Pelayanan Ulkus Kronik

Pengertian :
Kulit memiliki 3 lapisan utama, yaitu epidermis, dermis dan subkutis. Di dalam
epidermis terdapat banyak lamina-lamina dengan berbagai tingkat epitelisasi. Pada
dermis, terdapat berbagai cabang saraf dan kelenjar. Pada subkutis terdapat cabang
pembuluh darah, saraf dan limfe. Di bawah subkutis terdapat lapisan otot, lengkap
dengan fascianya, pembuluh darah besar, pembuluh limfe, tulang dan perangkatnya,
serta organ-organ lainnya. Anatomi kulit ini penting untuk diketahui dalam proses
penyembuhan luka nantinya.
Pada perlukaan jaringan sehat, fisiologi untuk penyembuhan luka dapat
berlangsung secara normal. Sekuensial penyembuhan luka diantaranya fase
inflamasi, proliferasi, dan maturasi. Masing-masing fase terkarakterisasi dengan
adanya perbedaan sitokin pada sel yang spesifik.
Fase Inflamasi
Pada saat fase ini, yang dipicu adalah proses hemostasis dan berdampak pada
reaksi inflamasi seperti: rubor (redness), calor (warmth), tumor (swelling), dolor
(pain), dan functio laesa (loss of function). Cedera pada vaskuler menginisiasi
kaskade koagulasi yang menghasilkan plak fibrin dan terjadinya vasokonstriksi.
Berbagai tipe sel leukosit melakukan tugasnya, dan pada akhirnya di saat sel
mononuklear menggantikan sel darah putih dan makrofag, dimulailah fase proliferatif.
Hal ini berlangsung pada 48 jam pertama.
Fase Proliferatif
Dua hingga tiga hari setelah perlukaan, fibroblas bermigrasi kedalam dari tepi luka
melalui matriks fibrin yang sebelumnya terbentuk di fase inflamasi. Keratinosit dan
sel endotelial berproliferasi pada fase ini dan diproduksi autokrin yang menjaga
pertumbuhan kedua jenis sel ini. Endotelial juga berperan dalam angiogenesis, yang
membentuk pembuluh darah yang intak pada jaringan granulasi. Neovaskularisasi
memfasilitasi pertumbuhan dengan suplai nutrisi dan sitokin. Degradasi dari fibrin
dan matriks diiringi dengan deposisi dari jaringan granulasi yang berlanjut dengan
penutupan luka. Transisi ke fase maturasi ditandai dengan penurunan kadar asam
hialuronat dan peningkatan kadar kondroitin sulfat yang hal ini menurunkan
kecepatan migrasi fibroblas dan proliferasi fibroblas.
Fase Maturasi
Pada enam minggu pertama, produksi kolagen mendominasi proses penyembuhan
luka, terdeposit secara acak pada jaringan granulasi akut. Saat luka matur, kolagen
mengalami remodeling ke struktur lain yang lebih kuat. Secara bertahap, kolagen
tipe I menggantikan kolagen tipe III hingga rasio kulit normal mencapai 4:1. Kekuatan
kulit menjadi mendatar grafiknya saat 80% dan hal ini terjadi sekitar 1 tahun pasca
luka.

Ulkus Diabetik
Ulkus diabetik bertanggung jawab terhadap sebagian besar amputasi tungkai dan
kaki. Di Bagian Bedah Vaskuler RSCM terdapat setidaknya 42% kasus kaki diabetik
dari 1224 pasien pada tahun 2009. Patogenesis pada ulkus diabetik disebabkan
gangguan neuropatik pada keseimbangan muskuloskeletal diiringi dengan
imunokompromais disfungsi leukosit dan adanya penyakit vaskuler perifer,
mengakibatkan berkomplikasi dan mengalami infeksi. Standar perawatan meliputi
off-loading (penghilangan tekanan), debridemen yang benar, menjaga kelembaban
luka dan jika terdapat selulitis, antibiotik sistemik harus diberikan. Luka yang kronis
akan menurunkan kadar growth factors dan topical platelet-derived growth factor
(PDGF), tissue growth factor beta (TGF- ). Platelet-derived wound healing factor

telah memberikan makna dalam kecepatan penyembuhan dari ulkus diabetik.

Ulkus Varikosum
Stasis vena dapat mengakibatkan terjadinya ulkus yang berasal dari keadaan
hipoksia dari kongesti vena yang terjadi pada ekstremitas bawah. Dimungkinkan,
penebalan fibrin perivaskuler menghalangi difusi oksigen menuju jaringan sekitarnya.
Pada saat yang sama, makromolekul yang bocor keluar dari intravaskuler terjebak
pada jaringan perivaskuler, mengakibatkan growth factor menuju ke tempat tersebut
untuk menunjang integritas kulit. Penyebab potensial lainnya yaitu adanya gangguan
pada migrasi leukosit, yakni semakin lamban dan bahkan bisa menyumbat endotel,
dan
akhirnya
terjadilah
kerusakan
endotel.
Garmen kompresi atau boot, debridemen, dan pemeliharaan suasana sekitar luka
tetap bersih dan lembab akan membantu tatalaksana ulkus. Split-thickness skin
grafts dan bioengineered skin equivalent telah menunjukkan efektivitas, mampu
menyediakan matriks luka, membantujalur migrasi sel-sel, dan memberikan sel-sel
epidermis dan dermis. Penggunaan elastik bandage, operasi untuk menatalaksana
refluks vena tidak memberikan makna pada penyembuhan ulkus, namun mengurangi
risiko untuk rekurensi ulkus.
Ulkus Dekubitus
Ulkus dekubitus, atau ulkus yang diakibatkan oleh tekanan yang berlangsung lama
(pressure ulcer) diakibatkan dari iskhemia karena tekanan yang terlalu lama pada
prominensia tulang. Ulkus ini biasa terjadi pada pasien yang mengalami paralisis
ataupun pasien yang tidak sadar, yang tidak mampu untuk memberi respon pada
sensasi maupun perlunya perpindahan periodik. Pencegahan meliputi identifikasi
pasien yang berisiko, pemeriksaan yang sering, mobilisasi yang terjadwal, tempat
tidur yang bersifat mengurangi tekanan, terdapat media yang menjaga kelembaban,
dan status nutrisi yang adekuat. Tatalaksana mencakup penghilangan tekanan pada
area ulkus, debridemen secara enzimatik maupun surgical, pemeliharaan keadaan
yang bersih dan lembab. Antibiotik topikal dan PDGF dapat memberikan manfaat
pada terapi ulkus dekubitus ini. Tidak jarang, banyak ulkus memerlukan ostektomi
dan flap coverage untuk manajemen definitif.
Anamnesis :
Pada anamnesis ditekankan untuk mendapat data keadaan yang mengganggu
proses penyembuhan luka dan kondisi yang berhubungan dengan klasifikasi ulkus
berdasarkan PEDIS (Perfusion Extent/Size, Depth/tissue lost, Infection, Sensation)
Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah :
Lama sakit komorbid, seperti DM, hipertensi, stroke dan lama ulkusnya
Kontrol gula darahnya
Adanya keluhan penyakit pembuluh darah perifer
Adanya keluhan neuropati
Adanya gangguan fungsi vena
Gangguan fungsi hati, ginjal, kurang darah
Riwayat trauma, perokok, keganasan dan pemakaian steroid
Bagaimana penanganan ulkus sebelumnya

Pemeriksaan fisik:
Pada pemeriksaan fisik berhubungan dengan penentuan klasifikasi PEDIS yang jika
diperlukan didukung oleh pemeriksaan penunjang.
Kriteria Diagnosis
Sesuai dengan diagnosis dari Departemen Penyakit Dalam ditambahkan klasifikasi
PEDIS untuk ulkusnya. Perlu ditekankan dalam penanganan infeksi derajat 3, harus
dilakukan tindakan bedah secara emergensi

Pemeriksaan Penunjang :
Pada umumnya untuk penilaian klasifikasi PEDIS
Untuk perfusi :
Pemeriksaan ABI/TBI dengan Doppler
TcpO2
Duplex Sonografi ataupun Arteriografi/CT angiografi, jika diperkirakan dapat
dilakukan perbaikan pembuluh darah
Ulkus dinilai setelah operasi dan pemeriksaan pencitraan untuk menilai keterlibatan
tulang atau sendi
Laboratorium yang diperlukan meliputi darah perifer lengkap, fungsi hati, fungsi
ginjal, status gizi, gula darah, elektrolit. Disamping itu diperlukan pemeriksaan
penunjang lain untuk menilai toleransi operasi sesuai permintaan Departemen
Anestesi

Terapi :
Setelah ditentukan oleh dokter yang merawat bahwa penderita memerlukan tindakan
bedah, maka selanjutnya ditentukan jenis tindakannya berupa pembersih
luka/debridement, debridement luka diikuti amputasi jarinya/jari yang mati, ataupun
amputasi pada tingkat jaringan yang sehat. Untuk tindakan amputasi harus diberikan
penjelasan ke keluarga ataupun pasien dengan segala keuntungan dan kerugian dari
tindakan tersebut.
Untuk kasus emergensi, tindakan dilakukan pada kondisi optimum dari pasien, dan
didiskusikan dengan dokter penyakit dalam dan anestesinya.
Pemberian antibiotik spektum luas dan metronidazol untuk kuman aneorob, jika hasil
kultur dan resistesi tes sudah ada dapat diganti dengan yang sesuai. Obat lain yang
membantu aliran darah diberikan seperti Cilostazol dengan dosis 2 x 50 mg atau 2 x
100 mg
Perawatan luka meliputi pencucian, mengistirahatkan dan pembalutan yang baik.
Pasien dapat berobat jalan setelah diputuskan oleh tim.
Beberapa macam tahapan luka, diantaranya: luka nekrotik, luka terinfeksi, luka
yang sloughy (jaringan nekrotik yang siap melepaskan diri dari jaringan viabel),
luka yang telah mengalami granulasi dan luka yang telah mengalami proses
epitelisasi. Pada setiap jenis luka ini dapat mempunyai kondisi eksudat yang
beragam, kering, rendah, sedang sampai tinggi, serta dapat mempunyai
kedalaman luka yang berbeda, landai hingga rata, bergaung dan dalam, dapat
juga campuran. Pada jenis luka nekrotik, biasanya dasar luka berwarna hitam,
jaringan avaskularisasi, jaringan yang mati mengering, menebal dan menghitam.
Pada luka terinfeksi, dasar luka berwarna merah, eksudat purulen dan berbau,
tepi luka membengkak serta ada indurasi atau maserasi, dan kultur
mikroorganisme positif. Pada luka yang sloughy, dasar luka berwarna kuning,
campuran jaringan nekrotik yang berehidrasi, bakteri dan leukosit yang mati
dengan jaringan fibrosa. Pada luka granulasi, dasar luka berwarna merah tua,
banyak vaskularisasi sehingga mudah berdarah, jumlah eksudat cukup banyak.
Pada luka dengan epitelisasi dasar luka berwarna merah terang, merupakan luka
yang bersih dan pada tahap ini luka dipertahankan dalam keadaan lembab.

Edukasi :
Mengingat tingginya angka kekambuhan Ulkus Kronik ini, penting sekali,
edukasi perawatan kaki dan penanganan awal jika didapati kelainan lagi. Kontrol
gula darah yang baik, gaya hidup, perawatan kaki dan jika diperlukan sepatu khusus

sangat membantu untuk mencegah timbulnya ulkus. Fisioterapi untuk ulkus non
diabetik mutlak diperlukan juga, misal dengan posisi tidur yang senantiasa diubah
tiap 2 jam.