Alamat : Jalan Lingkar Simpang Empat Sigli Telp. (0653) 24973 Faxs.

(0653) 24973 Kode Pos 24151

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

/ 2016

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu
Enam Belas, kami menyatakan bahwa telah menyerahkan bantuan Pembangunan 1
(satu) unit Rumah Fakir Miskin tahun 2016.
Desa
: Gampong Gampong
Kecamatan : Pidie
Kabupaten : Pidie
Bertindak sebagai pihak pertama/ yang menyerahkan :
Nama
: H. M. Adnan Saidan. BSc
Jabatan
: Kepala Baitul Mal Kabupaten Pidie
Alamat
: Kantor Baitul Mal Kabupaten Pidie
Dan yang bertindak pihak kedua/pelasanaan Lapangan :
Nama
: H. Lukman Hanafiah. ST
Jabatan
: Kabag. Pengawasan ( Pengelola Lapangan )
Alamat
: Kantor Baitul Mal Kabupaten Pidie
Dalam hal ini menyerahkan bantuan pembangunan Rumah Fakir Miskin Baitul Mal
Kabupaten Pidie Tahun 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pembayaran (uang muka)
: 30% X Rp. 70.000.000 = Rp. 21.000.000
- Pembayaran Tahap I
: 50% X Rp. 70.000.000 = Rp. 35.000.000
- Pemotongan Uang Muka
: 50% x Rp 21.000.000 = Rp. 10.500.000
-

Pembayaran pada termin ini : Rp 35.000.000-10.500.000

= Rp.24.500.000

Terbilang : dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran

ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperluanya.
Pihak Kedua
Kabag. Pengawasan

Sigli,29 September 2016

Pihak Pertama
Kepala Baitula Mal Kab. Pidie

( H. Lukman Hanafiah, ST )

( Drs. H. M. Adnan Saidan. BSc )

Alamat : Jalan Lingkar Simpang Empat Sigli Telp. (0653) 24973 Faxs. (0653) 24973 Kode Pos 24151

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor :

/ 2016

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu
Enam Belas, kami yang bertanda Tangan dibawah ini :
I.
Nama
: Drs. Zainal Abidin
Jabatan
: Kepala Sekretariat Baitul Mal Kabupaten Pidie
Alamat
: Kantor Baitul Mal Kabupaten Pidie
II.

Nama
Jabatan
Alamat

: Drs. Tgk. Maimun.

: Staf Pengawasan Baitul Mal Kabupaten Pidie
: Kantor Baitul Mal Kabupaten Pidie

III.

Nama
Jabatan
Alamat

: Fadhil. ST
: Staf pengawasan Baitul Mal Kabupaten Pidie
: Kantor Baitul Mal Kabupaten Pidie

Telah mengadakan pemeriksaan/penelitian kelapangan terhadap kemajuan

pelaksanaan pembangunan Rumah Fakir Miskin Baitul Mal Kabupaten Pidie Tahun 2016
ke :
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Biaya

:
:
:
:

Gampong Gampong
Pidie
Pidie
Rp. 70.000.000

Dilakukan Secara Swa Kelola oleh Baitul Mal Kabupaten Pidie dan pada saat
sekarang ini telah mencapai kemajuan 61,12 % dari Volume pekerjaan.
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperluanya.
Pengawasan I

Pengawasan II

(Drs. Zainal Abidin

( Drs. Tgk. Maimun )

Pengawasan III

Kabag. Pengawasan

( Fadhil, ST )

( H. Lukman Hanafiah, ST )
Mengetahui/menyetujui
Kepala Baitul Mal Kab. Pidie

( Drs. H. M. Adnan Saidan. BSc )

Alamat : Jalan Lingkar Simpang Empat Sigli Telp. (0653) 24973 Faxs. (0653) 24973 Kode Pos 24151

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

/ 2016

Pada hari ini Jum`at Tanggal Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas,
menyatakan bahwa telah menyerahkan Bantuan Pembangunan 1 (satu) Unit Rumah Fakir
Miskin Baitul Mal Kabupaten Pidie Kepada :
Bertindak sebagai Pihak Pertama / Yang Menyerahkan
Nama

H. Lukman Hanafiah, ST

Jabatan

Kabag. Pengawasan

Instansi / Kantor :

Baitul Mal Kabupaten Pidie

Dan sebagai Pihak Kedua / Yang Menerima

Nama

T. Syahrul

Pekerjaan

Wiraswasta

Alamat

Gp. Blang Paseh Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Dalam hal ini, telah menyerahkan Bantuan Pembangunan Rumah Baru Fakir Miskin
Bantuan Baitul Mal Kabupaten Pidie Tahun 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
Pembayaran

I :

30%

Rp.

= Rp. 21.000.000,-

(pertama)
Pembayaran II (kedua)

70.000.000
:
50%
x

Rp.

Pembayaran III (ketiga)

70.000.000
:
20%
x

Rp.

70.000.000
Total
Terbilang : ( Dua Puluh Satu Juta Rupiah )
Demikian Berita Acara Pembayaran

Rp. 21.000.000

ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperluanya.

Sigli,

Pihak Kedua

September

Pihak Pertama
2016

Pelaksana Lapangan

( H. Lukman Hanafiah, ST )

( T. Syahrul )
Mengetahui :

Kepala Baitul Mal Kab. Pidie

( Drs. H. M. Adnan Saidan, BSc )

FAKTA INTEGRITAS PENERIMAAN BELANJA BANTUAN

SOSIAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Abdurahman A Manaf

Pekerjaan

: Petani

Alamat
Untuk

: Gampong - Gampong Kec. Pidie

: Bantuan Pembangunan Rumah Baru Fakir Miskin Tahun 2016

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun

2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Bantuan Sosial Yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Bupati Pidie Nomor 22
Tahun 2011 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Kabupaten Pidie, dan Bantuan Dana Baitul
Mal untuk Rehab Rumah Dhuafa tentang bertanggungjawaban, Monitoring,
EvaluasiPemberian Dana Hibah Baitul Mal Kab. Pidie tahun 2016 dengan
menyatakan bahwa kami sebagai penerima Dana Bantuan Rehab Rumah Fakir
Miskin tahun 2016 akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan Dana
Bantuan tersebut yang kami terima sesuai dengan proposal kami yang disetujui
Kepala Baitul Mal Kab. Pidie sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila

di

kemudian

hari

diketahui

terjadi

penyimpangan

dalam

Penggunaan Dana Bantuan Sosial sehingga kemudian menimbulkan kerugian

Negara/Daerah, maka kami bersedia menganti dan menyetor kerugian tersebut
ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Pidie serta bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui,
Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
An Kepala
Desa Lhoksebagaimana mestinya.
cukup untuk
dipergunakan
Keutapang
Nama
A Manaf
Alamat
Materai
( Miswar, S.Sos, M.M )

Sigli,

: Abdurahman
Agustus 2016
: Gampong -

6000
Gampong

Kec. Pidie

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam
Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

: H. Lukman Hanafiah, ST
: Kabag. Pengawasan Pada Kantor Baitul Mal Kab. Pidie,
bertindak atas nama kepala Baitul Mal Kab. Pidie disebut
Pihak Pertama

Nama
Pekerjaan

: Mursalin
: Petani

Alamat

: Gp. Meunasah Blang Kec. Pidie

Disebut Pihak Kedua

Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama Pekerjaan Rehab Rumah Fakir
Miskin Lokasi :
Desa
Kecamatan

: Meunasah Blang
: Pidie

Dan telah siap disalurkan 100% (seratus persen) dan telah ditempati dalam
keadaan baik dan sempurna.
Demikianlah agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Yang Menerima Mengetahui / MenyetujuiYang Menyerahkan

Kepala Baitul Mal Kab. Pidie

( H. Lukman Hanafiah,

( Marjuani )

ST ) ( Drs. H. M. Adnan Saidan, BSc )