RSUD ANUNTALOKO PARIGI

FORM 20 A / IRM-00

FORMULIR INSTRUKSI DNR PADA PASIEN

DI LUAR RUMAH SAKIT
DO NOT RESUSCITATE (DNR)

SEMUA PEMBERI PERTOLONGAN PERTAMA DAN TIM KEGAWATDARURATAN MEDI S

DIWAJIBKAN UNTUK MEMATUHI INSTRUKSI DNR DI LUAR RUMAH SAKIT INI.

Permintaan ini ditujukan untuk usaha resusitasi pada kondisi terjadinya henti jantung / napas
pada :
(Nama Pasien), dan telah diinstruksikan oleh dokter yang
bertandatangan di bawah ini. Instruksi ini sesuai dengan keinginan pasien dan telah
diputuskan dan didokumentasikan oleh dokter (yang bertandatangan di bawah ini) bahwa
usaha resusitasi pada pasien dianggap tidak sesuai secara medis.
Instruksi DNR ini harus dihormati oleh seluruh Tim Kegawatdaruratan Medis, Pemberi
Pertolongan Pertama, dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien
dalam situasi kegawatdaruratan medis.
Tanda tangan pasien/wali sah

Alamat pasien

PASIEN DENGAN NAMA DI ATAS BERADA DIBAWAH PERAWATAN:

Nama dokter

Alamat dokter

Nomor telepon

Rumah Sakit Tempat Bekerja

Tanda tangan dokter

Tanggal

DOKUMEN INI HARUS DITUNJUKKAN DAN TERSEDIA SETIAP SAAT UNTUK

TIM KEGAWATDARURATAN MEDIS SEBAGAI INSTRUKSI UNTUK PEMBERI
PERTOLONGAN PERTAMA / TIM KEGAWATDARURATAN MEDIS

SEMUA PASIEN BERHAK MEMBUAT KEPUTUSAN MENGENAI

KESEHATANNYA, TERMASUK HAK UNTUK MENERIMA ATAU MENOLAK
PENANGANAN/TINDAKAN MEMPERTAHANKAN HIDUP PASIEN
1.

Lakukan asesmen pada pasien mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut
jantung.

2.

Jika pasien tidak berada dalam kondisi henti jantung dan atau henti napas, sediakan
semua perawatan dibutuhkan, termasuk transportasi, jika diperlukan.

3.

Jika pasien berada dalam kondisi henti jantung dan atau henti napas, jangan
melakukan RJP dan usaha resusitasi lainnya.

4.

Ikuti Protokol Kegawatdaruratan Medis setempat.

5.

Dokumentasikan semua informasi di lembar asesmen dan lampirkan salinan

Instruksi DNR di luar Rumah Sakit ini.

6.

Hanya individu (pasien, walI sah, atau dokter) yang menandatangani fo rmulir ini
yang dapat membatalkan instruksi ini setiap saat.

7.

Salinan dokumen ini adalah sah dan harus dihormati setiap saat.