SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Jabatan
:
Bertindak untuk dan atas nama:
Alamat
:
Telepon/fax
:
E-mail
:
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa salah satu dan / atau semua pengurus dan badan
usaha tidak masuk dalam daftar hitam disuatu instansi.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa surat pernyataan yang telah kami buat ini tidak benar,
maka kami bersedia dikenai sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

, 2 Maret 2016

Ka.Perwakilan