Yayasan Bina Nusantara

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Telaga Warna Tlogomas Malang, 65144, Indonesia Telp. 0341-565500; Fax 0341-565522

Program Studi: Ilmu Keperawatan, D-IV Bidan Pendidik

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor :
/TB- IKes /DL-150/08/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
: Dr. Totok Sasongko, MM
Jabatan
: DEKAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Nama Institusi
: UNIVERSITAS TRIBHUWANA

TUNGGADEWI
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa sebagaimana tersebut
dibawah ini adalah benar-benar mahsiswa di UNIVERSITAS TRIBHUWANA
TUNGGADEWI MALANG. Adapun mahasiswa dimaksud adalah :
1. Nama
: EKA PUJI LESTARI
2. NPM
: 2011610022
3. Tempat Lahir
: SB.DANAU
4. Tanggal Lahir
: 27/02/1993
5. Fakultas
: ILMU KESEHATAN
6. Program Studi
: ILMU KEPERAWATAN
7. Semester / Thn Akademik : 8 (Delapan) / 2014 2015
8. Jumlah SKS ditempuh
: 154
dan bahwa Orang Tua / Wali mahasiswa tersebut adalah :
9. Nama
: MARSITO
10. Pekerjaan / Dinas
: SWASTA
11. N R P / N I P
:
12. Pangkat / Golongan
:
13. Alamat Tinggal
: SB.DANAU KEC.JAWAI.KAB.SAMBAS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 20/08/2015
Dekan,

Dr. Totok Sasongko, MM

NIP : 195910241984031001

Yayasan Bina Nusantara

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Telaga Warna Tlogomas Malang, 65144, Indonesia Telp. 0341-565500; Fax 0341-565522

Program Studi: Ilmu Keperawatan, D-IV Bidan Pendidik

Lampiran
Perihal

:
: Permohonan Ijin Penelitian dan Permintaan / Pengambilan Data

Kepada Yth : Pimpinan / Kepala

BAKESBANGPOL DAN LINMAS KAB.MALANG
Di Jl. A. Yani No.98 Malang
Dengan Hormat,
Dalam rangka menyelesaikan Tugas Akhir Program Strata 1 (satu) bagi
mahasiswa Universitas Tribhuwana Tunggadewi, diwajibkan melaksanakan
Penelitian guna penyusunan Skripsi.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon untuk memperkenankan
mahasiswa kami :
Nama
NIM
Fakultas
Program Studi
Judul Skripsi

: GAGA RIYANDI
: 2011610035
: ILMU KESEHATAN
: ILMU KEPERAWATAN
: Hubungan Lingkungan Sosial Dengan Perilaku Merokok
Pada Pengunjung Wanita Di STMJ SOB Jl. Ijen Malang
Untuk dapat melaksanakan penelitian dan pengumpulan data yang diperlukan
dari :
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
diucapkan terima kasih.
Malang, 26/08/2015
Dekan,

Dr. Totok Sasongko, MM

NIP : 195910241984031001
Tembusan, Kepada Yth :
1. Ketua Program Studi
ILMU KEPERAWATAN
2. ......................................
*) di Foto Copy sejumlah tembusan yang diperlukan

Yayasan Bina Nusantara

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Telaga Warna Tlogomas Malang, 65144, Indonesia Telp. 0341-565500; Fax 0341-565522

Program Studi: Ilmu Keperawatan, D-IV Bidan Pendidik

SURAT JALAN PENELITIAN UNTUK TUGAS AKHIR / SKRIPSI

Nomor :

/TB- IKes /DL-52006/2015

1.

Pejabat yang berwenang memberi tugas :

Dr. Totok Sasongko, MM

Jabatan Dekan Fakultas :
ILMU KESEHATAN

2.

Mahasiswa yang ditugaskan

3.

Judul Penelitian / Skripsi

GAGA RIYANDI
NIM : 2011610035
ILMU KEPERAWATAN
Hubungan Lingkungan Sosial Dengan
Perilaku Merokok Pada Pengunjung Wanita
Di STMJ SOB Jl. Ijen Malang

4.

Tujuan

5.

Lamanya Tugas :
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali

Pemilik STMJ SOB Jl. Ijen Malang

15/09/2015
20/09/2015

Telah Datang

Mengetahui,

Pimpinan Instansi

Pembimbing Utama,

............................................

Joko Wiyono, S.Kp., M.Kep,. Sp.Kom

Telah diberikan dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
tugasnya dan semata-mata untuk kepentingan studi dalam waktu yang telah di tentukan.
Telah Kembali,

Malang, 15 /09/2015

Dekan,

Dekan,

Dr. Totok Sasongko, MM

NIP : 195910241984031001

Dr. Totok Sasongko, MM

NIP : 195910241984031001