Anda di halaman 1dari 43

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang


berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Rumah sakit di Indonesia kini harus berbenah dan mengantisipasi era globalisasi dan
pasar bebas yang segera akan berlaku. Selain pemberdayaan organisasi dan sumber daya
manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal penting yang harus
disikapi. Hal lain yang juga menjadi tuntutan masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan
yang berorientasi kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat penting karena saat ini
ekspektasi masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan yang mereka terima dan
orientasi layanan kesehatan pada keselamatan jiwa mereka sudah sangat tinggi.
Sebagai Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, Rencana Strategi
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu mengacu kepada Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Musi Banyuasin yang merupakan penjabaran dari
visi, misi dan program Bupati dalam lima tahunan.
Rencana Strategis (Rencana Jangka Panjang Tingkat 5 Tahunan) RSUD Sekayu Tahun
2007-2012 masa berlakunya hingga akhir tahun 2012 yang merupakan instrumen induknya
dalam penyusunan .Rencana kerja kegiatan setiap tahun yang dapat digunakan untuk
mencapai visinya. Pemahaman Rencana Strategis selama 2007-2012 merupakan salah satu
upaya strategi rumah sakit dalam menyatukan impian rumah sakit mewujudkan visi dan
misinya. Dalam tahap pencapaian pelaksanaan setiap tahunnya, RSUD Sekayu mengalami
dinamika seiring terjadinya perubahan lingkungan eksternal dan internal Rumah Sakit.
Pada analisis SWOT yang termuat dalam rencana strategis (Renstra) Rumah Sakit
Umum Daerah Sekayu 2012 2017 menjelaskan bahwa pengaruh tuntutan mutu pelayanan
menjadi salah satu ancaman bagi keberhasilan pelaksananaan pelayanan. Faktor kunci
keberhasilan Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya terdapat 2 (dua) faktor yang menjadikan peningkatan mutu sebagai inti
keberhasilan. Faktor tersebut adalah Menerapkan standar pelayanan yang bermutu tinggi
sesuai dengan kaidah ilmu kedokteran klinik dan mengalokasikan sumber daya keuangan
yang berorientasi pada perbaikan mutu pelayanan.
Semua gambaran tersebut di atas menjelaskan bagaimana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menjadi salah satu prioritas yang harus dilaksanakan guna
pencapaian visi misi seperti yang tertuang dalam rencana strategis Rumah Sakit Umum
Daerah Sekayu tahun 2012 2017.

1.2 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,


padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah

sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta


mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di semua tingkatan.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu; keselamatan passion
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah
sakit. Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan
hal tersebut terkait dengan isu mutu citra perumahsakitan.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien, sesuai
dengan sumpahyan diucapkan hypocrates kira-kira 2400 yang lalu,yaitu primum non nocere
(first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan
tekhnologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit maka semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan
dengan hati-hati. Keberagaman dan kerutinan pelayanan yang apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.
Pada Tahun 2014 kejadian tertukarnya jenazah bayi kepada pihak keluarga diruangan
NICU

RSUD

Sekayu.

Kejadian

tersebut

mengakibatkan pihak Rumah Sakit

adanya

tuntutan

mengalami kerugian nama

pihak

keluarga

yang

baik dan kurangnya

kepercayaan terhadap pelayanan Ruangan NICU RSUD Sekayu. Dengan adanya kejadian
tersebut pihak Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan berbagai upaya peningkatan
mutu standar pelayanan dengan melaksanakan Program Peningkatan Mutu, Pengendalian
dan Pencegahan Infeksi , Manajemen Resiko , Kesehatan Keselamatan Kerja . Dan
Kesemua program tersebut merupakan program peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit.
Mengingat peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah menjadi kebutuhan
sekaligus tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka dipandang sangat
perlu dibuat sebuah pedoman yang menjadi acuan bagi manajemen dan seluruh karyawan
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.
Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini merupakan kebijakan Rumah Sakit
Umum Daerah Sekayu tidak bersifat statis dan dapat dilakukan revisi kapan saja bila
dipandang perlu atau setidaknya ditinjau kembali untuk perbaikan setiap dua atau tiga tahun
sekali.
1.3 TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
dalam memberikan pelayanan yang bermutu, bermartabat dan berorientasi pada
keselamatan dan kepuasan pasien.
2. Tujuan Khusus

1. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan


petugas yang memberi pelayanan.
2. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara kontinyu.
3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu pelayanan dan
indikator keselamatan pasien
1.4 Indikator Sasaran Klinis
Sasaran klinis
adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel penilaian yang terukur terhadap suatu jenis
pelayanan klinis yang dilakukan.Indikator ini merupakan ukuran obyektif dalam bentuk
kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari asuhan pasien dan menjadi

pertanda akan masalah yang mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik.
Indikator ini dapat digunakan untuk membantu menyoroti area masalah dalam kinerja klinis
sehingga dapat member informasi atau medorong kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis

tersebut ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja tertentu.


Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran fungsi klinis dan mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang berlaku di rumah sakit. Mengingat sumber dayayang
dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

tidak mampu

mengumpulkan data untuk menilai semua variabel yang diinginkan. Agar sasaran klinis
tersebut dapai diukur dan dinilai dengan efektif baik prosedur, proses maupun hasil maka
rumah sakit memilih beberapa sasaran dengan mengacu kepada visi misi yang diemban oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu serta kebutuhan pasien dan pelayanan. Dalam
penentuan sasaran klinis, ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan antara lain adalah
berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar (biaya tinggi) dan cenderung
menimbulkan masalah. Pemilihan indikator tersebut harus mampu memenuhi empat criteria,
yaitu:
1. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada pengukuran
berulang u ntuk waktu sekarang dan yang akan datang
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah sampel pengukuran tidak perlu
banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas supaya tidak tumpang
tindih.

5. Adapun indikator tersebut adalah:


Tabel 1. Indikator Sasaran Klinis berdasarkan area klinik
N
o
a.

Area Klinis
Pelayanan laboratorium

b.

Penggunaan antibiotika dan


obat lainnya

c.

Prosedur bedah

Indikator sasaran
1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
3. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan
1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
2. Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat
3. Pencegahan adverse drug even
1. Waktu tunggu operasi elektif
2. Kejadian kematian di meja operasi
3. Tidak ada kejadian operasi salah orang
4. Tidak ada kejadian operasi salah sisi
5. Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam

d.
e.

Kesalahan medikasi dan


kejadian nyaris cedera
Pencegahan dan control
infeksi,

surveilans

dan

pelaporan

tubuh pasien
1. Tidak ada kesalahan pemberian obat
1. Kejadian infeksi pasca operasi
2. Angka kejadian infeksi nosokomial
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan

infeksi

nosokomial

a. Profil indikator sasaran klinik


a. Laboratorium
1) Waktu tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium
Judul

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah


pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.

Frekuensi pengumpulan
data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan


laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang


disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber data

Survey

Standar

<140 menit (manual)

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Laboratorium

2) Pelaksana ekspertasi hasil pemeriksaan laboratorium


Judul

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan


laboratorium

Dimensi mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan


laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis.

Definisi operasional

Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter


spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan
yang dikirimkan pada dokter yang meminta.

Frekuensi pengumpulan
data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter

spesialis patologi klinik dalam satu bulan.


Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu


bulan

Sumber data

Register di instalasi laboratorium

Standar

100%

Penanggung jawab

Kepala instalasi laboratorium

3) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium


Judul

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

Dimensi mutu

pemeriksaan laboratorium
Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah


penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.

Frekuensi pengumpulan
data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium


dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam


bulan tersebut

Sumber data

Rekam medis

Standar

100%

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Laboratorium

b. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya


1) Ketepatanwaktu pemberian antibiotika
Judul

Ketepatan waktu pemberian antibiotika

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan dengan pemberian


antibiotikan tepat dosis dan tepat waktu

Definisi Operasional

Pemberian antibiotika yang dilakukan sesuai dengan


waktu paruh dari jenis antibiotika yang dimaksud

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diberikan antibiotika sesuai


instruksi dokter

Denominator

Jumlah seluruh
antibiotika

Sumber Data

Rekam medis

Standar

>95 %

pasien

yang

mendapat

terapi

Penanggung jawab

Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi

2) Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat


Judul

Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian


obat

Definisi Operasional

Kejadian nyaris cedera pada pasien yang diakibatkan


kesalahan pemberian obat yang meliputi:
1.
2.
3.
4.

Salah dalam memberikan jenis obat


Salah dalam menberikan dosis
Salah orang
Salah jumlah

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami KNC akibat pemberian


obat

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh Instalasi


Farmasi

Sumber Data

Register Instalasi Farmasi

Standar

0%

Penanggung jawab

Kepala instalasi farmasi

3) Pencegahan adverse drug even


Judul

Tidak ada kejadian adverse drug even

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan

Tergambarnya kesiapan pelayanan dalam mencegah


kejadian adverse drug even

Definisi Operasional

Timbulnya reaksi obat yang tidak dikehendaki, tidak


menyenangkan , membahayakan atau merugikan yang
terjadi karena penggunaan obat pada dosis normal
dengan tujuan pencegahan, diagnosis dan pengobatan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kejadian adverse drug


even

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi obat

Sumber Data

Rekam medis

Standar

0%

Penanggung jawab

Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi

c. Prosedur bedah
1) Waktu tunggu operasi elektif
Judul

Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya
kecepatan
pelayanan bedah

Definisi Operasional

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu


mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana


dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

2 hari

Penanggung jawab

Ketua instalasi bedah sentral

penanganan

antrian

2) Kejadian kematian di meja operasi


Judul
Dimensi Mutu

Kejadian kematian dimeja operasi


Keselamatan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan


anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien

Definisi Operasional

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi


di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung
yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun
tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa

Tiap bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam


satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan


dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

1%

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

3) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul
Dimensi Mutu

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi


bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana


pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Frekuensi
PengumpulanData

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

4) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang


Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi


bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana


pasien dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu
satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

5) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi


Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada


operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi


dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana
yang telah ditetapkan

Definisi Operasional

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah


kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah
tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

6) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing


pada tubuh pasien setelah operasi
Keselamatan pasien
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu
pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

d. Kesalahan Medis dan Kejadian Nyaris Cedera


1) Tidak ada kesalahan pemberian obat
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian

Definisi operasional

obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang

4. Salah jumlah
Frekuensi pengumpulan

1 bulan

data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

pemberian obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Survey
100%
Kepala Instalasi Farmasi

2) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anantesi dan Salah Penempatan
Endotracheal Tube
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi


anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Keselamatan pasien
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

6%

Penanggung jawab

Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

3) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian


Judul

Tidak

Dimensi Mutu
Tujuan

berakibat kecacatan/kematian
Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman

Definisi Operasional

adanya

kejadian

pasien

jatuh

yang

bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian

Frekuensi
PengumpulanData

tiap bulan

Periode Analisa

tiap bulan

Numerator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi


jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan
atau kematian

Denominator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi rawat inap

Pengumpulan data

e. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan


1) Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul

Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan


pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi


nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang
ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi Pengumpulan
Data

tiap bulan

Periode Analisa

tiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

1,5 %

Penanggung jawab

Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

Pengumpulan data
2) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul

Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial


rumah sakit

Definisi Operasional

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh


pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi

Frekuensi Pengumpulan
Data

tiap bulan

Periode Analisa

tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi


nosokomial dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar

1,5 %

Penanggung jawab

Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu

Pengumpulan data

3) Kematian Pasien > 48 Jam


Judul

Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu

Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah


sakit yang aman dan efektif

Definisi Operasional

Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang


terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000,


Indonesia)

Penanggung jawab

Ketua komite mutu/tim mutu

Pengumpulan data

4) Kejadian Pulang Paksa


Judul

Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya penilain
pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien


atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh dokter

pasien

terhadap

efektifitas

Frekuensi
Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

5%

Penanggung jawab

Ketua komite mutu/tim mutu

Pengumpulan data

2. Indikator International Library JCI


Indikator klinis yang digunakan adalah:
1. Gagal jantung
1. Dicharge instruction (Pelaksanaan instruksi)
2. Evaluasi fungsi LVS
3. ACEI atau ARB untuk LVSD
2. Children astma care
1. Penggunaan obat simptomatik pada pasien asma yang di rawat inap
2. Penggunaan kortikosteroid pada pasien asma yang di rawat inap
3. Rencana penanganan home care bagi pasien
3. Nursing sensive care
1. Kepuasan pasien dengan pemberian informasi medis
2. Kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri
3. Kepuasan perawat terhadap tugas dan tanggung jawabnya
4. Perinatal care
1. Kelahiran normal
2. Seksio Caersaria
3. Pemberian steroid pada ante natal
4. Perawatan bayi dengan infeksi aliran darah
5. ASI eksklusif
5. Surgical care improvement project (proyek perbaikan perawatan bedah)
1. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum incisi bedah
2. Pemilihan antibiotik propilaksis pada pasien bedah
3. Penghentian pemberian antibiotik propilaksis dalam 24 jam telah prosedur bedah
selesai
4. Kateter urinal dilepas peralatannya pada hari pertama pasca operasi(H 1) atau hari
kedua pasca operasi (H2)dengan hari operasi adalah (H0).

1.5 Indikator Sasaran Manajerial


Indikator sasaran manajerialadalah varibel yang digunakan untuk mengukur aspek
manajerial yang digunakan untuk mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis yang
ditetapkan. Indikator tersebut adalah:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk kebutuhan pasien
Pengadaan obat dan peralatan kesehatan merupakan hal paling mutlak bagi
sebuah rumah sakit dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya sebagai sarana
pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Dalam lingkup rumah sakit, sistem pengadaan
dan pengeloaan obat merupakan suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga
dimensi pengelolaan obat akan dimulai dari perencanaan pengadaan yang
merupakan dasar pada dimensi pengadaan obat di rumah sakit.

Tujuan dari pengadaan tersebut adalah untuk memperoleh barang (obat dan
alat kesehatan) yang dibutuhkan dalam yang cukup dengan kualitas harga yang
dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat tertentu secara efektif dan
efisien menurut cara dan ketentuan yang berlaku. Sistem pengelolaan obat
mempunyai empat fungsi dasar untuk mencapai tujuan, yaitu:
a. Perumusan kebutuhan dan perencanaan
Perencanaan kebutuhan obat merupakan suatu kegiatan yang dilakukan
dalam rangka menyusun daftar kebutuhan obat. Proses perencanaan
tersebut terdiri dari perkiraan kebutuhan, menetapkan sasaran dan
menentukan strategi, tanggung jawab dan sumber yang dibutuhkan untuk
mencapai tujuan. Terdapat 2 cara yang dapat digunakan dalam menetapkan
kebutuhan obat, yaitu:
1. Data statistik kebutuhan dan penggunaan obat yang dapat diambil dari
data statistik berbagai kasus penderitan dengan dasar formularium rumah
sakit.
2. Data pengelolaan sistem akuntansi instalasi farmasi rumah sakit dan
berkonsultasi dengan panitia farmasi dan terapi
b. Pengadaan
Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang dibutuhkan di rumah
sakit yang diperoleh melalui pemasok eksternal melalui pembelian dari
manufaktur, distributor atau pedagang besar farmasi. Siklus pengadaan obat
mencakup pemilihan kebutuhan dan dana, pemilihanmetode pengadaan,
penetapan atau pemilihan pemasok, penetapan masa kontrak, pemantauan
status pemesanan, penerimaan dan pemeriksaan obat, pembayaran,
penyimpanan, pendistribusian dan pengumpulan informasi penggunaan obat.
Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya obat dengan jenis dan
jumlah yang cukup, sesuai dengan mutu terjamin serta dapat diperoleh saat
dibutuhkan.
c. Distribusi
Sistem distribusi obat di rumah sakit dibagi menjadi dua sistem, yaitu:
1. Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)
Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan farmasi
yang dipusatkan di satu tempat, yaitu di instalasi farmasi. Seluruh
kebutuhan perbekalan farmasi setiap unit
2. Sistem pelayanan terbagi (desentralisasi)
d. Penggunaan
Keempat fungsi tersebut didukung oleh sistem penunjang pengelolaan yang
terdiri dari:

Organisasi
Pembiayaan dan kesinambungan
Pengelolaan informasi
Pengelolaan dan pengembangan sumber daya manusia

2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan


Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 menyatakan Setiap
rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). SIRS
merupakan sistem aplikasi pelaporan rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan
yang meliputi:

Data identitas rumah sakit


Data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit

Data rekapitulasi kegiatan pelayanan


Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap
Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan

Pengisian dan pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan
oleh rmah sakit, mulai dari data kegiatan pelayananrumah sakit sampai dengan data
morbilitas dan mortalitas dilakukan dengan dua cara, yaitu:
1. Pengolahan secara manual
Pengolahan dengan cara manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pad aunt pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau
grafik sesuai kebutuhan
2. Pengolahan secara komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput / entry data, baik dari data
rekam medis yang berisi catatan / diagnose dokter yang dikodifikasi dan diolah
komputer sesuai programnya masing-masing dan keluar output berupa laporan
jumlah kunjungan untuk masing-masing dokter. Demikian pula untuk unit
lainnya.Cara pengisian dan pengolahan data yang dilakukan berdasarkan
petunjuk teknis dari Permenkes tersebut.
Berdasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011

tentang

Sistem

Informasi Rumah Sakit, pelaporan yang harus dilakukan oleh rumah sakit terdiri dari:
Pelaporan yang bersifat terbarukan (update)
Pelaporan ini dibuat berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan

program dan kebijakan.


Pelaporan yang bersifat periodik
Pelaporan yang bersifat periodik dilakukan satu kali dalam sebulan dan satu
kali dalam setahun.

3. Manajemen resiko
Manajemen resiko

adalah

proses

mengenal,

mengevalasi,

mengendalikan,

meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko


merupakan prilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera
serta kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen resiko bertujuan untuk
mencegah terjadinya cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan
profesi.Mayoritas

cedera

pada

pasien

dapat

ditelusuri

sampai

pada

ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer terjadinya


cedera.Begitu terjadi cedara, manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya
pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan
timbulnya masalah hukum.
Adapun manfaat manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan:
Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan
Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan sebelum timbulnya

masalah
Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas dan efisiensi
Mempererat hubungan stakeholder
Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
Memperbaiki citra rumah sakit
Proteksi terhadap tuntutan hokum
Lingkup manajemen resiko meliputi:

Etika, kesehatan dan keselamatan pasien


Alokasi sumberdaya
Resikodan pertanggungjawaban publik
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan

Manajemen proyek
Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak

4. Manajemen penggunaan sumber daya


a. Sumber daya manusia
Industri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan dari berbagai unit
pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri dari sekumpulan individu yang berusaha
mencapai tujuan bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini tentunya
sangat mempengaruhi dinamika dalam menjalankan organisasi.Peluang dan
tantangan eksternal juga merupakan salah satu faktor penting yang perlu
diperhatikan.Sebab itu naik turunnya kinerja industri Rumah Sakit sangat
ditentukan oleh kinerja unit yang terdiri dari kumpulan individu di dalamnya.
Sebagai unsur dalam manajemen, sumber daya manusia kesehatan yang
dimiliki oleh rumah sakit akan mempengaruhi diferensiasi dan kualitas pelayanan
kesehatan,

keterbatasan

keanekaragaman

jenis

tenaga

kesehatan

akan

menghasilkan kinerja rumah sakit dalam pencapaian indikator mutu pelayanan


rumah sakit. Individu yang berada dalam unit di industri Rumah Sakit pada
dasarnya unik dan dinamis.Oleh sebab itu sumber daya manusia dalam industri
Rumah Sakit menjadi area kelola yang kompleks dan harus selalu mengikuti
perkembangan

untuk

dapat

memuaskan

keinginan

pelanggan.Sehingga

pengelolaan organisasi tidak bisa kita lepaskan dari pengelolaan sumber daya
manusia di dalamnya.Namun sering kita temui pengelolaan sumber daya manusia
dalam industri Rumah Sakit sering terjebak pada sistem dan prosedur yang rumit
dan kadang tidak efektif serta tidak efisien dan cenderung membatasi dinamika
individu dalam organisasi. Sementara di sisi lain sistem dan prosedur yang
diciptakan untuk mengelola sumber daya manusia harus sebaik-baiknya dikelola
dan selaras dengan tujuan organisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga
secara efektif dan efisien mampu berkontribusi positif untuk kemajuan organisasi.
SDM di rumah sakit dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu: kelompok
fungsional dan manajerial. Kedua kelompok tersebut dibagi secara tegas dengan
tujuan untuk memastikan tanggungjawab pengelolaan 2 lini besar rumah sakit,
yaitu administrasi dan pelayanan klinis.Selanjutnya, kerjasama yang akuntabel
antar kedua kelompok besar ini merupakan salah satu kunci keberhasilan
pengembangan rumah sakit. Agar dapat bekerja sama, maka diperlukan
manajemen

SDM,

mulai

dari

tingkat

individual

sampai

dengan

tingkat

kelompok.Pengelolaan SDM, dengan paradigma SDM sebagai human capital di


rumah sakit, menjadi sangat kompleks oleh karena adanya pembagian tersebut
dan adanya banyak profesi yang bekerja di dalam organisasi rumah sakit. Masingmasing profesi memiliki norma, nilai, dan filosofi pelayanan yang berlainan, serta
memiliki budaya yang berbeda-beda. Situasi ini yang menjadikan manajemen
SDM di rumah sakit penuh dengan tantangan.
Banyaknya pemberitaan yang muncul terkait dengan pelayanan yang kurang
memuaskan dari tenaga medis dan unit pelayanan lainnya tidak dapat dipungkiri
merupakan salah satu penyebab dari kurang cermatnya manajemen Rumah Sakit
dalam mengelola unit-unit di dalamnya dengan sistem yang memadai untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan.Padahal pelayanan medik khususnya
medik spesialistik merupakan salah satu ciri dari Rumah Sakit yang membedakan
antara Rumah Sakit dengan fasilitas pelayanan lainnya. Kontribusi pelayanan

medik pada pelayanan di Rumah Sakit cukup besar dan menentukan ditinjau dari
berbagai aspek, antara lain aspek jenis pelayanan, aspek keuangan, pemasaran,
etika dan hukum maupun administrasi dan manajemen Rumah Sakit itu sendiri.
Salah satu hambatan upaya Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan
medis yang memuaskan saat ini adalah keterbatasan sumber daya dan fasilitas
penunjang terutama teknologi kedokteran yang merupakan poin krusial dalam
tindak penanganan medis. Sementara untuk menghasilkan keduanya dibutuhkan
biaya yang cukup tinggi sehingga beberapa aspek penting dari sumber daya
manusia terabaikan.Masih banyak manajemen Rumah sakit yang kurang
memahami pentingnya unsur manajemen kinerja. Ketika sumber daya manusia
dianggap sebagai salah satu aset perusahaan, maka biaya yang dikeluarkan untuk
proses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu investasi jangka panjang
yang

dimiliki.

Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya akan menjadi satu
pilar utama bagi Rumah Sakit yang dapat menunjang keunggulan kompetitif dari
rumah sakit apabila sistem manajemen dan pengembangan sumber daya
manusia di dalamnya dapat dikelola dengan baik, yang meliputi pemenuhan
indikator kompetensi yang terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan
pelatihan-pelatihan dan asuhan keperawatan, penilaian kinerja yang objektif,
pembagian jam kerja yang adil, serta sistem kompensasi yang dapat memberikan
kepuasan kerja dalam rangka meningkatkan kinerja individu yang berujung pada
peningkatan kinerja Rumah Sakit secara keseluruhan.
Pada banyak organisasi dan industri, banyak kritik yang dilayangkan pada
bagian sumber daya manusia karena dianggap tidak melakukan upaya yang
relevan dengan strategi perusahaan untuk survive dan memenangkan kompetisi.
Melihat hal tersebut sangat penting bagi bagian sumber daya manusia, dengan
dukungan dari manajemen, untuk menemukan dan mengintegrasikan strategi
pengembangan sumber daya manusia dengan strategi perusahaan.Demikian
halnya dengan industri Rumah Sakit yang sangat bergantung pada kontribusi
sumber daya manusia di dalamnya, terutama tenaga medis dan keperawatan
sebagai salah satu faktor pendukung kesuksesan sehingga dapat terus bertahan
di tengah persaingan dan penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan prima,
cepat, dan efektif.Permasalahan yang dimiliki oleh Rumah Sakit saat ini adalah
menemukan strategi perusahaan yang tepat mengenai sumber daya manusia
yang diselaraskan dengan kebutuhan organisasi untuk dapat memberikan
pelayanan yang terbaik dan peningkatan kinerja organisasi.
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang telah terpenuhi sama sekali.
Kepuasan seorang penerima jasa layanan dapat tercapai apabila kebutuhan,
keinginan, dan harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau produk yang
dikonsumsinya. Kepuasan pasien bersifat subjektif berorientasi pada individu dan
sesuai dengan tingkat rata-rata kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat
berhubungan dengan berbagai aspek diantaranya mutu pelayanan yang diberikan,
kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap yang diberikan oleh pemberi
pelayanan kesehatan itu sendiri.

Kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan
dan diharapkan. Kepuasan pasien adalah tingkat kepusan dari persepsi pasien dan
keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu indikator kinerja
rumah sakit. Bila pasien menunjukkan hal-hal yang bagus mengenai pelayanan
kesehatan terutama pelayanan keperawatan dan pasien mengindikasikan dengan
perilaku positifnya, maka dapat kita tarik kesimpulan bahwa pasien memang puas
terhadap pelayanan tersebut. Ada beberapa teori mengenai kepusaan.
Teori yang menjelaskan apakah pasien sangat puas, puas, tidak puas adalah
teori

performasi

yang

diharapkan

(expectation-performance

theory)

yang

menyatakan bahwa kepusan adalah fungsi dari harapan pasien tentang jasa dan
performasi yang diterimanya. Jika jasa sesuai dengan harapannya ia akan puas; jika
jasa kurang sesuai dengan yang diharap,ia akan merasa tidak puas. Kepuasan atau
ketidak puasan pasien akan meningkat jika ada jarak yang lebar antara harapan dan
kenyataan performasi pelayanan. Beberapa pasien cenderung memperkecil
kesenjangan dan mereka akan terkurangi rasa ketidakpuasannya . Long & Green
(1994) berpendapat bahwa perawat memiliki konstribusi yang unik terhadap
kepuasan pasien dan keluarganya. Valentine (1997) menyatakan bahwa pelayanan
keperawatan dan perilaku perawat merupakan faktor yang sangatberpengaruh
terhadap kepuasan pasien. Menurut Oliver (1998., dalam Supranto, 2001)
mendefinisikan

kepuasan

sebagai

tingkat

perasaan

seseorang

setelah

membandingkan kinerja atau hasil yang dirasakannya dengan harapannya. Tingkat


kepuasan merupakan fungsi dari perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan
harapan. Apabila kinerja dibawah harapan, maka pelanggan akan sangat kecewa.
Bila kinerja sesuai harapan, maka pelanggan akan sangat puas. Sedangkan bila
kinerja melebihi harapan pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat
dibentuk oleh pengalaman masa lampau, komentar dari kerabatnya serta janji dan
informasi dari berbagai media. Pelanggan yang puas akan setia lebih lama, kurang
sensitive terhadap harga dan memberi komentar yang baik tentang rumah sakit
tersebut.
6. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan kerja merupakan sikap positif terhadap pekerjaan pada diriseseorang.
Pada dasarnya kepuasan kerja merupakan hal yang bersifatindividual. Setiap
individu akan memiliki tingkat kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan sistem
nilai yang berlaku pada dirinya. Biasanya orangakan merasa puas atas kerja yang
telah atau sedang dijalankan, apabila apayang dikerjakan dianggap telah memenuhi
harapan, sesuai dengan tujuannyabekerja. Apabila seseorang mendambakan
sesuatu, berarti yangbersangkutan memiliki suatu harapan dan

demikian akan

termotivasiuntuk melakukan tindakan kearah pencapaian harapan tersebut. Jika


harapan tersebut terpenuhi, maka akan dirasakan kepuasan. Kepuasan kerja
menunjukkan kesesuaian antara harapan seseorang yang timbul dan imbalan yang
disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja juga berkaitan erat dengan teori
keadilan, perjanjian psikologis dan motivasi (Robbins & Judge, 2009). Lebih lanjut
Robbins dan Judge (2009) mendefinisikan kepuasan kerja sebagai suatu sikap
umum seorang individu terhadap pekerjaannya dimana dalam pekerjaan tersebut
seseorang dituntut untuk berinteraksi dengan rekan sekerja dan atasan, mengikuti
aturan dan kebijaksanaan organisasi, memenuhi standar kinerja.

7. Demografi pasien dan diagnosis klinik


Kondisi demografis Indonesia dalam 3 tahun terakhir yaitu 2005-2007
menunjukkan tidak banyak perubahan. Jumlah Indonesia pada tahun 2007 sekitar
225 juta jiwa tumbuh 3 juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kelompok usia lanjut
mengalami kenaikan pada tahun 2007 daripada sebelumnya

yang dapat

menyebabkan peningkatan angka tanggungan dan munculnya berbagai masalah


kesehatan usia lanjut. Pola penyakit dalam 3 tahun tersebut tidak banyak berubah
dengan penyakit infeksi masih merupakan masalah utama pasien rawat jalan, namun
demikian berbagai penyakit non-infeksi seperti hipertensi dan diabetes mellitus juga
selalu menempati tempat di 10 penyakit terbanyak pasien rawat jalan dengan jumlah
pasien meningkat tiap tahun, hal ini dapat menunjukkan transisi penyakit segera
berlangsung dari penyakit dalam beberapa tahun kedepan. Kombinasi berbagai
masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar jika tidak ada upaya
antisipasi.1 Melihat berbagai masalah kesehatan nasional seperti transisi penyakit
penyebab kematian, kekurangan anggaran kesehatan nasional, dan pembiayaan
kesehatan sosial yang belum terkoordinasi secara nasional maka sistem kedokteran
keluarga layak menjadi salah satu alternatif pemecahan masalah yang tepat.2
Pembuktian dari pendekatan kedokteran keluarga dalam tingkat komprehensifnya
mendalami kondisi pasien dan keluarga, efektivitas layanan kesehatan berlandaskan
upaya preventif, dan kemampuannya mengupayakan lingkungan hidup sehat
dilakukan melalui sebuah model pasien-dokter.
8. Manajemen keuangan
Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan kepada masyarakat yang
memiliki sifat padat modal, padat sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar
rumah sakit mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan yang
berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan

kemudahan berupa

fleksibilitas pengelolaan keuangan.


Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran, sehingga biaya operasionalnya pun semakin
berkembang pula. Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada umumnya
membutuhkan biaya operasional yang besar, antara lain untuk obat dan bahanbahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan
pendapatan, kalaupun dapat meningkatkan pendapatan, maka hasil tersebut tak
dapat dimanfaatkan secara langsung oleh rumah sakit.
Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya keterbatasan dana, sedangkan
dana yang dibutuhkan besar, rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang
betul-betul dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana merencanakan dan
memperoleh dana atau biaya dan kemudian mempergunakan dengan efisien.
Pentingnya

manajemen

keuangan

terletak

pada

usaha

untuk

mencegah

meningkatnya pembiayaan dan kebocoran.


Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang "nirlaba/non profit"
harus dikembangkan dengan perencanaan yang sebaik-baiknya untuk menyediakan
pelayanan yang bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal mungkin dan
didapatkan suatu sisa hasil usaha (SHU). Proses perencanaan ini terdiri dari dua
kegiatan pokok, yaitu penyusunan rencana oleh pimpinan dan penyusunan anggaran
oleh pihak yang terkait.

Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan pengelolaan


keuangan.Laporan tersebut meliputi neraca, laporan operasional, laporan arus kas,
catatan atas laporan keuangan.Di ssamping itu, rumah sakit juga diwajibkan
menyusun laporan kinerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ruang lingkup manajemen keuangan meliputi penyusunan anggaran belanja
dan pendapatan (penganggaran/budgeting), akuntansi (accounting), pemeriksaan
keuangan (auditing) dan pengadaan (purchase and supply).Manajemen keuangan
meliputi fungsi-fungsi perencanaan/penganggaran, pengelolaan keuangan (termasuk
pengawasan dan pengendalian), pemeriksaan keuangan/auditing serta sistem
akuntansi untukmenunjang ketiga fungsi tersebut.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negatif terdapat pelayanan yang diberikan kepada pasien.Manajemen
resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan menyusun
prioritas

resiko

dengan

tujuan

untuk

menghilangkan

atau

meminimalkan

dampaknya.Manajemen resiko rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan


evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, keluarga
pasien, staf dan rumahsakit sendiri.
Identifikasi resiko adalah

usaha

mengidentifikasi

situasiyang

dapat

menyebabkan cedera, tuntutan dan kerugian secara finansial. Identifikasi tersebut


dapat membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap resiko
tersebut. Adapun instrumen yang digunakan adalah:
Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)
Review rekam medis (penyaringan kejadian untuk memeriksa dan mencari

penyimpanan pada praktek dan prosedur


Pengaduan pelanggan
Survey / self-assessment dan lain-lain

Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:

Brainstorming
Mapping out

menanyakankepada petugas tentang identifikasi resiko padasetiap lokasi


Membuatcheck-list resiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu rumah sakit menilai

proses

dan

prosedurperawatan,

jalan

keliling

dan

tentang luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi

BAB II
PENGERTIAN
I.

PENGERTIAN
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

meningkatkan mutu secara

keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik.

2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terstruktur dan
sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakitadalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur
dan jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

5. Indikator area klinis adalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu kegiatan
yang bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi
6. Indikator manajemena dalah indikator yang digunakan untuk menilai keberhasilan
indikator area klinis dari aspek manajerial, logistik dan sumberdaya manusia

7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk
mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi
pada keselamatan pasien

8. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak diharapkan atau
disengaja yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera pada pasien
9. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cedera serius .
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.

10. Kejadian tidak diharapkanadalah suatu kejadian tidak diharapkanyang mengakibatkan


cedera pasien akibat tidak melasanakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah
11. Kejadian nyaris cederaadalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan.
Misalnya kontra indikasi obat tertentu tetapi tidak timbul reaksi obat karena adanya
pencegahan. Misalnya pemberian obat dosis lethal tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan atau peringanan

( pemberian obat dosis

lethal tetapi diketahui secara dini dan diberikan antidote-nya.


12. Kejadian tidak cedera (KTC)adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi
tidak menyebabkan cedera
13. Kejadian potensial cedera(KPC)adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden

14. Root Cause Analysis ( analisis akar masalah)adalah suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja termasuk KTD
15. Risk manajemen ( manajemen resiko) adalah aktivitas perlindungan diri dan
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktek medis
16. FMEA( Failure Mode and Effect Analysis )adalah salah satu cara atau metode
pembelajaran yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error
dalam sebuah proses. Di rumah sakit, FMEA fokus pada pencegahan kesalahan atau
malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien

BAB III
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
3.1 KEBIJAKAN
Dalam penerapan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
disetiap unit dan komponen yang ada dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu ,
dukungan dari direktur sangatlah penting.Sebagai pucuk pimpinan, direktur memiliki
wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang berhubungan dengan PMKP,
mulai dari perencanaan program, penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi,
monitoring dan pelaporan.
Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu yang
berhubungan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu mendukung dan berpartisipasi dalam
proses perencananaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien.


Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan mekanisme pengawasan

dengan cara sensus harian dan laporan indikator PMKP setiap bulan
2. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan sistem baru berupa standarisasi alur
proses asuhan klinis atau clinical care pathways. Alur asuhan klinis ini adalah upaya
untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan
menggunakan sumberdaya yang tersedia.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu penetapan indikator area prioritas yang meliputi:
1) Indikator area klinis
a) Pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
ekspetisi hasil pemeriksaan
Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
b) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Ketepatan waktu pemberian antibiotika
Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
c) Prosedur bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam tubuh pasien
d) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tidak ada kesalahan pemberian obat
e) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilens dan pelaporan
Kejadian infeksi pasca operasi
Angka kejadian infeksi nosocomial
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial

2) Indikator Area Manajemen


a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c) Manajemen resiko
d) Manajemen penggunaan sumber daya
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f) Harapan dan kepuasan staf
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis
h) Manajemen keuangan
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.
3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan Komunikasi yang efektif
c) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh
4. Strategi komunikasi dan sistem informasi yang digunakan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan bahwa semua staf dan
karyawan wajib mengetahui program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang dilaksanakan di rumah sakit. Dan mekanisme yang
digunakan untuk penyebarluasan informasi adalah dengan cara sosialisasi, baik

sosialisasi formal maupun informal, sosialisasi massal atapun sosialisasi perorangan.


Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu wajib melaporkan seluruh program dan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh rumah sakit

kepada Bupati Musi Banyuasin sebagai pemilik.


Pengumpulan dan analisis data hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan oleh Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.
Data hasil pelaksanaan program / kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dipublikasikan dalam website Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.


Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
khususnya data semua indikator yang digunakan dilakukan secara elektronik dengan

sistem komputerisasi.
Instalasi/Ruangan/unit yang berhasil melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan baik wajib diberikan penghargaan

5. Perencanaan program dan kegiatan


Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan dokumen rencana kerja
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan diperbaharui setiap tahun
sesuai kondisi internal rumah sakit. Rencana kerja program dan

kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien harusdisetujui oleh Gubernur Sulawesi


Selatan selaku pemilik.
BAB IV
PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
4.1 PENGORGANISASIAN
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu bertanggung jawab dalam menyusun,
pelenggaraandan pemantauan manajemenmutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan oleh Komite mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu. Komite mutu terdiri atas
tim peningkatan mutu, K3RS , tim patient safety dan tim PPI. Komite mutu juga mencakup tim

penilaian kinerja dan tim pelaksana evaluasi kontrak. Komite mutu merupakan unit pelaksana
non struktural yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Komite mutu memiliki
hubungan kerja dalam bentuk koordinasi dengan komite medis, komite keperawatan dan SPI.
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
DIREKTUR
Ketua Tim
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

Sekretaris
Kepala Unit
Penjaminan Mutu
Koordinator
Mutu
Manajemen

Koordinator
Mutu
Klinik

Kepala Unit
Keselamatan Pasien Rumah sakit
Koordinator
Investigasi

Koordinator
Pelaporan

Koordinator
Diklat

Koordinator
Patient safety
Officer

Kepala Unit
Manajemen Resiko
Koordinator
Di masing-masing
Instalasi/unit/bagian/bidang

Adapun uraian tugas Tim PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu adalah sebagai
berikut :
I.

Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
2. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatankegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai
akuntabilitas masing-masing;
3. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan pelayanan dan
manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak kepada peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
4. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait
dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;
5. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator mutu
dan keselamatan pasien;
6. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana
surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang
telah ditetapkan;
7. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;
8. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
9. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
10. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
11. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
12. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
13. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi
mutu;
14. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi
mutu;

15. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun eksternal;
16. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan
keselamatan pasien;
17. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
II.

Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ;
2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan
pasien di seluruh unit;
3. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
4. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit;
5. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik;
6. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim KPRS;
7. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
8. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan;
9. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan
mutu;
10. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
11. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait dengan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

III.

UNIT PENJAMINAN MUTU


1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
2) Menyusun program indikator mutu;
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan mutu
lainnya;
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal;
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu;
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
10) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;
11) Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional;
12) Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional;
13) Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi;

14) Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA;
15) Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan pem,bimbingan
quality dan patient safety;
16) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus
kerndali mutu;
17) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit
terkait;
18) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;
19) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
klinik baik internal maupun eksternal;
2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik;
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik;
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik;
4) Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
klinik;
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;
7) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodic dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
8) Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik;
9) Menyelesaikan dan menyioapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu klinik;
10) Menyususn bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu
klinik;
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik ke unit
terkait;
12) Membuat rekapan dan laporanm evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait;
13) Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian program
PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui surat/email/telpon;
14) Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit penjaminan
mutu;
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit;
16) Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik;
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik;
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi
dengan unit terkait;
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;
21) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;
22) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu;

23) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;


24) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal
dan eksternal;
25) Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
26) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien;
3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen;
2) Menyususn panduan pemantauan indikator mutu manajemen;
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen;
4) Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen;
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
manajemen;
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen;
7) Membuat laporan periodic hasil penantauan indikator mutu manajemen;
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara periodik
dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis;
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internalrumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu manajemen;
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu
manajemen;
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen ke
unit terkait;
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut reekomendasi dari unit terkait;
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan RSUD
Sekayu dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon;
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit
Penjaminan Mutu;
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit;
16) Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi;
17) Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi;
18) Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi;
19) Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi;
20) Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi;
21) Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi;
22) Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan akreditasi;
23) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan akreditasi;
24) Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi ;
25) Membuat laporan kegiatan Unit Penjaminan Mutu secara umum, internal maupun
eksternal;
26) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen;

IV.

UNIT KESELAMATAN PASIEN


1. Kepala Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
2) Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit ;
3) Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit ;
4) Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit ;
5) Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat ;
6) Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS ;
7) Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS ;
8) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS ; dan
9) Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Direktur
Ruamh Sakit untuk ditindaklanjuti.
2. Koordinator Investigasi :
1) Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilaorkan ;
2) Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua Komite KPRS ;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; dan
4) Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi.
3. Koordinator Pelaporan :
1) Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh unit ;
2) Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima ;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien
terkait dengan investigasi ; dan
4) Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.

4. Koordinator Diklat ;
1) Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS ;
2) Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek;
3) Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai ;
4) Membuat jadwal pelatihan internal ;
5) Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada seluruh
pegawai dan ;
6) Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat ;
5. Koordinator Patient safety officer ;
1) Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien
2) Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing
3) Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
4) Melakukan Investigasi sederhana insiden Keselamatan Pasien
5) Mencatat insiden Keselamatan Pasien

6) Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Tim

KPRS RSUD

Sekayu
V.

UNIT MANAJEMEN RISIKO


1. Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager)
1) Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf;
2) Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman praktek
terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan
rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dan relevan
dengan informasi terkini;
3) Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko;
4) Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit / instalasi /
bagian / unit
5) Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan KTD;
6) Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah
dan berakibat terjadinya kejadian sentinel;
7) Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko tinggi
dan sentinel;
8) Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait;
9) Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk
laporan FMEA;
2. Koordinator Risiko
1) Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit;
2) Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung
jawabnya;
4) Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk
manage
BAB V
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
V.1 Kegiatan PMKP RS
1) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menyusun Rencana Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Membuat kebijakan PMKP
Menyusun kerangka acuan PMKP
Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program program PMKP
Menyusun Laporan PMKP
2) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membangun Budaya organisasi Peduli
Keselamatan Pasien Meliputi
Design dan Reengenering proses Peningkatan Mutu.
Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait yang menyangkut
dengan PMKP, seperti Pengendalian Mutu dilaboratorium, program manajemen
risiko, atau program lainnya.

Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama

( seragam ) dalam pelaksanaan semua kegiatan PMKP


Pendekatan multi disiplin semua unit kerja pelayanan dimasukkan dalam program

3) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan Proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
yang harus dilaksanakan.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan evaluasi.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Kebijakan penetapan sasaran Keselamatan pasien Internasional sebagai salah
satu prioritas.
4) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu memberikan bantuan teknologi dan lainnya
untuk mendukung program PMKP
Pemamfaatan teknologi dan bantuan lainnya sebagai tools untuk mengikuti dan

membandingkan hasil dari evaluasi


Pemimpin RS menyiapkan teknologi dan bantuan lainnya.

5) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menginformasikan programdan kegatan PMKP


ke staf.
Sosialisasi PMKP ke staf
Mempersiapkan jadwal sosialisasi
Menginformasikan kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
Internasional

6) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan pelatihan program PMKP bagi staf
Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program PMKP

( pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP ).


Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan
Pelatihan yang diterima staf selaras pekerjaan rutin mereka.

7) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membuat Rancangan Proses Klinik dan
Melakukan modifikasi dari Sistem dan Proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Mengadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik dan kemudian

menggunakannya.
Menerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program pada rancangan

proses baru atau modifikasi proses.


Membuat rancangan proses yang baik dengan kriteria :
a. Konsistensi dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat, staf dan laninnya
c. Menggunakan pedoman praktek ini, standar pelayanan medik, kepustakaan
d.
e.
f.
g.
h.
i.

ilmiah, dan lain informasi berdasarkan rancangan praktik klinik


Sesuai dengan praktek business yang sehat
Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
Berdasarkan praktek klinik yang baik / lebih baik/ sangat baik dari RS
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.
Menetapkan indicator pilihan untuk mengevaluasi pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.


Membuat form data sebagai indicator digunakan mengukur proses yang
sedang berjalan.

8) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membuat pedoman praktik klinik dan clinic
Pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinis

Menyusun paling sedikit 5 area prioritas pedoman klinik, clinical Pathway dan SOP

terkait pelaksanaan clinical pathway


Dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathway, dan atau protocol
klinik, melaksanakan proses sesuai :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi pasien
( termasuk dalam proses iniadalah bila saat ini ada pedoman Nasional yang
wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain dan organisasi
atau dari norma profesional secara Nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Di dukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau patokan dan
g. Dipahami secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dan proses dan

hasil ( outcome )
Melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area focus prioritas dengan focus
seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit, dimana panduan,
clinical pathways dan protocol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan

memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.


Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan focus dari proses a)

sampai h).
Monitoring dan Evaluasi terhadap penggunaan pedoman klinik, clinical pathways
data atau protocol klinik untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.

9) Menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur , proses dan hasil ( outcome ) dari

rencana peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.


Menetapkan area sasaran dari program PMKP ( menyiapkan data berdasarkan

evidence based praktek klinik dan evidence base praktek manajemen )


Focus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, atau cenderung

menimbulkan masalah diberikan dalam volume besar .


Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
a. Assesmen terhadap area klinik.
b. Pelayanan Laboratorium.
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan antibiotika dan Obat lainnya.
f. Kesalahan Medis dan KNC
g. Anastesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan , isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik.
Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

pasien
Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan perundangan
Manajemen risiko
Manajemen penggunaan Sumber daya
Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnostik klinik
Manajemen keuangan.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien keluarga dan staf.


Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu bertanggung jawab memilih target dari
kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan :
a. Proses, prosedur dan hasil yang akan dinilai

b. Ketersediaan dari Ilmu Pengetahuan ( Science ) dan bukti (Evidence)


untuk mendukung penelitian
c. Bagaimana penilaian dilakukan.
d. Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari PMKP
e. Jadwal dan frekwensi dari penlaian.
Misalnya menilai prosedur tertentu ( perbaikan bibir sumbing ) = berapa
sering proses tersebut dilakukan. Indikator baru dipilih jika indikator yang
sudah ada tidak lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap proses,

prosedur, atau hasil.


Membuat laporan hasil dan penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara
berkala kepada Direktur dan Bupati selaku pemilik .

10) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
Menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11).
Pilih paling sedikit 5 area dari 11 penilaian klinik.
Direktur memperhatikan muatan Ilmu dan Bukti setiap area yang dipilih
Mempersiapkan penilaian mencakup Struktur, proses dan hasil ( outcome )
Cakupan, metodologi dan frekwensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Mengumpulkan data manajemen untuk bahan evaluasi efektifitas dari peningkatan
mutu.
11) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses, dan outcome manajemen
Menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan di a) dan i)
Menggunakan landasan ilmu dan bukti dalam memilih indikator.
Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Mengumpulkan data manajemen dan digunakan untuk memilih evaluasi efektifitas
dari peningkatan mutu.
12) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari sasaran keselamatan pasien internasional
Direktur menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan

pasien Internasional
Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di

sasaran keselamatan 1 sampai 6.


Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu

13) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan validasi dan analisis dari indikator
penilaian secara sistematik.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Libatkan orang yang mempunyai pengalaman manajerial pengetahuan dan

keterampilan terlibat dalam proses


Gunakan metode statistik dalam melakukan analisis dari proses
Melaporkan hasil analisis dan ditindak lanjuti.
Catatan:
m.1.

Frekwensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

m.2.

Pengendalian mutu laboratorium klinik dianalisis tiap minggu, atau data

pasien setiap bulan.


Frekuensi dari analisis data sesuai ketentuan rumah sakit

Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal,


membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar
dan praktek lain.

Perbandingan dengan rumah sakit lain.


Perbandingan dengan standar yang ada
Perbandingan dengan praktek yang telah diakui

14) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menggunakan proses Internal untuk melakukan
Validasi data.
Mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu

keselamatan pasien
Melakukan validasi data secara Internal dan memasukkan hal hal yang dimuat di
huruf a) dan f) yaitu :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat di
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sampul statistik sahih dari catatan , kasus atau data lainnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpul kembali
d. Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100 untuk benchmark
yang baik akurasi levelnya 90 %
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, data tidak diketahui sebabnya
f.

( data tidak jelas defenisinya ) dan tidak dilakukan koreksi.


Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.


Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti yang
dimuat PMKP.

15) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menjamin bahwa data yang
dipublikasikan atau ditempatkan di Web site dapat dipercaya.
Data yang disampaikan ke publik dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan dari

segi mutu dan hasilnya.


Data telah melalui evaluasi dari segi validasi dan keterpercayaannya.

16) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

menggunakan proses untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel


Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan Defenisi operasional dari Kejadian
sentinel yangmeliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.
Melakukan RCA pada semua kejadian Sentinel yang terjadi dibatas waktu tertentu

yang ditentukan.
Analisa dilakukan jika a) sampai d) terjadi.
Pimpinan rumah sakit melakukan TL dari hasil RCA

17) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Melakukan analisis jika data menunjukkan adanya
variasi dan kecenderungan dari KTD
Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola, kecenderungan dari KTD terjadi.
Analisis dilakukan terhadap hal hal berikut :
a. Semua reaksi transfuse yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai dengan defenisi yang
ditetapkan rumah sakit
c. Semua kesalahan medis yang signifikan jika terjadi sesuai defenisi rumah sakit
d. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sudasi atau
selama dikakukan anastesi
e. Kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak
Analisis reaksi transfusi darah jika terjadi
Analisis semua kesalahan pemberian obat

Analisis semua kesalahan medis yang menonjol


Analisis diskrepansi antara diagnose pra dan pasca operasi
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi dan anastesi
Analisis KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit

18) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan proses untuk melakukan identifikasi
dan analisis KNC yang meliput:
Menetapkan defenisi KNC
Menetapkan jenis kejadian yangb harus dilaporkan sebagai KNC,
Menetapkan proses uantuk melakukan pelaporan untuk menyediakan KNC
19) Agar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien tercapai dan dipertahankan, maka
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu:
Membuat rencanadan melaksanakan PMKP
Menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area

prioritas yang ditetapkan

oleh direktur
Membuat dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

20) Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.
Masukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang dijadikan prioritas

peningkatan yang ditetapkan pimpinan


Sediakan dan berikan SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan
Tetapkan dan kaji peningkatan
Melaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langsung


Melakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan

peningkatan dan mempertahankannya.


Menyiapkan dokumen untuk mebuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan.

rencana

21) Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan staf Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan MANRISK yang meliputi
komponen:
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas resiko
3. Pelaporan tentang resiko
4. Manajemen resiko
5. Penyelidikan KTD
6. Manajemen dan hal lain yang terkait
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membuat dan menetapkan kerangka acuan
manajemen resiko yang meliputi 1 sampai 6,
b. Melaksanakan dan membuat catatan secara praktik tentang penggunaan alat
untuk mengurangi resiko, paling sedikit sekali setahun
c. Melakukan analisis, kemudian membuat rencana ulang dari proses yang
mengandung resiko tinggi.

BAB VI
METODE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
6.2 METODE YANG DIGUNAKAN
Dalam melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar menggunakan metode Systematic quality
improvement dengan pendekatan siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check, Action). Adapun
tahapannya adalah sebagai berikut:
1. Perencanaan (Plan)
Tahapan pertamaadalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan merupakan suatu
upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur
rencana yang lengkap serta terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman
dalam melaksanakan teknik/cara penyelesaian masalah. Hasil akhir dari perencanaan
adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu dan keselamatan pasien
yang akan dilaksanakan. Rencanakerja tersebut sekurang-kurangnya mengandung unsur:
a. Judul
b. Gambaran besarnya masalah
c. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan yang akan dilakukan
e. Pelaksana kegiatan
f. Biaya yang dibutuhkan
g. indikator keberhasilan (milestone)
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua adalah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan
rencana tersebut mebutuhkan keterlibatan pihak lain di luar tim pelaksana, makaperlu
terlebih dahulu dilakukan orientasi sehingga dapat memahami rencana yang akan
dilaksanakan tersebut. Pada tahap ini diperlukan kerjasama yang baik antara pimpina
manajerial dengan

anggota tim. untuk mencapai kerjasama yang baik, dibutuhkan

keterampilan pokok antara lain:


a. Keterampilan komunikasi (communication)
b. Keterampilan motivasi (motivation)
c. keterampilan kepemimpinan (leadership)
d. Keterampilan pengarahan (directing)
3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga adalah pemeriksaan (monitoring) secara berkala kemajuan dan hasil yang
dicapai dalam pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan
(monitoring) ini adalah untuk mengetahui:
a. Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
b. Capaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang tidak berjalan dengan baik
c. Tingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan
d. Apakah rencana yang dilaksanakan membutuhkan perbaikan

4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap rencana kerja.Apabila
ditemukan kekurangan atau kelemahan dari rencana kerja yang telah ditetapkan, maka
dilakukan penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah disempurnakan, rencana kerja
tersebut dilaksanakan kembali.

BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
7.1 PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Pencatatan
Setiap instalasi / unit / ruangan melakukan pencatatan dalam bentuk sensus harian terhadap
semua indikator PMKP, baik indikator peningkatan mutu, indikator area klinis, indikator
keselamatan pasien maupun indikator manajerial sesuai dengan tugas dan wewenang
masing-masing.Setiap minggu sensus harian tersebut disetor kepada Komite PMKP untuk
dilakukan rekapitulasi bulanan.
2. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu
Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai berikut:

UNIT KERJA /
RUANGAN / INSTALASI

TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH
SAKIT

BUPATI KABUPATEN
MUSI BANYUASIN
SELAKU PEMILIK

b. Laporan balik (feedback) hasil analisa data indikator mutu


TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

DIREKTUR
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
SEKAYU

BUPATI KABUPATEN
MUSI BANYUASIN
SELAKU PEMILIK

c. Alur pelaporan indikator keselamatan pasien


UNIT KERJA / RUANGAN/
INSTALASI

TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH
SAKIT

BUPATI KABUPATEN
MUSI BANYUASIN
SELAKU PEMILIK

d. Laporan balik (feedback) hasil analisis insiden

DIREKTUR
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
SEKAYU

TIM PENINGKATAN
MJTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

UNIT KERJA /
RUANGAN /
INSTALASI

BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
8.1 MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi indikator program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan melalui :
1. laporan bulanan hasil sensus harian indikator program PMKP yang dianalisis oleh Tim
PMKP setiap bulan dan hasilnya dilaporkan kepada direktur untuk ditindaklanjuti melalui
rapat tingkat manajemen (manajemen meeting)
2. Jika terjadi insiden, segera dilakukan kajian analisis oleh Tim PMKP dilaporkan kepada
direktur. Hasil penerapan tindak lanjut dimonitoring evaluasi agar pelaksanaannya sesuai
dengan rencana.
3. Hasil pelaksanaan program dan kegiatan PMKP yang dilakukan dievaluasi audit internal
tahunan yang dilaksanakan oleh komite PMKP bekerjasama dengan SPI.

BAB IX
PENUTUP

9.1 PENUTUP
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masayarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Dalam rangka
peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan rumah sakit serta pengaturan hak dan
kewajiban masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan, perlu mengatur rumah
sakit dengan undang-undang.Hal

ini diatur dalam undang-undang RS pasal 40 bahwa

dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib melakukan akreditasi secara
berkala 3 tahun sekali.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit
Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu; keselamatan
passion (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk

dilaksanakan di rumah sakit.Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu citra perumahsakitan.