Anda di halaman 1dari 16

Renny Dharmawan 406151

005

LAPORAN KASUS
Seorang Laki-laki 51 tahun dengan Hepatoma

Oleh :
DEVIANA THIARA
406148044
Pembimbing :
dr. Lukman M, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Seorang Laki-laki 51 tahun dengan Hepatoma
Telah didiskusikan tanggal:

Pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005

Dr. Lukman, Sp.PD

Pelapor

Mengetahui

Deviana Thiara
(406148044)

dr. Amrita, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005
IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tgl masuk
Dikasuskan
Tgl keluar
No. Catatan Medik
Ruang
Status

: Tn. J
: 51 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Tidak bekerja
: Kuwukan 01/02, Kuwukan Dawe
: 22 Desember 2015
: 23 Desember 2015
: 31 Desember 2015
: 723.229
: Bangsal M2 Ruang D4
: BPJS kesehatan

DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 23 Desember 2015
KELUHAN UTAMA
Perut membesar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien mengatakan perutnya terasa membesar sejak 10 hari dan terasa nyeri di
perut sebelah kanan. Pasien juga merasa lemas dan mengeluhkan mual tapi tidak sampai
muntah, saat buang air kecil berwarna sangat kuning,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien mengaku 1 tahun yang lalu pernah berobat ke mantri dengan keluhan yang
sama dan diberikan obat berupa pil, kemudian setelah menjalani pengobatannya, pasien
tersebut dikatakan sembuh.
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005
-

Riwayat alergi (-)

RIWAYAT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien
RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAAN
Pasien dulunya seorang petani lading, namun sudah lama tidak bekerja. Biaya
perawatan ditanggung BPJS kesehatan.
RIWAYAT KEBIASAAN
- Pasien suka minum jamu ramuan buatan sendiri
- Riwayat merokok 2 bulan lalu
- Riwayat konsumsi alkohol, kopi disangkal
- Pasien makan sedikit-sedikit dan langsung kembung setiap harinya
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal serumah dengan istri dan anaknya

DATA SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK (23 Desember 2015)
Kesadaran
Tanda vital

Berat badan
Tinggi badan
IMT
Kulit

: Compos mentis
: Tekanan darah
: mmHg
Denyut nadi
: x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,6 0C (aksila)
: 108 kg
: 160 cm
: 42,2 Obesitas grade III
: pucat(-), sianosis(-), ikterik (-), lembab

Kepala

: Mesochepal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005
Mata

:Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

THT
Mulut
Leher

reflex pupil (+/+),isokor, diameter 2mm


:Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)
:Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-)
:JVP 5+2 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-),
pembesaran tiroid (-)

TORAKS

INSPEKSI

Kanan
Kiri

PALPASI

Kanan
Kiri

PERKUSI

Kanan
Kiri

AUSKULTASI

Kanan
Kiri

Dada Depan

Dada Belakang

Simetris pada posisi statis dan

Simetris pada posisi statis dan

dinamis
Retraksi (-)
Stem fremitus normal, sama kuat

dinamis
Retraksi (-)
Stem fremitus normal, sama kuat

kanan dan kiri


Kiri dan kanan benjolan(-),

kanan dan kiri


Kiri dan kanan benjolan(-),

nyeri tekan (-)


Sonor

nyeri tekan (-)


Sonor
Batas paru hepar absolut: ICS VI
Batas paru hepar relatif : ICS V
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-),
Ronkhi basah di basal(-/-)

Suara dasar vesikuler


Wheezing (-/-),
Ronkhi basah di basal (-/-)

JANTUNG

INSPEKSI

Pulsasi ictus cordis tidak tampak

PALPASI

Teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI MCLS + 3cm ke lateral, kuat angkat, lebar
+2cm

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005
PERKUSI

Redup

Batas atas jantung di ICS II PSLS


Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas Kiri jantung di ICS III MCLS
ICS IV 1cm MCLS
ICS V 2 cm lateral MCLS
ICS VI 3cm lateral MCLS
Kesan : Jantung membesar

AUSKULTASI BJ I/II ireguler,

Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur

murmur (-), gallop (-),


pulsus defisit (-),
HR 92x/menit, reguler

Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur


Katup trikuspid: T1 >T2, tidak terdengar murmur
Katup mitral : M1 > M2, Murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Tampak simetris dan bulging, pulsasi epigastrium (-), striae (-),


distensi vena (-)
: Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)
: Timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA (-), Shifting Dullnes (-)
: Supel, nyeri tekan (-) dan tahanan (-) pada RUQ, nyeri lepas (-), hepar dan
lien tidak dapat diraba (krn pasien gemuk), ballotement ginjal kiri (-),
ballotement ginjal kanan (-)

Ekstremitas

Superior

Pembesaran kel.limfe axiler


Pembesaran kel.limfe inguinal
Edema
Ikterik
Sianosis
Petechiae
Kekuatan
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Tonus

-/-

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

-/-/-/-/5/5
N/N
-/N/N

Inferior

-/+/+
-/-/-/5/5
N/N
-/N/N
6

Renny Dharmawan 406151


005
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan darah rutin (08 Desember 2015)
Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

16.5 g/dL

12.0-15.0

Normal

Leukosit

10.0 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Normal

Eritrosit

6.23 jt/ul

4.0-5.1 jt/ul

Meningkat

Hematokrit

52.4%

36-47 %

Meningkat

Trombosit

283 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Neutrofil

80.3%

50-70 %

Meningkat

Limfosit

11.0%

25-40 %

Menurun

Monosit

6.7%

2-8 %

Normal

MCV

84.1 fL

79.0 99.0

Normal

MCH

26.5 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

31.5 g/dL

33.0 37.0

Menurun

PDW

16.1 %

10.0-15.0

Meningkat

RDW

11.4 fL

10.0-18.0

Normal

GDS

88 mg/dL

70 110

Normal

Ureum

25.0 mg/dl

19-44 mg/dL

Normal

Kreatinin

0.8 mg/dl

0,6-1,3mg/dL

Normal

Kolesterol

175 mg/dL

200 mg/dL

Normal

HDL-cholesterol

41 mg/dL

27-67 mg/dL

Normal

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005

LDL-cholesterol

113.2 mg/dL

<150 mg/dL

Normal

Trigliserida

104 mg/dL

<160 mg/dL

Normal

Protein total

7.6 g/dL

6.0 8.0 g/dL

Normal

Albumin

3.6 g/dL

3.5 5.2 g/dL

Menurun

Globulin

4.0 g/dL

1.3 3.3 g/dL

Meningkat

Gamma GT
SGOT
SGPT
Kalsium
Kalium
Natrium
Klorida

70 U/L
20 U/L
19 U/L
2.0 mmol/L
4.3 mmol/L
137 mmol/L
96 mmol/L

9 39
0 50
0 50
2.02 2.60
3.6 5.5
135 155
75 108

Meningkat
Meningkat
Normal
Menurun
Normal
Normal
Normal

HASIL PEMERIKSAAN FOTO TORAKS


(10 Desember 2015)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005

Cor

: Membesar
Batas kiri ke laterocaudal

Pulmo

: Corakan bronkovaskuler normal


Tak tampak bercak infiltrat pada lapang paru

Sinus diafragma normal

Kesan

: - Kardiomegali (LVH)
- Pulmo normal

GAMBARAN EKG
1. 11 Desember 2015

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Renny Dharmawan 406151


005

Rhythm
Heart rate
Regularity
Axis
P wave
PR interval
QRS complex

ST segmen
T wave
Kesan

: Irama sinus
: 84 x/mnt
: reguler
: normal
: normal
: normal
:
Q patologis
R wave progression
Tinggi gelombang R di v5
Tinggi gelombang S di v2
R biphasic
: normal
: T inverted di lead III, aVF, dan V1
: iskemi, OMI

: di lead III
:+
: 1 mm
: 4 mm
:-

2. 12 Desember 2015

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

10

Renny Dharmawan 406151


005

Rhythm
Heart rate
Regularity
Axis
P wave
PR interval
QRS complex

ST segmen
T wave
Kesan

: Irama sinus
: 119 x/mnt
: reguler
: lead I (+), aVF (-) = LAD
: normal
: normal
:
Q patologis
R wave progression
Tinggi gelombang R di v5
Tinggi gelombang S di v2
R biphasic
: normal
: normal
: takikardia, Left Axis Deviation (LAD),

:: Normal
: 1 mm
: 4 mm
:-

Data Abnormalitas

Anamnesa :
o Sesak bila berjalan jauh dan naik tangga
o Sulit tidur terlentang
o Sering terbangun di malam hari
Pemeriksaan jantung :
o perkusi : Batas kiri jantung di ICS VI MCLS + 3 cm ke lateral

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

11

Renny Dharmawan 406151


005

Pemeriksaan lab :
o Peningkatan eritrosit
o Peningkatan hematokrit
o Peningkatan neutrofil
o Penurunan MCH
o Penurunan MCHC
o Penurunan limfosit
o Peningkatan Globulin
o Peningkatan Gamma GT
o Penurunan kalsium.
Pemeriksaan foto thorax :
o kardiomegali (LVH)
Ekstremitas :
o edema tungkai inferior bilateral
Pemeriksaan EKG :
o 11 Desember 2015 pk 8.30 :
iskemi, OMI
o 12 Desember 2015 pk 8:38 :
takikardia, Left Axis Deviation (LAD)

Problem 1

Dispnea deffort, Ortopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea, Edema


ekstremitas inferior bilateral, Kardiomegali, Iskemia, OMI
Initial asessment :
o Congestive Heart Failure NYHA III
Plan diagnostic :
o Echocardiography
Plan terapi :
o Diet rendah garam (< 2gr NaCl/hari)
o Diuretik :
Furosemid 2x1 per oral
Furosemid 5mg syringe pump
HCT 1 x 25mg
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

12

Renny Dharmawan 406151


005
o Aspilet 1-0-0
Plan monitoring :
o TTV
o Elektrolit (Na,K,Cl,Mg, Ca)
Plan edukasi :
o Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan
yang akan dilakukan
o Memberikan saran agar pasien tidak melakukan aktivitas yang berlebihan

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 12 Desember 2015
Subyektif

Obyektif

tidak

ada TD = 110/90 mmHg;


HR = 92x/mnt ;
keluhan
Nadi = 92x/mnt
RR = 20x/mnt;
Suhu =36,5C
Mata : CA -/-, SI -/Cor

Assessment

Plan

CHF

Dx
:Mx
: tekanan darah,
Tx
:
Diet rendah garam
Furosemid 2x1
Furosemid 5mg syringe pump
Aspilet 1-0-0
Ex
: menjelaskan pada pasien

: BJ I-II reguler; gallop

(-) ; Murmur (-)


Pulmo : SDV +/+; wh -/- ; rh -/sonor di seluruh lapang paru
Abdomen : bulging, supel,

dan keluarga mengenai kondisi


pasien, perjalanan penyakit,
komplikasi, cara mencegah
perburukan

timpani, BU (+), Nyeri tekan (-)


Ekstremitas : edema (-) di
keempat ekstremitas, akral

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

13

Renny Dharmawan 406151


005
hangat

Tanggal 14 Desember 2015

Subyektif

Obyektif

Assessment

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Plan

14

Renny Dharmawan 406151


005
tidak

ada TD = 110/80 mmHg;

keluhan

CHF

Dx
:Mx
: tekanan darah,
Tx
:
Diet rendah garam
Furosemid 2x1 per oral
Furosemid 5mg syringe pump
HCT 1 x 25mg
Aspilet 1-0-0
Aminophilin tab -0-0
Ex
: menjelaskan pada pasien

HR = 84x/mnt;
Nadi = 84x/mnt ;
RR = 20x/mnt;
Suhu =36,5C
Mata : CA -/-, SI -/Cor

: BJ I-II reguler; gallop

dan keluarga mengenai kondisi

(-) ; Murmur (-)

pasien, perjalanan penyakit,

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ; rh -/-

komplikasi, cara mencegah

sonor di seluruh lapang paru


Abdomen : bulging, supel,

perburukan

timpani, BU (+), Nyeri tekan (-)


Ekstremitas : edema (-) di
keempat ekstremitas, akral
hangat

Tanggal 15 Desember 2015

Subyektif

Obyektif

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Assessment

Plan

15

Renny Dharmawan 406151


005
Kemeng
ada

di

benda

pinggang, TD = 110/90 mmHg;


kecil-kecil HR = 84x/mnt;

keras keluar saat kencing

Nadi = 84x/mnt ;
RR = 24x/mnt;
Suhu =36,2C
Mata : CA -/-, SI -/Cor

: BJ I-II reguler;

gallop (-) ; Murmur (-)


Pulmo : SDV +/+; wh
-/- ; rh -/- sonor di
seluruh lapang paru
Abdomen : bulging,

CHF
Suspek
urolithiasis
DD :
nefrolithiasis

Dx
: USG abdomen
Mx
: tekanan darah,
Tx
:
Diet rendah garam
Furosemid 2x1 per oral
Furosemid 5mg syringe pump
HCT 1 x 25mg
Aspilet 1-0-0
Aminophilin tab -0-0
Ex
: menjelaskan pada
pasien dan keluarga mengenai
kondisi pasien, perjalanan
penyakit, komplikasi, cara
mencegah perburukan

supel, timpani, BU (+),


Nyeri tekan (-), CVA -/Ekstremitas : edema
(-) di keempat
ekstremitas, akral
hangat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

16