitokrom P450 (CYP) isoenzim 2C19 dan dalam jumlah yang
lebih kecil melalui isoenzim CYP3A4 membentuk metabolit dengan aktivitas
antisekretorik yang lebih rendah.PPI seperti halnya omeprazole dan
esomeprazole dapat menekan pertumbuhan bakteri H. Pylori pada pasien
dengan ulkus duodenum/refluks esofagitis yang terinfeksi bakteri tersebut. PPI
hanya mampu menekan pertumbuhannya, namun tidak mampu memberantas/
mengeradikasi bakteri tersebut. Sehingga dalam penangan ulkus atau refluks
esofagitis tersebut dilakukan terapi kombinasi PPI dengan antibiotik seperti
klaritromisin atau amoksisilin.Terjadinya peningkatan pH lambung selama
terapi esomeprazole dapat merangsang sekresi gastrin melalui mekanisme
umpan balik negatif dan enterochromaffin-like cell (ECL) hyperplasia.

Meskipun sebuah studi yang dilakukan pada tikus yang telah mengalami lesi
karsinoid tidak menunjukan adanya perubahan pada adenomatoid, diplastik,
atau neoplastik pada kelompok tikus yang menerima terapi esomeprazole
hingga selama 1 tahun.Terapi jangka panjang dengan PPI dkaitkan dengan
adanya peningkatan resiko patah tulang pinggul pada kelompok usia diatas 50
tahun. Resiko ini mungkin diakibatkan adanya penurunan absorpsi sekunder
kalsium terlarut untuk meningkatkan pH lambung.
- Indikasi
Gastroesophageal Reflux (GERD)
Magnesium esomeprazole digunakan untuk terapi jangka pendek (4-8
minggu) pada pasien esofagitis erosif dengan GERD. Obat ini juga
digunakan dalam terapi pemeliharaan setelah penyembuhan esofagitis
erosif untuk mengurangi resiko kekambuhannya. Selain itu juga
digunakan untuk terapi gejala GERD (seperti mulas) meski tanpa disertai
adanya esofagitis erosif. Esomeprazole dieliminasi lebih lambat daripada
omeprazole sehingga memberikan jangkaun yang lebih luas terhadap
pompa proton dan akhirnya dapat memberikan kontrol pH lambung yang
lebih besar dibanding omeprazole rasemat.
Mekanisme penekanan terhadap sekresi asam lambung menjadi andalan
dalam terapi GERD. PPI dan antagonis reseptor H2 dalam hal ini
digunakan untuk menekan sekresi asam lambung, mengontrol gejala dan
mencegah komplikasi penyakit GERD. Pasien GERD umumnya
memerlukan terapi jangka panjang bahkan seumur hidup, dan ACG
menyatakan bahwa untuk keperluan ini PPI lebih efektif daripada
antagonis reseptor H2. PPI juga memberikan kontrol yang lebih besar
terhadap refluks asam dibandingkan dengan prokinetik (seperti cisapride
atau metoklopramide) tanpa resiko efek samping yang parah.
Ulkus Duodenum
Magnesium esomeprazole digunakan dalam terapi jangka pendek (10 hari)
pasien dengan ulkus duodenum akibat infeksi H. Pylori dalakombinasinya
dengan klaritromisin dan amoksisilin (triple therapy). Pencegahan Ulkus
yang Terinduksi Agen Antiinflamasi Nonsteroid (AINS)Magnesium
esomeprazole juga digunakan untuk terapi pencegahan ulkus duodenum
pada pasien yang beresiko terhadap ulkus duodenum, yaitu kelompok
pasien yang berusia 60 tahun atau lebih atau pasien yang memiliki riwayat
ulkus duodenum yang menerima terapi AINS.

Ulkus Terkait Penyakit Crohn's


Meskipun bukti studi masih terbatas, PPI digunakan sebagai terapi
tambahan untuk menekan sekresi asam lambung pada pengobatan gejala
-

penyakit Crohn's.
DOSIS
Dosis natrium-esomeprazole maupun magnesium-omeprazole dinyatakan
sebagai omeprazole.
Refluks Gastroesophageal (GERD)
Dosis esomeprazole oral yang direkomendasikan untuk terapi jangka
pendek esofagitis erosif dengan GERD adalah 20 atau 40 mg sekali
perhari selama 4-8 jam, dengan tambahan selama 4-8 minggu dapat
dipertimbangkan utuk memperoleh penyembuhan yang lengkap.
Untuk terapi GERD tanpa disertai esofagitis erosif adalah 20 mg sekali
sehari selama 4 minggu, dan tambahan terapi selama 4 minggu dapat
dilakukan bila gejala GERD belum sepenuhnya hilang.
Ulkus Duodenum
Dosis untuk dewasa dengan ulkus duodenum dalam triple kombinasi
dengan amoksisilin dan klaritromisin adalah 40 mg sekali perhari peroral
selama 10 hari.
Pencegahan Ulkus yang Terinduksi AINS
Dosis lazim dewasa adalah 20 atau 40 mg sekali sehari hingga selama 6
bulan.
Populasi Khusus
Pada kelompok pasien dengan kerusakan hati yang parah dosis oral
esomeprazole tidak boleh lebih dari 20 mg perhari karena AUC pada
kelompok pasien ini adalah 2-3 kali lebih besar dibanding dengan AUC
pada pasien dengan fungsi hari normal. Penyesuaian dosis tidak perlu
dilakukan pada kelompok pasien dengan kerusakan fungsi hati ringan

hingga sedang, gangguan fungsi ginjal dan geriatrik.


KONTRAINDIKASI
Pasien dengan hipersensitivitas terhadap esomeprazole atai benzimidazole
lainnya atau bahan lain dalam formula.

III.

URAIAN KASUS
Bu DM merupakan seorang eksekutif di suatu perusahaan besar. Dia memiliki
riwayat penyakit hiperkolesterol dan jantung koroner. Ketika tiba waktunya
kontrol ke rumah sakit. Dia mendapatkan kadar terbaru LDL : 180 mg/dL, HDL
40mg/dL, TG : 140 mg/dL. Obat yang selama ini dia konsumsi yaitu Gemfibrozil
600 mg 2x1 dan Clopidogrel 75mg x 1. Selain pemeriksaan kadar kolesterol,

ternyata Bu DM mengeluhkan sakit perut, terasa perut seperti melilit, oleh dokter
dia diberi resep Esomeprazole 20 mg 1x1.
IV.

PENYELESAIAN DENGAN METODE SOAP


Subject
Bu DM (eksekutif)
Riwayat Penyakit : Hiperkolesterol, Jantung Coroner
Riwayat Pengobatan :
- Gemfibrozil 600 mg 2 x 1
- Clopidrogel 75 mg 1 x 1
Mengeluh Sakit perut, Perut terasa melilit
Esomeprazole 20 mg 1 x 1
Objek
Data Laboratorium
LDL : 180 mg/dl
HDL : 40 mg/dl
TG : 140 mg/dl
Assessment
Pasien memiliki riwayat hiperkolesterol dan jantung koroner. Obat yang
selama ini dikonsumsi Gemfibrozil 600 mg 2 x 1 dan Clopidogrel 75 mg 1 x 1.
Mengeluh sakit perut, terasa perut seperti melilit, diresepkan Esomeprazole 20 mg
1 x 1.
Plan

Hiperkolesterol
dan Jantung
Koroner

Simvastatin
Clopidogrel
Ranitidine

Gemfibrozil 600
mg 2x1
Clopidogrel 75 mg
1x1

Sakit Perut dan


perut terasa
melilit

Gemfibrozil
Simvastatin
Esomeprazole
Ranitidine

Esomeprazole 20
mg 1x1

V.

PEMBAHASAN
Pembahasan dalam studi kasus LBM II ini mengenai terapi farmakologi
hiperkolesterol disertai dengan jantung koroner dan keluhan nyeri perut. Dalam
kasus ini, pasien mendapatkan obat gemfibrozil untuk hiperkolesterol, kemudian
clopidogrel sebagai antiplateler untuk penyakit jantung koroner. Dan esomeprazol
sebagai obat nyeri perut.
Pada kasus ini, terdapat interaksi yang sangat serius karena Esomeprazole
Menurunkan efektivitas Clopidogrel dengan mempengaruhi metabolism enzim

CYP2C19. Sedangkan clopidogrel di metabolism pada enzim CYP2C19.

Mengenai interaksi obat, berikut skemanya :


Gemfibrozil

Clopidogrel (Antiplatelet) + Esomeprazole (PPI)

(Obat hiperkolesterol)

Gemfibrozil hanya
menurunkan kadar TG
dan sedikit dari LDL.
Sedangkan profil lipid
yang tinggi adalah LDL
maka diperlukan obat
yang dapat menurunkan
LDL lebih tinggi

Esomeprazole Menurunkan
efektivitas Clopidogrel dengan
mempengaruhi metabolism enzim
CYP2C19. Sedangkan clopidogrel
di metabolism pada enzim
CYP2C19

Dalam pemberian obat gemfibrozil sebagai obat untuk hiperkolesterol


dengan kadar LDL 180 mg/dL sangatlah kurang efektif, karena gemfibrozil
memberikan efek yang tidak terlalu besar pengaruhnya pada penurunan kadar
LDL, dapat dilihat pada table beriku ini : (Williams, 2004)

Pada tabel diatas terlihat bahwa obat golongan fibrat (gemfibrozil) hanya
menurunkan kadar LDL sekitar 10-15%, dan tidak ada persentase dalam
penurunan kolesterol total, dibandingkan dengan obat golongan statin yang
menurunkan kadar LDL mencapai 20-60% dan kolesterol total 15-40%. Hal ini
membuktikan bahwa obat golongan statin lebih dianjurkan untuk pemberian
terhadapa pasien dalam kasus ini, karena kadar kolesterol total yang didapat yaitu
248 mg/dL melebihi batas normal yaitu <200 mg/dL.
Dalam pemberian obat esomeprazol sebagai obat nyeri perut yang
dikeluhkan pasien sangatlah tidak tepat, karena ezomeprazol mempunyai interaksi
yang merugikan, dengan kerugian yang serius. Diakibatkan karena esomeprazol
akan menurunkan efek dari Clopidogrel sebagai antiplatelet untuk penyakit
jantung koroner yang diderita pasien. Sehingga obat esomeprazol golongan PPI
(Pump Proton Inhibitor) perlu diganti dengan obat golongan lain yang tidak
terdapat interaksi dengan kedua obat lainnya, yaitu diganti dengan golongan R2
AH, Ranitidine.
Dalam Pengobatan ulkus sangat tergantung pada penyebabnya, sehingga
dibutuhkan diagnosa yang tapat. (Nathan T, Dr; et all) Meskipun demikian, untuk
pertolongan pertama, umumnya pasien diberi Obat Antasid untuk menetralkan
kadar asam yang berlebihan atau dengan obat PPI dan atau R2 AH untuk
mengurangi yang dilepaskan kedalam saluran pencernaan, sehingga dapat
membantu mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh ulkus, bersama dengan
mengambil beberapa langkah-langkah seperti: menghindari merokok, hindari
minum alkohol, kopi, dan teh, dan menghindari penggunaan aspirin dan NSAID.
(Pendegraft J.S). Dengan demikian maka obat esomeprazol diganti dengan obat
ranitidine.
Mengenai penyelesaian terapi obat, berikut skemanya :
Simvastatin + Clopidogrel + Ranitifin tidak ada interaksi

VI.

KESIMPULAN

Untuk mengurangi kesalahan pemilihan terapi farmakologi yang terjadi,


sehingga muncul gejala yang tidak diinginkan (DRP), maka diperlukan
penggantian obat hiperkolesterol dari golongan fibrat dengan golongan statin. Dan
mengganti esomeprazol dengan ranitidine yang tidak memiliki interaksi dengan
Clopidogrel.
VII.

DAFTAR PUSTAKA
Daniels SR. Koronaria Risk Factors in Children. Dalam: allen HD, Driscoll DJ,
Robert E, Feltas TP. Penyunting. Moss and Adams heart disease in
infant

and

adolescents.Edisi

ke-7.

Philadelphia:

Lipincott

Williams;2008. Hal.1448-76.
Sastroasmoro S, Madiyono B. Buku ajarkardiologi anak. IDAI, Jakarta. 1994
Wiiliams CL, Strobino Ba, Bollella M, Brotanek J. Cardiovascular risk reduction
in preschool children: The Healthy Start Project. J of the American
Collage of Nutr.2004;23(2):117-23.
Nathan T, Dr; Brandt C.J, Dr; De Muckedell O.S, Dr, dr. Peptic Ulcers
Treatment,http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/pepticulcertreat
ment.htm, accesed on, March 18th 2015
Pendegraft J.S, Peptic Ulcer Causes Symptoms

and

Treatments,

http://www.articlesbase.com/diseases-and-conditions-articles/pepticulcer-causes-symptoms-and-treatments-933361.html
March 18th 2015

accesed

on,