TANDA TERIMA BERKAS

PENCAIRAN DIPA TA 2015

NO

NAMA DOKUMEN

SATKER LAMA

SATKER LAMA

JUMLAH PEJABAT LAMA PEJABAT BARU

SATKER
BARU

NO

Pakta Integritas dengan Kanwil

Pakta Integritas dengan KPPN

SK penunjukan pejabat perbendaharaan yg baru

(ASLI dan Copy)

Surat pemberitahuan dari KPA bahwa PPK dan

PPSPM tidak ada perubahan

5
6

8
9

Specimen Tandatangan Pengelola DIPA (ASLI dan

Copy)
Fotocopy DIPA TA. 2015 (Halaman 1 Lembar
Pengesahan)
Fotocopy Surat Izin Pembukaan Rekening
Bendahara dari KPPN dan Laporan Pembukaan
Rekening (Copy Legalisir KPA)
Fotocopy Berita Acara Rekonsiliasi (BAR)
Desember 2014
Fotocopy LPJ Bendahara Pengeluaran Desember
2014

10 Permohonan KIPS Tahun 2015

10

11 KIPS Lama (Tahun 2014)

12 Registrasi PIN PPSPM

15

13 Surat Pernyataan PPSPM (Bermaterai)

16

14 Fotocopy KTP PPSPM

17

11

15 Permohonan Pembukaan Rekening Bendahara

12

16 Pernyataan Penggunaan Rekening

13

17 Laporan Penggunaan Rekening

14

18 Fotocopy NPWP Bendahara Pengeluaran

18

Banjarmasin, .
CSO KPPN BANJARMASIN

TANDA TERIMA BERKAS

PENCAIRAN DIPA TA 2015
NAMA DOKUMEN

SATKER LAMA

Pakta Integritas dengan Kanwil

Pakta Integritas dengan KPPN

SK penunjukan pejabat perbendaharaan yg baru

(ASLI dan Copy)

Surat pemberitahuan dari KPA bahwa PPK dan

PPSPM tidak ada perubahan

Specimen Tandatangan Pengelola DIPA (ASLI dan

Copy)
Fotocopy DIPA TA. 2015 (Halaman 1 Lembar
Pengesahan)
Fotocopy Surat Izin Pembukaan Rekening
Bendahara dari KPPN dan Laporan Pembukaan
Rekening (Copy Legalisir KPA)
Fotocopy Berita Acara Rekonsiliasi (BAR)
Desember 2014
Fotocopy LPJ Bendahara Pengeluaran Desember
2014

SATKER LAMA

SATKER
BARU

JUMLAH PEJABAT LAMA PEJABAT BARU

1
2

Permohonan KIPS Tahun 2015

KIPS Lama (Tahun 2014)

Registrasi PIN PPSPM

Surat Pernyataan PPSPM (Bermaterai)

Fotocopy KTP PPSPM

Permohonan Pembukaan Rekening Bendahara

Pernyataan Penggunaan Rekening

Laporan Penggunaan Rekening

Fotocopy NPWP Bendahara Pengeluaran

Banjarmasin, .
CSO KPPN BANJARMASIN

Lampiran Surat Kepala KPPN Banjarma

No. S-

/WPB.19/KP.045/2014

Tanggal 29 Desember 2014

PERSYARATAN PENCAIRAN DIPA TA 2015

NO

NAMA DOKUMEN

JUMLAH

SATKER LAMA
PEJABAT LAMA

Pakta Integritas dengan Kanwil

Pakta Integritas dengan KPPN

SK penunjukan pejabat perbendaharaan yg baru (ASLI dan

Copy)

Surat pemberitahuan dari KPA bahwa PPK dan PPSPM tidak

ada perubahan

Specimen Tandatangan Pengelola DIPA (ASLI dan Copy)

Fotocopy DIPA TA. 2015 (Halaman 1 Lembar Pengesahan)

Fotocopy Surat Izin Pembukaan Rekening Bendahara dari

KPPN dan Laporan Pembukaan Rekening (Copy Legalisir
KPA)

Fotocopy Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) Desember 2014

Fotocopy LPJ Bendahara Pengeluaran Desember 2014

10 Permohonan KIPS Tahun 2015

11 KIPS Lama (Tahun 2014)

12 Registrasi PIN PPSPM

13 Surat Pernyataan PPSPM (Bermaterai)

14 Fotocopy KTP PPSPM

15 Permohonan Pembukaan Rekening Bendahara

16 Pernyataan Penggunaan Rekening

17 Laporan Penggunaan Rekening

18 Fotocopy NPWP Bendahara Pengeluaran

File formulir persyaratan diatas dapat di peroleh di www.kppnbanjarmasin.net, CSO atau

KPPN Banjarmasin

Lampiran Surat Kepala KPPN Banjarmasin

No. S-

/WPB.19/KP.045/2014

PENCAIRAN DIPA TA 2015

SATKER LAMA
PEJABAT BARU

SATKER
BARU

di www.kppnbanjarmasin.net, CSO atau Komputer Aplikasi

Nomor
Lampiran
Hal

KOP SURAT
SATKER

:
: 1 (satu) berkas
: Pemberitahuan Pejabat Perbendaharaan

Yth. Kepala KPPN Banjarmasin

Jalan D.I. Panjaitan No. 10
Banjarmasin

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pemba
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, dengan ini kami menyatakan dengan sebena
Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Penandatangan SPM (PPSPM) satker
(kode satker) untuk DIPA Tahun Anggaran 2015 tidak mengalami perubahan (sama dengan TA 2014).

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kuasa Pengguna Anggaran

NIP/NRP.

gan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka

nja Negara, dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pejabat
datangan SPM (PPSPM) satker
tidak mengalami perubahan (sama dengan TA 2014).

ipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran,

FORMULIR SPESIMENT TANDA TA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

TAHUN ANGGARA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI BENGKULU
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA BENGKULU
SATKER: Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas
Sesuai Lampiran SK No. ... Tanggal
1. Kuasa Pengguna Anggaran
Tanda Tangan KPA:
STEMPEL / CAP DINAS :
5. Pengantar SPM dan
Nama
:
Nama
:
NIP
:
NIP
:
No.HP
:
No.HP
:
2. Bendahara
Nama
:
NIP
:
No.HP
:

Tanda Tangan Bendahara:

6.

Pengantar SPM dan

Nama
:
NIP
:
No.HP
:

3. Pejabat
Nama
NIP
No.HP

Penandatangan SPM
:
:
:

Tanda Tangan PPSPM:

7.

Pengantar SPM dan

Nama
:
NIP
:
No.HP
:

4. Pejabat
Nama
NIP
No.HP

Pembuat Komitmen (PPK)

:
:
:

Tanda Tangan PPK:

Data Satker :
Kementerian
Eselon I
Nama Satker

:
:
:

Kode Satker
Alamat

:
:

Telepon

Foto
Pengantar SPM dan
Pengambil SP2D 1

Foto
Pengantar SPM dan
Pengambil SP2D 2

Foto Berwarna
4x6

Foto Berwarna
4x6

Fax
Email

:
:

NDA TANGAN DAN FOTO KIPS

GGARAN 2016

an Kelas III Bengkulu ( 513096 )

PM dan Pengambil SP2D 1

PM dan Pengambil SP2D 2

PM dan Pengambil SP2D 3

PM dan
P2D 2

arna

Foto
Pengantar SPM dan
Pengambil SP2D 3

Foto Berwarna
4x6

KOP SURAT
SATKER

Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal
: Penunjukan Petugas Pengantar SPM/Pengambil SP2D TA. ..
Satuan kerja :
Kode satuan kerja : .
No.DIPA : ..
Yth. Kepala KPPN Banjarmasin
Jalan D.I. Panjaitan No. 10 Banjarmasin

Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-41/PB/2011 Tent

Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-57/PB/2010 Tentang Tata Cara Penerb
Membayar dan Surat Perintah Pencairan Dana, dengan ini kami menunjuk Petugas Pengantar
SP2D , sebagai berikut :

NO.

NAMA

NIP/NRP

1.
2.
3.

Bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi KTP/SIM/Identitas lainnya yang masih berlaku ;
2. Foto berwarna terbaru, berukuran 4 x 6 sebanyak 1 rangkap. *)

Kami bertanggung jawab penuh terhadap keabsahan dan keaslian SPM beserta dokum
disampaikan oleh Petugas Penganar SPM dan Pengambil SP2D Satuan kerja yang ditunjuk.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Catatan :
*) Foto dapat juga berupa softcopy
1.
Petugas yang ditunjuk paling banyak sebanyak 3 (tiga) orang PNS

2.

Apabila yang ditunjuk bukan PNS atau lebih dari 3 (tiga) orang, agar melampirkan Surat Dis
Jenderal Perbendaharaan

3.
4.
5.
6.

Petugas dapat ditunjuk oleh beberapa KPA asalkan dengan PPSPM yang sama
Petugas adalah PNS dan memahami ketentuan Perbendaharaan
KIPS berlaku untuk 1 (satu) Tahun Anggaran
Permohonan penggantian KIPS yang hilang agar disertakan Asli Surat Keterangan Kehilanga

 , .

SP2D TA. ..

..

daharaan Nomor PER-41/PB/2011 Tentang Perubahan Atas

57/PB/2010 Tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah
i kami menunjuk Petugas Pengantar SPM dan Pengambil

JABATAN

SPESIMEN TANDA
TANGAN

angkap. *)

ahan dan keaslian SPM beserta dokumen pendukung yang

2D Satuan kerja yang ditunjuk.

Kuasa Pengguna Anggaran,

NIP/NRP.

a) orang PNS

ga) orang, agar melampirkan Surat Dispensasi dari Direktur

engan PPSPM yang sama

ndaharaan

rtakan Asli Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA BANJARMAS

JALAN D.I. PANJAITAN NO. 10 BANJARMASIN
TELEPON 0511-3352254, 3354562 FAKSIMILE 0511-3352856
Website :www.kppnbanjarmasin.net Email:kppn045@gmail.com SMS Gateway : 08115145045

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (PPSPM)
(harap diisi dengan huruf kapital)

SURAT PERNYATAAN
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1.
Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah serta membebaskan KPPN dari sega
pihak ketiga baik perdata maupun pidana, sehubungan dengan kesalahan/ ketidak benaran dalam pemberian info
pengisian data dalam formulir ini.
2.

Saya telah membaca dan memahami dan bersedia mematuhi ketentuan penggunaan PIN PPSPM sebagai tanda t
elektronik PPSPM sebagaimana diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan terkait Penggunaan P
dan Buku Panduan Penggunaan PIN PPSPM.

3.

Saya mengetahui semua risiko yang timbul dan mungkin timbul segubungan dengan penggunaan PIN PPSPM d
transaksi pengeluaran negara yang saya lakukan melalui penerbitan SPM dan ADK SPM.

4.

Saya sebagai PPSPM bertanggung jawab secara formil dan materil atas penerbitan SPM dan ADK SPM yang di
ke KPPN termasuk segala akibat yang timbul dari penerbitan SPM dan ADK SPM.

Mengetahui
Kepala Subbagian Umum KPPN

............., .........................
Yang Membuat Pernya
Materai
Rp6.000

NIP .............................

........................
NIP ..........................

IK INDONESIA

AHARAAN

AN SELATAN

EGARA BANJARMASIN

3352856

Gateway : 08115145045

M)

MBAYAR

bebaskan KPPN dari segala tuntuan

aran dalam pemberian informasi dan

N PPSPM sebagai tanda tangan

raan terkait Penggunaan PIN PPSPM

enggunaan PIN PPSPM dalam

M.

M dan ADK SPM yang disampaikan

............., ....................................
Yang Membuat Pernyataan

........................
NIP .............................

KOP SURAT
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
: Segera
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening

Yth. Kepala KPPN Banjarmasin

Jalan D.I. Panjaitan No. 10
Banjarmasin

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan No. 57/PMK.05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Mil
Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan pembu
pengeluaran pada Bank..Cabang. untuk keperluan menampung uang untuk kep
Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran.

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerjasama

diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

NIP/NRP.

aan Rekening Milik Kementerian

ersetujuan pembukaan rekening
uang untuk keperluan belanja
geluaran.

a. Atas kerjasamanya yang baik

na Anggaran,

KOP SURAT
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
: Segera
: 1 (satu) berkas
: Pernyataan Penggunaan Rekening

Yth. Kepala KPPN Banjarmasin

Jalan D.I. Panjaitan No. 10
Banjarmasin

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan No. 57/PMK.05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Mil
Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh sesua
kami tanggal.Nomor.hal permintaan persetujuan pembukaan re
menggunakan
rekening
yang
dibuka
atas
nama
jabatan,
yaitu
rekening
penge
Bank..Cabang..hanya untuk keperluan menampung uang untuk kep
Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran.

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kuasa Pengguna Anggaran,

NIP/NRP.

CATATAN :
- Standar Nama Rekening Bendahara di bank adalah sbb :
Bendahara Pengeluaran ..................................
(.............................. = Nama Satuan Kerja DIPA)
Contoh : Bendahara Pengeluaran KPPN Manokwari

laan Rekening Milik Kementerian

uh-sungguh sesuai dengan surat
pembukaan rekening, untuk
rekening
pengeluaran
pada
uang untuk keperluan belanja
ngeluaran.

na Anggaran,

KOP SURAT
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
: Segera
: 1 (satu) berkas
: Laporan Pembukaan Rekening

Yth. Kepala KPPN Banjarmasin

Jalan D.I. Panjaitan No. 10
Banjarmasin

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan No. 57/PMK.05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Milik
Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja, dengan ini dilaporkan bahwa, berdasarkan surat persetu
Keuangan tanggal ...................... Nomor ..................., kami telah melakukan pembukaan rekening ....
pada Bank ......................... Cabang ...................... dengan nomor rekening .............................. untuk
menampung dana dalam rangka pengelolaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kuasa Pengguna Anggaran,

NIP/NRP.

CATATAN :
- Lampiran berupa copy Rekening Koran dari Bank

an Rekening Milik Kementerian

an surat persetujuan Menteri
kaan rekening ..........................
................ untuk keperluan ....
hara Pengeluaran.

a Anggaran,

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Check List Kelengkapan Lampiran
No.
Dokumen
1.
Fotokopi KTP

2.
3.

Fotokopi SK Pengangkatan PPSPM

Materai Rp.6.000,-

[
[

Ada/Tidak Ada
] Ada
] Tidak ada

[
[

]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Validasi

Banjarmasin,
Petugas Customer Service

-----------------------------------FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Dokumen
No.
Fotokopi KTP
1.

2.
3.

Check List Kelengkapan Lampiran

Ada/Tidak Ada
[
] Ada
[
] Tidak ada

Fotokopi SK Pengangkatan PPSPM

Materai Rp.6.000,-

[
[
[
[

]
]
]
]

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Validasi
[
[

]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

Banjarmasin,
Petugas Customer Service

-----------------------------------FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Check List Kelengkapan Lampiran
Dokumen
No.
Fotokopi KTP
1.

2.
3.

Fotokopi SK Pengangkatan PPSPM

Materai Rp.6.000,-

[
[

Ada/Tidak Ada
] Ada
] Tidak ada

[
[

]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

[
[
[
[

]
]
]
]

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Validasi

Banjarmasin,
Petugas Customer Service

------------------------------------

R
MEMBAYAR

Validasi
Sesuai dengan asli
Tidak sesuai dengan asli
Sesuai dengan asli
Tidak sesuai dengan asli

Banjarmasin,
Petugas Customer Service

------------------------------------

R
MEMBAYAR
Validasi
Sesuai dengan asli
Tidak sesuai dengan asli
Sesuai dengan asli
Tidak sesuai dengan asli

Banjarmasin,
Petugas Customer Service

------------------------------------

R
MEMBAYAR
Validasi
Sesuai dengan asli
Tidak sesuai dengan asli
Sesuai dengan asli
Tidak sesuai dengan asli

Banjarmasin,
Petugas Customer Service

------------------------------------