Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

DOSEN PEMBIMBING:

DISUSUN OLEH (Kelompok 1A):


Belinda Stella Monica / 1401100044

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MALANG
September 2016

KONSEP DASAR
A. Definisi Cedera Kepala
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan
otak. (Morton, 2010 dalam NANDA 2015).
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce, A, 2006:
91).
Cedera kepala adalah trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak, dan otak yang
disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus ( Mansjoer, 2000; Brunner &
Suddarth, 2002 )
B. Klasifikasi Cedera Kepala
Berdasarkan patologi:
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan integritas
fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut yang menyebabkan kematian sel.
2. Cedera kepala sekunder
Cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah trauma
sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis cedera
otak, termasuk edema serebral, perubahan biokimia, dan perubahan hemodinamik
serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik
Menurut jenis cedera
1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan
dengan cedera serebral yang luas.

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale), NANDA 2015 dan
Mansjoer, 2000
1. Cedera kepala ringan/minor dengan nilai GCS 14-15
- Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi
- Dapat terjadi ketika kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit
- Tidak ada fraktur tengkorak
- Tidak ada kontinuitas serebral, hematoma
- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
2. Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9-13
- Kehilangan kesadaran dan amnesia paska trauma
- Muntah
- Kejang
- Dapat mengalami fraktur tengkorak
- Diikuti kontinuitas serebral, laserasi, dan hematoma intrakranial
3. Cedera kepala berat dengan nilai GCS 3-8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24jam
- Jaga meliputi kontinuitas serebral, laserasi atau hematoma intrakranial

Skala Coma Gaslow:

Pembukaan Mata (Eye)

Respon suara (Verbal)

Respon Motorik

Spontan
Berdasarkan perintah verbal
Berdasarkan rangsangan
Tidak memberi respon
Waspada dan orientasi baik
Bingung, percakapan kacau
Kata-kata kacau, tidak sesuai
Bicara kacau, mengerang
Tidak memberi respon
Menurut perintah
Menunjukkan tempat nyeri
Menjauhi rangsangan nyeri
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada respon terhadap nyeri

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Skor:
Skor
Kondisi

14-15
Compos mentis

12-13
Apatis

11-12
Somnolent

8-10
Stupor

<5
Koma

C. Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi:
1. Cedera akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak. (Misalnya alat
pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala)
2. Cedera deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam, seperti pada kasus jatuh
atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
3. Cedera akselerasi-deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan episode kekerasan
fisik.
4. Cedera Coup-countre coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial
dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentuk. Sebagai contoh pasien dipukuli dibagian belakang
kepala.
5. Cedera rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak,
yang menyebabkan peregangan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta
robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga
tengkorak.
D. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi
cedera otak, yaitu:
1. Cedera kepala ringan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah
cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku.
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih
lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.

2. Cedera kepala sedang


a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan
atau hahkan koma.

b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik,


perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik,
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
b. terjadinya penurunan kesehatan.
c. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera
d. terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
e. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
f. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
E. Patofisiologis
Menurut Tarwoto (2007 : 127) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan
kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh
darah,perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis
tripospat,perubahan permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di
golongkan menjadi 2 yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera
kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung
saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Cedera kepala primer
adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi.
Kerusakan primer ini dapat bersifat ( fokal ) local, maupun difus. Kerusakan fokal yaitu
kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian
relative tidak terganggu. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa
disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.
Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma,
misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum
tengkorak dengan durameter,subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada
ruang antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra cerebal hematom adalah
berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral.
F.

Pemeriksaan penunjang
1. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi
(perdarahan atau ruptur atau fraktur).
2. CT Scan
Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. Indikasi CT
Scan yaitu adanya nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan GCS, adanya

brakikardi (<60x/mnt), dan tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan dan luka
tembus akibat benda tajam atau peluru.
3. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal
aracknoid jika dicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta
besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan
7.

Penatalaksanaan
Penanganan cedera kepala:
a. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip ABC (Airway Breathing Circulation).
Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung memperhebat peninggan
TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk.
b. Semua cedera kepala berat membutuhkan tindakan intubasi pada kesempatan
pertama
c. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan
gangguan dibagian tubuh lainnya
d. Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata, motorik, verbal, pemeriksaan
pupil, reflek okulosefalik dan reflek okuloves tubuler. Penilaian neurologis kurang
bermanfaat bila tekanan darah penderita rendah (syok)
e. Pemberian pengobatan: antiedemaserebri, anti kejang, dan natrium bikarbonat.
f.
Tindakan pemeriksaan diagnotik: sken tomografi computer otak, angiografi
serebral, dan lainnya.
Indikasi rawat inap pada penderita dengan cedera kepala ringan, adalah:
a. Amnesia antegrande/ pascatrumatik
b. Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yan moderat sampai berat
c. Adanya riwayat penurunan kesadaran/pingsan
d. Intoksikasi alkohol atau obat-obatan
e. Adanya fraktur tulang tengkorak
f.
Adanya kebocoran likuor serebro-spinalis (ottore.rinorre)
g. Cedera berat bagian tubuh lain
h. Indikasi sosial (tidak ada keluarga/pendamping dirumah)
Dari cedera kepala ringan dapat berlanjut menjadi sedang/berat dengan catatan bila ada
gejala, yaitu:
a. Mengantuk dan sukar dibangunkan
b. Mual, muntah dan pusing hebat
c. Salah satu pupil melebar atau adanya tampilan gerakan mata yang tidak biasa
d. Kelumpuhan anggota gerak salah satu dan kejang

e.
f.
g.
h.

Nyeri kepala hebat atau bertambah berat


Kacau.bingung, tidak mampu berkonsentrasi
Gaduh, gelisah
Perubahan denyut nadi atau pola pernapasan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
b.

Identitas Penanggung jawab


Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.

c.

Riwayat kesehatan :
-

Riwayat Kesehatan sekarang : Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi,


muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di
kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari
hidung dan telinga dan kejang.

Riwayat penyakit dahulu: Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera


sebelumnya, atau kejang/ tidak. Apakah ada penyakti sistemik seperti DM,
penyakit jantung dan pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep/
vakum. Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan
neurologis sebelumnya. Jika pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya.
Bagaimana asupan nutrisi.

Riwayat keluarga: Apakah keluarga klien pernah mengalami preeklamsia/


eklamsia, penyakit sistemis seperti DM, hipertensi, penyakti degeneratif
lainnya.

d.

Pengkajian persistem
1.

Tanda Vital dan Keadaan umum:


Tingkat kesadaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
Keadaan Umum : lemah, cukup, baik
GCS: 4/5/6
TTV : TD, N, S, dan RR

2.

Pemeriksaan kulit dan rambut


-

Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien

3. Pemeriksaan kepala dan leher


Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji
kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera. Pada penderita
stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan
4. Pemeriksaan dada
- Paru-paru
Inspeksi

: kesimetrisan, gerak napas

Palpasi

: kesimetrisan taktil fremitus

Perkusi

: suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)

- Jantung
Inspeksi

: amati iktus cordis

Palpalsi

: raba letak iktus cordis

Perkusi

: batas-batas jantung

5. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan

Palpasi

: hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi

: suara peristaltic usus

Auskultasi

: frekuensi bising usus

6. Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.
7. Pemeriksaan neurologis
Nervus cranial
N.I

: penurunan daya penciuman

N.II

: pada trauma frontalis terjadi penurunan

N.III, N.IV, N.VI

: penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun,

penglihatan

perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti


perintah, anisokor.
N.V

: gangguan mengunyah

N.VII, N.XII

:lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa


pada 2/3 anterior lidah

N.VIII

: penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh

N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

B. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat
pernapasan di otak).
2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial
3. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral, hipoksia
4. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis
5. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. peningkatan TIK
6. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.
7. Resti injury b.d. kejang
8. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.
9. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
10. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.
C. Intervensi
NO
1

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan

1.

asuhan keperawatan

Kaji kepatenen jalan napas

aktivitas sekret yang dapat

selama 3X24 jam,

2.

menimbulkan penggunaan

diharapkan klien dapat

Beri posisi semifowler.

otot-otot asesoris dan

mempertahanakan

3.

meningkatkan kerja

patensi napas dengan

Lakukan penghisapan lendir

pernapasan.

kriteria hasil :
a.

dengan hati-hati selama


Bunyi

napas vesikuler
b.

Tidak
ada spuntum

c.

1. Ronki, mengi menunjukan

10-15 menit. Catat sifat-

memaksimalkan ekspansi

sifat, warna dan bau

paru dan menurunkan

sekret. Lakukan bila tidak

upaya pernapasan.

ada retak pada tulang


Masu

kan cairan adekuat.

2. Membantu

basal dan robekan dural.

3. Pengisapan dan
membersihkan jalan napas

4.

dan akumulasi dari sekret.

Berikan posisi semi

Dilakukan dengan hati-

pronelateral/miring atau

hati untuk menghindari

terlentang setiap dua jam.

terjadinya iritasi saluran

5.

dan reflek vagal.

Pertahankan masukan cairan


sesuai kemampuan klien.
6.

4. Posisi semi prone dapat


membantu keluarnya
sekret dan mencegah

Berikan bronkodilator IV

aspirasi. Mengubah posisi

dan aerosol sesuai

untuk merangsang

indikasi.

mobilisi sekret dari


saluran pernapasan.
5. Membantu mengencerkan
sekret, meningkatkan
pengeluaran sekret.
6. Meningkatkan ventilasi
dan membuang sekret
serta relaksasi otot

Setelah dilakukan

1. Pantau frekuensi, irama

halus/spsponsne bronkus.
1. Perubahan dapat

asuhan keperawatan

dan kedalaman

menandakan awitan

selama 3X24 jam,

pernapasan. Catat

komplikasi pulmo atau

diharapkan klien

ketidakteraturan

menandakan luasnya

mempunyai pola

pernapasan.

keterlibatan otak.

pernapasan yang efektif

2. Catat kompetensi reflek

Pernapasan lambat,

dengan kriteria hasil:

GAG dan kemampuan

periode aprea dapat

a.

untuk melindungi jalan

menandakan perlunya

napas sendiri.

ventilasi mekanis.

Pola
napas nomal (irama
teratur, RR = 16-24
x/menit).

b.

3. Tinggikan kepala tempat


tidur sesuai indikasi.

Tidak

4. Anjurkan kllien untuk

2. Kemampuan mobilisasi
penting untuk
pemeliharaaan jalan napas.

ada pernapasan

bernapas dalam dan batuk

Kehilangan reflek batuk

cuping hidung.

efektif.

menandakan perlunya

c.

Perger 5. Beri terapi O2 tambahan.


akan dada simetris.

d.

Nilai

6. Pantau analisa gas darah,


tekanan oksimetri.

jalan napas
buatan/intubasi.
3. Untuk memudahkan

GDA normal.

ekspansi paru dan

PH darah = 7,35-7,45.

menurunkan adanya

PaO2 = 80-100

kemugkinan lidah jatuh

mmHg.

menutupi jalan napas.

PaCO2 = 35-45
mmHg.

4. Mencegah atau
menurunkan atelektasis.

5. Memaksimalkan O2 pada

HCO3- = 22-26
m.Eq/L

darah arteri dan membantu


dalam mencegah hipoksia.
6. Menentukan kecukupan
pernapasan, keseimbangan

Setelah dilakukan

1. Kaji status neurologis

asam basa.
1. Dapat diketahui secara

asuhan keperawatan

yang berhubungan

dini adanya tanda-tanda

selama 3X24 jam,

dengan tanda-tanda

peningkatan TIK sehingga

diharapkan klien

peningkatan TIK,

dapat menentukn arah

mempunyai perfusi

terutama CGS.

tindakan selanjutnya serta

jaringan adekuat dengan

2. Monitor TTV; TD, denyut

manfaat untuk

kriteria hasil:

nadi, suhu, minimal

menentukan lokasi,

a. Tingkat kesadaran

setiap jam sampai klien

perluasan dan

stabil.

perkembangan keruskan

normal
(composmetis).
b. TTV Normal.

3. Tingggikan posisi kepala


dengan sudut 15-45o

SSP.
2. Dapat mendeteksi secara

(TD: 120/80 mmHg,

tanpa bantal dan posisi

dini tanda-anda

suhu: 36,5-37,50C,

netral.

peningkatan TIK,

Nadi: 80-100 x/menit, 4. Monitor suhu dan atur

misalnya hilangnya

RR: 16-24 x/m)

suhu lingkungan sesuai

autoregulasidapat

indikasi. Batasi

mengikuti kerusakan

pemakaian selimut dan

vaskularisasi selenral

kompres bila de mam.

lokal. Napas yang tidak

5. Monitor asupan dan

teratur dapat menunjukkan

keluaran setiap delapan

lokasi adanya gangguan

jam sekali.

serebral.

6. Berikan O2 tambahan
sesuai indikasi.
7. Berikan obat-obatan

3. Posisi kepala dengan sudut


15-45o dari kaki akan
meningkatkan dan

antiedema seperti manito,

memperlancar aliran balik

gliserol dan losix sesuai

vena kepala sehingga

indikasi.

mengurangi kongesti
cerebrum, dan mencegah

penekanan pada saraf


medula spinalis yang
menambah TIK.
4. Deman menandakan
adanya gangguan
hipotalamus: peningkatan
kebutuhan metabolik akan
meningkatkan TIK.
5. Mencegah kelibahan
cairan yang dapat
menambah edema serebri
sehingga terjadi
peningkatan TIK.
6. Mengurangi hipokremia
yang dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri,
volume darah dan TIK.
7. Manitol/gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang berguna
untuk menarik cairan dari
intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix untuk
meningkatkan ekskresi
natrium dan air yang
berguna untuk mengurangi
4

Setelah dilakukan

1.

Kaji respon sensori

edema otak.
1. Informasi yang penting

asuhan keperawatan

terhadap panas atau

untuk keamanan kllien ,

selama 3X24 jam,

dingin, raba atau

semua sistem sensori

diharapkan klien

sentuhan. Catat

dapat terpengaruh dengan

mengalami perubahan

perubahan-perubahan

adanya perubahan yang

persepsi sensori dengan

yang terjadi.

melibatkan kemampuan

kriteria hasil:

2.

Kaji persepsi klien,

untuk menerima dan

a.

Tingk

baik respon balik dan

berespon sesuai stimulus.

at kesadaran normal.

koneksi kemampuan klien 2. Hasil pengkajian dapat

E4 M6V5.

beroerientasi terhadap

menginformasikan

orang, tempat dan waktu.

susunan fungsi otak yang

b.

Fungs
i alat-alat indera baik.

c.

3.

Klien

terkena dan membantu

yang berarti saat

kooperatif kembali
dan dapat berorientasi

Berikan stimulus
penurunan kesadaran.

4.

3. Merangsang kembali

Berikan keamanan

pada orang, waktu

klien dengan pengamanan

dan tempat.

sisi tempat tidur, bantu

5.

intervensi sempurna.
kemampuan persepsisensori.
4. Gangguan persepsi

latihan jalan dan lindungi

sensori dan buruknya

dari cidera.

keseimbangan dapat

Rujuk pada ahli

meningkatkan resiko

fisioterapi , terapi
deuposi, wicara, terapi

terjadinya injury.
5. Pendekatan antar disiplin

kognitif.

dapat menciptakan
rencana penatalaksanaan
terintregasi yang berfokus
pada peningkatan
evaluasi, dan fungsi fisik,
kognitif dan ketrampilan
perseptual.

Setelah dilakukan

1.

Tentukan riwayat

1.

asuhan keperawatan

nyeri, lokasi, intensitas,

nformasi akan

selama 3X24 jam, nyeri

keluhan dan durasi.

memberikan data dasar

berkurang atau

2.

Monitor TTV.

untuk membantu dalam

terkendali dengan

3.

Buat posisi kepala

menentukan

lebih tinggi (15-45o).

kriteria hasil:
a.

Pelap

4.

oran nyeri terkontrol.


b.
n tenang, tidak
c.

2.

dari luas dan berikan

P
erubahan TTV merupakan

Kurangi stimulus
yang tidak menyenangkan

Pasie

intervensi.

latihan napas dalam.


5.

gelisah.

Ajarkan latihan
teknik relaksasi seperti

Pasie

pilihan/keeferktifan

indikator nyeri.
3.

M
eningkatkan dan

n dapat cukup

tindakan yang

melancarkan aliran balik

istirahat.

menyenangkan seperti

darah vena dari kepala

masase.

sehingga dapat
mengurangi edema dan
TIK.
4.

L
atihan napas dapat
membantu pemasukan O2
kebih banyak , terutama
untuk oksigenasi otot.

5.

R
espon yang tidak
menyenangkan menambah
ketegagngan saraf dan
mamase akan
mengalihkan rengsang
terhadap nyeri.

Setelah dilakukan

1. Periksa kembali

1.

asuhan keperawatan

kemampuan dan keadaan

engidentifikasi

selama 3X24 jam,

secara fungsional pada

kemungkinan kerusakan

diharapkan klien

kerusakan yang terjadi

yang terjadi secara

mampu melakukan

2. Kaji tingkat kemampuan

fungsional dan

aktifitas fisik dan ADL

mobilitas skala 0-4

mempengaruhi pilihan

dengan kriteria hasil:

0: Klien tidak bergantung

intervensi yang akan

a.

orang lain.

dilakukan

Klien
mampu pulih kembali
pasca akut dalam
mempertahankan
fungsi gerak.

b.

1: Klien butuh sedikit

2.

bantuan.

eseorang dalam setiap

2: Klien butuh bantuan

kategori mempunyai

sederhana.
Tidak

resiko kecelakaan, namun

3: Klien butuh bantuan

dengan kategori nilai 2-4

terjadi komplikasi ,

atau peralatan yang

menpunyai resiko yang

seperti dekubitus,

banyak.

terbesar untuk terjadinya

bronkopnemonia
tromboplebitis dan

4: Klien butuh sangat


bergantung pada orang

bahaya.
3.

kontraktur sendi.
c.

Mam

lain.

apat meningkatkan

3. Atur posisi klien dan ubah

sirkulasi seluruh tubuh dan

pu mempertahankan

posisi secara teratur tiap

mencegah adanya tekanan

keseimbangan fungsi

dua jam sekali bila tidak

pada organ yang

tubuh.

ada kejang atau setelah

menonjol.

empat jam pertama.

4.

4. Bantu klien melakukan

empertahankan fungsi

gerakan sendi secara

sendi dan mencegah

teratur.

resiko tromboplebitis.

5. Pertahankan linen tetap

5.

bersih dan bebas kerutan

M
eningkatkan sirkulasi dan

6. Bantu untuk melalukan

meningkatkan elastisitas

latihan rentang gerak

kulit dan menurunkan

aktif/pasif

resiko terjadinya

7. Anjurkan klien untuk


tetap ikut serta dalam

ekskariasi kilit
6.

pemenuhan kebutuhan

empertahankan mobilisasi

ADL sesuai kemampuan

dan fungsi sendi/posisi


normal ekstremitas dan
menurunkan terjadinya
vena statis
7.

M
eningkatkan kesembuhan
dan membentuk kekuatan
otot

DAFTAR PUSTAKA

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta:
EGC.
Tarwoto. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan Jakarta :
CV. Sagung Seto.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem persyarafan.
Jakarta : Salemba Medika.
NANDA NIC-NOC.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC-NOC Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Pierce, A, dkk. 2006. At a Glance : Ilmu bedah Edisi 3. Jakarta: Erlangga.

Benturan kepala

Trauma kepala

Trauma pada jaringan lunak

Trauma akibat deselerasi/ akselerasi

Rusaknya jaringan kepala

Luka terbuka

Resiko tinggi terhadap


infeksi

Robekan dan distorsi

Cedera jaringan

Jaringan sekitar tertekan

hematoma

Gangguan nyaman
nyeri

Perubahan pada cairan lutra dan ekstra sel Edema


Peningkatan suplai darah ke daerah trauma vasodilatasi

Tekatan intra cranial

Aliran darah ke otak

Perubahan perfusi jaringan serebral

Merangsang
hipotalamus
Hipotalamus
terviksasi (pd
diensefalon)

Merangsang
inferior hipofise

Kerusakan
hemisfer
motorik

Mengeluarkan
steroid &
adrenal

Penurunan
kekuatan dan
tahanan otot

Sekresi HCL
digaster

Gangguan
mobilisasi
fisik

Hipoksia
jaringan

Kerusakan
pertukaran
gas

Penurunan
kesadaran

Gangguan
persepsi
sinsorik

Kekacauan
pola
bahasa

Produksi ADH &


aldosteron
Retensi Na+H2o

Gangguanga
keseimbangan
cairan &
elektrolit

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Pernafasan
dangkal

Pola nafas tidak efektif

Gangguan
komunikasi
verbal