ISSN 1415-6725
Volume 15 Nmero 53
Janeiro a Maro de 2013
ISSN 1415-6725
Volume 15 Nmero 53
Janeiro a Maro de 2013
Sociedade Brasileira
SOCIEDADE
BRASILEIRA
de Cancerologia
DE CANCEROLOGIA
Departamento de Cancerologia
da Associao Mdica Brasileira
CORPO EDITORIAL
Editor-chefe
Ricardo Csar Pinto Antunes (SP)
Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo
Diretor do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC)
Editores Adjuntos
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Hospital A. C. Camargo
Roberto Gomes (ES)
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Editores Associados
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Universidade Metropolitana de Santos
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Comit Internacional
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Hiran C. Fernando (Estados Unidos)
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Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
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Hospital A.C Camargo e Instituto Paulista
de Cancerologia
EXPEDIENTE
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uma publicao editada e reproduzida pela Editora Manole Ltda.
Editor gestor: Walter Luiz Coutinho
Editora: Karin Gutz
Produo editorial: Juliana Morais e Cristiana Gonzaga S. Corra
Capa: Rafael Zemantauskas
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EDITORIAL
Sociedade Brasileira
de Cancerologia
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DE CANCEROLOGIA
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SUMRIO
Original Original
Duodenopancreatectomias: fatores de risco de morbidade e mortalidade
Pancreaticoduodenectomy: risk factors of morbidity and mortality
Kelly Fernanda Pereira e Silva, Tiago Jacometo Coelho de Castilho, Cristiano Devenci Vendrame, Flvio D. S. Tomasich,
Giovanni Z. Targa, Murilo de Almeida Luz, Luiz Antonio Negro Dias, Massakazu Kato
11
15
20
26
32
Higino Felipe Figueiredo, Daniel Lamertine Nogueira Auad, Mrcio Neves Stefani, Marco Antnio Ricci Correa Jnior, Gustavo Cardoso Guimares .
36
Kelly Fernanda Pereira e Silva, Tiago Jacometo Coelho de Castilho, Juliana Elizabeth Jung, Massakazu Kato, Murilo de Almeida Luz
39
Reviso Review
Metstase de melanoma para fossa posterior: reviso de literatura
Melanoma metastasis to posterior fossa: literature review
Rodrigo Becco de Souza, Eliseu Becco Neto, Guilherme Brasileiro de Aguiar
42
Temozolomide for central nervous system tumors: literature review and prospects
Rodrigo Becco de Souza, Eliseu Becco Neto, Guilherme Brasileiro de Aguiar
46
Original Original
Resumo
Objetivo: apresentar os resultados obtidos aps a realizao da duodenopancreatectomia no servio de
Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner, avaliando complicaes e mortalidade ps-operatria
e a sobrevida dos pacientes. Mtodo: foi realizada anlise multifatorial de 74 pacientes submetidos
duodenopancreatectomia no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2008 por cncer de pncreas e
papila duodenal, analisando criticamente os fatores de risco. Resultados: das 74 duodenopancreatectomias, ocorreram complicaes ps-operatrias em 17 pacientes, o que remete taxa de morbidade de
33,8%. As principais complicaes observadas foram a fstula pancretica (9,5%) e o abscesso intra-abdominal em sete pacientes (9,5%). Sete pacientes vieram a bito nos primeiros 30 dias de ps-operatrio, representando mortalidade de 13,5%. A transfuso de trs ou mais concentrados de hemcias e a
idade superior a 60 anos foram variveis que apresentaram significncia estatstica em relao s
complicaes ps-operatrias. Concluso: a hemotransfuso de trs ou mais unidades de concentrados de hemcias e a idade superior a 60 anos foram fatores de risco para complicaes ps-operatrias.
Palavras-chave: Duodenopancreatectomia. Whipple. Adenocarcinoma da cabea do pncreas.
Abstract
Objective: present the results obtained after the completion of pancreaticoduodenectomy in the service of
Abdominal Surgery at the Erasto Gaertner Hospital, assessing complications and postoperative mortality
and patient survival. Method: a multifactorial analysis was performed of 74 patients who underwent
pancreatoduodenectomy from January 1990 to December 2008 for cancer of the pancreas and duodenal
papilla. Results: from 74 pancreaticoduodenectomies, postoperative complications occurred in 17 patients,
which leads us to a morbidity rate of 33.8%. The main complications were pancreatic fistula (9.5%) and
intra-abdominal abscess in 7 patients (9.5%). Seven patients died within 30 days postoperatively, a mortality
of 13.5%. Transfusion of 3 or more packed erythrocytes and aged over 60 years were variables that showed
statistical significance in relation to postoperative complications. Conclusion: The transfusion of three or
more red blood cell concentrates and age above 60 years were considered risk factors for postoperative
complications.
Key words: Pancreaticoduodenectomy. Whipple. Pancreatic adenocarcinoma.
Recebido: 03/01/2013
Aprovado: 14/04/2013
Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaetner, Curitiba-PR
Liga Paranaense de Combate ao Cncer
Correspondncia: Kelly Fernanda Pereira e Silva Rua Governador Valadares, 201, Londrina-PR, Brasil, CEP 86061-150
E-mail: kellyfpsilva@yahoo.com.br
Conflitos de Interesse: no existem
Introduo
A duodenopancreatectomia tem sido a cirurgia de
escolha no tratamento de desordens periampulares
benignas e malignas. O termo tumores periampulares amplamente utilizado para definir um grupo
heterogneo de neoplasias que tm origem na cabea do pncreas, ducto biliar comum distal, duodeno
e ampola de Vater1.
Nos casos de neoplasias da regio periampular,
esse procedimento a nica opo curativa disponvel2. A taxa de ressecabilidade elevada para pacientes com colangiocarcinoma (90%) e carcinoma
ampular (80%), no entanto, desapontadoramente baixa para tumores da cabea do pncreas (20%)3.
A primeira duodenopancreatectomia, realizada
com sucesso, foi feita por Kausch, em 19124. Whipple, em 1935, descreveu trs casos de duodenopancreatectomia e ditou as regras do procedimento que
levou seu nome5. Inicialmente, esse procedimento
apresentava taxas de morbimortalidade muito elevadas, de modo que nas dcadas de 1960 e 1970 teve,
questionado o seu valor teraputico. Os pacientes operados apresentavam sobrevida semelhante daqueles
em tratamento paliativo6. Aps a dcada de 1980, com
o avano dos cuidados anestsicos, cuidados pr e
ps-operatrios e melhorias na medicina intensiva, a
morbimortalidade da cirurgia de Whipple decresceu
de maneira importante7. Cameron et al. demonstraram, em sua srie de casos, mortalidade atribuda ao
procedimento inferior a 1%8. No entanto, ainda persiste alta taxa de morbidade ps-operatria nos dias
atuais, chegando prximo de 50%9.
Pretendeu-se, com este trabalho, apresentar os resultados obtidos aps a realizao da duodenopancreatectomia, avaliando as complicaes e a mortalidade
ps-operatria e a sobrevida desses pacientes.
Mtodos
Foi realizada anlise retrospectiva a partir de reviso de pronturios de 74 pacientes submetidos
duodenopancreatectomia no perodo de janeiro de
1990 a dezembro de 2008, no servio de Cirurgia
Abdominal do Hospital Erasto Gaertner.
As variveis levantadas foram: idade, sexo, fatores de risco, sintomas de apresentao, exames laboratoriais, estadiamento, complicaes e mortalidade ps-operatrias e tempo de sobrevida.
A duodenopancreatectomia foi realizada atravs
de inciso mediana supraumbilical. Aps, era realizado inventrio abdominal a fim de confirmar-se
a ressecabilidade do tumor e pesquisar a existncia de sinais de disseminao neoplsica.
A cirurgia no era realizada, sendo indicado tratamento qumio e/ou radioterpico quando o achado
operatrio revelava metstases ou naqueles pacientes
com invaso tumoral vascular grosseira para vasos mesentricos ou veia porta, sendo esses excludos da anlise.
Definida a ressecabilidade da leso, a cirurgia de
gastroduodenopancreatectomia com esvaziamento linfonodal era realizada. A reconstruo do trnsito gastrointestinal foi feita com gastroenteroanastomose terminolateral e o trnsito biliopancretico, com ala
nica de jejuno com anastomose pancreatojejunal terminoterminal e coledojejunal terminolateral. Ao final
da cirurgia, era realizada a drenagem bilateral da cavidade abdominal com drenos tubulolaminares.
No ps-operatrio os pacientes eram rotineiramente encaminhados para a UTI.
A mortalidade perioperatria foi definida como o
bito que ocorreu em at 30 dias da cirurgia.
A pesquisa foi aprovada e realizada segundo os parmetros determinados pelo Comit de tica da instituio.
A anlise estatstica procedeu-se da seguinte forma:
o teste qui-quadrado foi utilizado para verificar a significncia entre propores; para comparar as mdias, foi
utilizado o teste de mdias; a sobrevida foi obtida pelo
mtodo de Kaplan e Meier e comparado por meio do
teste de log rank.
Resultados
No perodo pesquisado, foram realizadas 74 duodenopancreatectomias, sendo 34 (45,9%) pacientes do sexo
masculino e 40 (54,1%) do sexo feminino. A mdia de
idade dos pacientes operados foi de 57,1 anos (6 a 80
anos).
Quanto apresentao dos sinais e sintomas manifestados pelos pacientes no pr-operatrio, o emagrecimento (68,9%), a dor abdominal (60,8%) e a ictercia (60,8%) foram os mais encontrados (Tabela 1).
Tabela 1. Manifestaes clnicas e sua
frequncia de apresentao nos pacientes
submetidos duodenopancreatectomia
Sintomas
Frequncia
Porcentagem%
Emagrecimento
Dor abdominal
Ictercia
Astnia
Colria
Anorexia
Prurido
Acolia fecal
51
45
45
29
27
24
24
23
68,9
60,8
60,8
39,2
36,5
32,4
32,4
31,1
Nuseas/vmitos
21
28,4
Os diagnsticos histopatolgicos foram o adenocarcinoma de cabea de pncreas (44,6%) e o adenocarcinoma de papila duodenal (35,1%). Seis pacientes
(8,2%) foram operados em virtude de doenas benignas. Destes, trs apresentaram pancreatite crnica e
outros trs, cistoadenoma de cabea de pncreas (Tabela 2).
Tabela 2. Diagnstico histopatolgico
dos pacientes
Adenocarcinoma de
cabea de pncreas
Adenocarcinoma de
papila duodenal
Carcinoma neuroendcrino periampular
Cistoadenoma de cabea
de pncreas
Pancreatite crnica
Colangiocarcinoma
Adenocarcinoma de
estmago
Linfoma
Frequncia
Porcentagem%
33
44,6
26
35,1
6,8
4,1
3
1
1
4,1
1,4
1,4
1,0
Sobrevida acumulada
Histopatologia
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1,4
1,4
74
100
25,0
50,0
75,0
100,0
125,0
Sobrevida (meses)
1,0
Sobrevida acumulada
Adenocarcinoma de
duodeno
Total
0,0
Ca Pncreas
Ca Papilo duodenal
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Sobrevida (meses)
Sobrevida acumulada
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
25,0
50,0
75,0
100,0
125,0
Sobrevida (meses)
Frequncia
Porcentagem
%
7
7
6
6
6
4
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9,5
9,5
8,1
8,1
8,1
5,4
5,4
4,1
2,7
2,7
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
Fstula pancretica
Abscesso intra-abdominal
Fstula biliar
Sepse
Infeco de FO
Fstula entrica
Peritonite
Deiscncia de aponeurose
Hemorragia
Complicaes cardacas
Colangite
Derrame pleural
Obstruo intestinal
Pancreatite aguda
SARA
Coagulopatia de consumo
Pneumotrax
Hemorragia digestiva alta
AVC
Complicaes P
Colecistostomia
Sim
22
27,30%
No
52
36,50%
Preservao pilrica
Sim
20
25,00%
No
54
37,00%
TTamanho
3 cm
44
34,10%
> 3 cm
30
36,70%
Idade
< 60 anos
41
24,40%
> 60 anos
33
45,50%
0a2
unidades
45
17,80%
3 ou +
unidades
29
58,60%
Hemcias
0,616
0,4867
0,8721
0,0974
0,0007
Discusso
A duodenopancreatectomia o nico tratamento com
possibilidade de cura para carcinoma periampular e
pancretico2,10,11. Inicialmente, o procedimento apresentava alta taxa de complicao e mortalidade ao redor de 40%11. Atualmente, servios especializados que
realizam grande volume de procedimentos registram
ndice de mortalidade inferior a 5%2,10,12. Tem sido estabelecido que instituies que realizam pelo menos
15 duodenopancreatectomias por ano apresentam melhores resultados, sendo instituies de alto volume10.
Nossa instituio realiza mdia de 4,1 procedimentos/ano, sendo considerada de mdio volume13.
Em seis dos 74 pacientes obteve-se no exame
anatomopatolgico o diagnstico de doena benigna, sendo que a pancreatite crnica foi observada
em trs casos. A pancreatite crnica tem indicao
cirrgica quando no possvel o diagnstico diferencial pr-operatrio de cncer do pncreas ou
quando o risco de neoplasia elevado10.
O adenocarcinoma de cabea de pncreas o
tumor periampular de pior prognstico. A sobrevida dos pacientes operados varia na literatura; em
dois anos chega a 35% e em cinco anos em torno de 15 a 21%14,15. Em nossa casustica, os pacientes operados por adenocarcinoma de cabea
de pncreas tiveram melhor sobrevida do que a
descrita, sendo a de dois anos de 42% e a de cinco anos de 30%.
Yeo et al.12 e Lim et al.16 afirmam em seu estudo
que o nmero de cirurgias adicionais, o tamanho do
tumor maior que 3 cm, o grau de diferenciao, as
margens cirrgicas comprometidas e o comprometimento linfonodal so fatores de pior prognstico
ps-resseco dos tumores periampulares.
As principais complicaes das duodenopancreatectomias podem ser divididas em dois grupos: as
que acontecem no ps-operatrio imediato e aquelas do ps-operatrio tardio. No ps-operatrio precoce so decorrentes, principalmente, de sangramentos e deiscncia das anastomoses, as quais necessitam,
muitas vezes, de reoperaes. Dos nossos pacientes,
trs (4,1%) possuam eventrao e dois (2,7%) tinham sangramento. Entre as complicaes tardias,
tm-se as fstulas pancreticas, o retardo do esvaziamento gstrico e as complicaes infecciosas, como
abscessos cavitrios, sepse, infeces de ferida operatria e respiratria1. A fstula pancretica a principal causa de morbidade ps-operatria, com taxas
de incidncia na literatura variando de 10 a
24%9,12,17,18. A taxa de fstula pancretica apresentada na presente casustica foi de 9,5%, condizente
com a literatura.
A transfuso de trs ou mais concentrados de
hemcias durante o ato cirrgico foi um fator de
risco independente para complicaes ps-operatrias, de acordo com nossa anlise. Transfuses
sanguneas esto associadas s alteraes na resposta imune e piora do prognstico em cirurgias
para adenocarcinomas19. Tumores maiores podem
ter disseco mais difcil e transcorrer com mais
perda sangunea no perioperatrio. A perda sangunea acima de 700 mL foi considerada fator de piora do prognstico por Yeo em sua reviso com 650
operados12.
Os pacientes mais idosos esto mais propensos
s complicaes ps-operatrias. Esse grupo de pacientes, alm de apresentar mais alto nmero de
complicaes cardacas e pulmonares, tambm tem
mais chances de desenvolver fstula pancretica20,21.
Outros autores, no entanto, referem que o maior
nmero de complicaes ps-operatrias determinado com mais frequncia pelo nmero de comorbidades do que pela idade desses pacientes17.
Em nosso estudo, os pacientes com idade superior
a 60 anos pareceram ter ndice mais elevado de
complicaes.
Assuntos ainda controversos em relao duodenopancreatectomia so a realizao da drenagem
biliar pr-operatria e a preservao ou no do piloro. A preservao pilrica parece no aumentar a
morbimortalidade da cirurgia nem diminuir o tempo de sobrevida dos pacientes, no entanto, apresenta elevado ndice de retardo no esvaziamento
gstrico2,22. J a drenagem de via biliar pareceu no
aumentar a sobrevida dos pacientes a longo prazo,
conforme demonstrado por Schmidt, em sua srie
de 516 pacientes submetidos duodenopancreatectomia23.
Concluso
A duodenopancreatectomia permanece sendo uma
das maiores e mais complexas cirurgias do aparelho digestivo, ainda com altas taxas de morbimortalidade. Para obter melhores resultados ps-operatrios, deve ser idealmente realizada em centros
que disponham de uma equipe especializada e um
bom suporte multidisciplinar.
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pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology,
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Volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg.
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10
Original Original
Resumo
O estado nutricional precrio dos pacientes est diretamente relacionado ocorrncia de complicaes
ps-operatrias. A avaliao nutricional se torna uma importante ferramenta de deteco para interveno nutricional. Utilizou-se a AGS-PPP para determinar o perfil nutricional de pacientes oncolgicos
no perodo pr-operatrio de um hospital de Salvador-BA. Avaliaram-se 85 pacientes internados na
enfermaria cirrgica; 71,8% apresentaram diagnstico nutricional de bem-nutrido, 22,4% suspeita de
desnutrio ou desnutrio moderada e 5,9% de desnutrio grave, sendo os pacientes com cncer do
trato gastrointestinal aqueles com mais comprometimento do estado nutricional (31,6%). O fato de a
maioria dos pacientes ser bem-nutrida pode estar associado aos tipos de cnceres que foram mais
prevalentes, o que no exclui a possibilidade de esses pacientes estarem em risco nutricional, compatvel com essa doena.
Palavras-chave: Triagem nutricional. Cncer. Desnutrio. ASG-PPP.
Abstract
The poor nutritional status of pacients is directly related to the occurrence of postoperative complications. Nutritional assessment becomes an important tool for detecting nutritional intervention. We
used the ASG-PPP to determine the nutritional status of cancer patients in the preoperative period of a
hospital in SalvadorBA. We evaluated 85 patients hospitalized in surgical, 71.8% had a diagnosis
nutritional well nourished, 22.4% malnutrition or suspected malnutrition moderate and severe malnutrition of 5.9% and patients with cancer of the gastrointestinal tract that presented greater impairment
of nutritional status (31.6%). The fact most patients are well nourished may be associated with the
types of cancers that are more prevalent, this does not exclude the possibility that these patients are at
nutritional risk, consistent with this patology.
Key words: Nutritional screening. Cancer. Malnutrition. ASG-PPP.
Recebido: 04/06/2013
Aprovado: 06/06/2013
Correspondncia: Rua Dom Joo VI, 332, Bairro Brotas, Salvador-BA, Brasil, CEP 40285-001
E-mail: nutricao@aristidesmaltez.org.br
Conflitos de interesse: no existem
11
Introduo
Nas ltimas dcadas, o cncer ganhou maior dimenso, convertendo-se em um problema de sade pblica mundial1. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), esperam-se, para o ano de
2030, 27 milhes de casos incidentes de cncer, 17
milhes de mortes por cncer e 75 milhes de pessoas vivas, anualmente, com a doena.
A desnutrio tem sido reconhecida como importante fator prognstico para pacientes com cncer2.
Est associada diminuio da resposta ao tratamento especfico e qualidade de vida, com elevados riscos de infeco ps-operatria e aumento na morbimortalidade3. No Brasil, o Inqurito Brasileiro de
Avaliao Nutricional (Ibranutri) analisou quatro mil
pacientes hospitalizados, encontrando 47,6% de desnutrio entre eles, sendo 19,9% destes portadores
de cncer.4 Nesse mesmo estudo, verificou-se que a
desnutrio mais prevalente em pacientes oncolgicos 66,9% eram desnutridos com cncer e 40,7%
desnutridos sem cncer. De acordo com Hortegal et
al.5, no momento do diagnstico, 25 a 50% dos pacientes com cncer encontram-se desnutridos e cerca de 20% dos indivduos com neoplasia maligna vm
a bito em decorrncia exclusiva da desnutrio.
Tumores malignos podem promover aumento de
mediadores inflamatrios, tais como as citocinas
IL-1, IL-6, TNF- e IFN-. E a secreo excessiva e prolongada dessas citocinas pode acarretar diversos efeitos relacionados anorexia e caquexia,
bem como depleo de tecido adiposo e muscular6.
A anlise do estado nutricional do paciente oncolgico uma ferramenta de apoio essencial ao tratamento antineoplsico que deve ser utilizada precocemente, para atuar de maneira preventiva7.
A avaliao subjetiva global produzida pelo prprio paciente (ASG-PPP), proposta por Ottery, possibilita a criao de categorias de risco nutricional
e escore contnuo que orienta a interveno nutricional precoce, permitindo que a avaliao seja repetida de forma peridica, buscando variaes na
avaliao do risco nutricional8, sendo uma importante ferramenta de avaliao nutricional para pacientes oncolgicos.
Realizar a avaliao nutricional desses pacientes no perodo pr-operatrio permite identificar
precisamente o estado nutricional deles, possibilitando interveno nutricional precoce.
Este artigo tem como objetivo determinar o perfil nutricional de pacientes oncolgicos no perodo
12
3,7%
3,7%
4,9% 2,4%
Trato gastrointestinal
11%
Mama
Prstata
22%
15,9%
Pele
Cabea e pescoo
15,9%
Tecido conjuntivo
Ovrio
20,7%
Colo do tero
Pulmo
22,4%
Bem-nutrido - A
Suspeita de desnutrio ou
desnutrio moderada - B
71,8%
Desnutrio severa - C
Pele
31,6%
Tecido conjuntivo
Cabea e pescoo
21,1%
Mama
Colo do tero
21,1%
5,3%
Trato gastrointestinal
Discusso
Segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca),
sem considerar os tumores de pele no melanoma,
o cncer de mama o mais frequente nas mulheres da regio Nordeste, alm de ser o tipo de cncer que mais acomete mulheres em todo o mundo,
tanto em pases em desenvolvimento quanto em
pases desenvolvidos. Em homens, o cncer de prstata o mais incidente, tendo sua taxa de incidncia mundial elevada aproximadamente 25 vezes.
Os dados deste estudo corroboram os achados de
Varjo et al.9, que revelaram a maior prevalncia de
cncer, como na presente pesquisa, exceto na quantidade de cncer de prstata e mama. Entre os tipos
de cncer encontrados, os mais prevalentes foram
de prstata (24,92%), mama (18,82%) e cabea e
pescoo (17,86%), sendo esse estudo realizado no
mesmo hospital da cidade de Salvador. Investigao
do estado nutricional no sudoeste da Bahia obteve
o cncer de prstata como o mais prevalente em homens e os de mama e tero nas mulheres7.
A ASG-PPP apresenta como limitao a ausncia do grau de bem-nutrido na avaliao, como tambm sobrepeso e obesidade. Em nossa populao,
71,8% estavam bem-nutridos. Na pesquisa feita em
2009 por Varjo et al., o perfil nutricional foi determinado pelo ndice de massa corporal. E pela ASG
de Detsky verificou-se que 41,71% dos pacientes
apresentavam eutrofia, 21,39% sobrepeso e 10,05%
desnutrio GI10.
O excesso de peso tem sido classificado como
importante fator de risco para o surgimento de diferentes tipos de cncer11. Estudos confirmam que
indivduos obesos apresentam sobrecarga oxidante12. A produo de radicais livres, acima da capacidade de combate do sistema de defesa antioxidante, pode resultar em danos potenciais ao cido
desoxirribonucleico (DNA), lipdios e protenas celulares, podendo causar mutagnese da clula13.
No cncer, o estado nutricional, principalmente
no tocante desnutrio, tem se revelado um potente fator interferente e a prevalncia desse dficit nutricional em pacientes oncolgicos tem sido to significativa que, atualmente, ele visto como parte
inerente da doena14. A desnutrio pode ser considerada um indicativo de mau prognstico para pacientes oncolgicos. Pacientes com cncer frequentemente desenvolvem perda de peso, portanto, a
recuperao nutricional uma meta importante a ser
alcanada15. A desnutrio proteico-calrica acarreta diminuio da qualidade de vida, da sobrevida e
da tolerncia ao tratamento16.
13
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
14
Tavares MC et al.
Original Original
Resumo
O presente trabalho um estudo retrospectivo com pacientes portadoras de cncer de mama em
estdios I a III que superexpressavam a protena HER2, submetidas ao tratamento adjuvante ou
neoadjuvante, com esquemas contendo ou no antraciclinas seguidas de trastuzumabe, entre 2007
e 2012. Este trabalho tem como objetivos comparar esquemas contendo ou no antraciclinas
associadas ao uso de trastuzumabe em pacientes portadoras de cncer de mama HER2-positivo.
Resultados: no presente estudo observou-se melhora da SLD (66,9 x 49,7 meses), p=0,171, e SG
(89,5 x 61,4 meses), p=0,669, com esquema contendo antraciclinas, porm sem significncia estatstica. Em relao aos esquemas, o ACTH apresentou a maior SG (61,05 meses versus 52,33 x 48 x 40 x
47 meses), p=0,032, para os respectivos esquemas TCH, AC-TH, ACH e T(CTX)H. Concluiu-se que
as antraciclinas ainda possuem papel de relevante impacto, sendo uma droga ativa e com ao sinrgica
com o trastuzumabe nas pacientes com cncer de mama HER2-positivo.
Palavras-chave: Terapia-alvo. HER2-positivo. Antraciclina. Herceptin.
Abstract
This study is a retrospective evaluating patients with breast cancer in stages I to III, which super
express protein HER2, submitted to adjuvant or neoadjuvant treatment with regimens containing or
not Anthracyclines Trastuzumab followed between 2007-2012. This work aims at comparing regimens
containing or not Anthracyclines associated with the use of trastuzumab in patients with breast cancer
HER2+. Results: In the present study we observed an improvement in DFS (66.9 x 49.7 months) and
p = 0.171 SG (89.5 x 61.4 months) with p = 0.669 Anthracyclines containing regimen, but without
statistical significance. In relation to the drawings, ACTH showed the highest SG 52.33 61.05 months
lines x 48 x 40 x 47 months (p = 0.032) for the respective schemes TCH, AC-HT, ACH and T (CTX)
H. We conclude that Anthracyclines still have a role with significant impact, being an active drug and
synergistic action with trastuzumab in patients with breast cancer HER2-positive.
Key words: Target therapy. HER2-positive. Anthracyclines. Herceptin.
Recebido: 27/05/2013
Aprovado: 28/05/2013
Correspondncia: Hospital A.C. Camargo, So Paulo Liga Paranaense de Combate ao Cncer
E-mail: tiagosbezerra@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem
15
Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama HER2-positivo na era da terapia-alvo?
Introduo
O cncer de mama o mais prevalente entre as
mulheres em todo o mundo, tanto em pases subdesenvolvidos quanto nos desenvolvidos, e a principal causa de morte por cncer em mulheres. Nos
Estados Unidos, o cncer mais comum entre o
gnero feminino e a segunda causa mais comum
de morte por cncer em mulheres com idades entre 40 e 49 anos. No Brasil, as estimativas para
2012 so de 52.680 casos novos de cncer de mama
com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres1.
A queda na taxa de mortalidade se deve ao diagnstico precoce, desenvolvimento de novas estratgias teraputicas, surgimento de novas drogas como
taxanos, inibidor da aromatase e novas formas de administrao de quimioterapia (dose densa) e o desenvolvimento de terapia-alvo, o trastuzumabe2,3.
A amplificao ou a superexpresso do fator de
crescimento epidrmico humano (HER2) est presente em cerca de 20 a 30% dos cnceres de mama2.
As pacientes que possuem esse perfil de amplificao do HER2 possuem pior prognstico. O trastuzumabe um anticorpo monoclonal direcionado
contra o domnio extracelular do HER2, um receptor transmembrana que um potente mediador da
proliferao tumoral de tumores dependentes de
HER2. A superexpresso do HER2 um fator tanto prognstico como preditivo no cncer de mama.
Os tumores com hiperexpresso de HER2 correlaciona-se com mais agressividade tumoral, altas taxas de crescimento e proliferao, recorrncia e
mortalidade e tambm esto associados a tumores
menos diferenciados e de mais alto grau2,4.
Nos ltimos anos, tem havido muito interesse
na avaliao da relao entre hiperexpresso de
HER2 e a resposta teraputica, quando associada
quimioterapia e hormonoterapia5,6.
Diversos esquemas de quimioterapia utilizados
com trastuzumabe foram avaliados em estudos prospectivos e alguns desses estudos demonstraram melhores resultados com a utilizao de quimioterapia contendo esquemas baseados em antracclicos
quando o cncer de mama superexpressa o HER2.
Entretanto, no est totalmente claro, ainda, se algum agente quimioterpico mais ou menos efetivo em associao ao trastuzumabe7,8.
Aproximadamente 35% de HER2-positivos apresentam amplificao da topoisomerase tipo II-alfa-gene (TOP2A), que codifica uma enzima que o
alvo principal de antraciclinas9.
Assim, este trabalho teve como objetivos comparar esquemas contendo ou no antraciclinas associadas ao trastuzumabe em pacientes portadoras de
cncer de mama, verificando seu impacto na sobrevida livre de doena e sobrevida global; e avaliar a toxicidade dos esquemas utilizados, fatores de descontinuao do tratamento, bem como as caractersticas
histopatolgicas da neoplasia, que podem ter contribudo para a recidiva da doena.
Mtodos
As pacientes foram selecionadas com base em registros de prescrio mdica de trastuzumabe, prescrito em nosso servio para o tratamento de cncer
de mama HER2-positivo (FISH amplificado) no
perodo entre os anos de 2007 e 2012, sendo selecionados as pacientes que haviam recebido o anticorpo como tratamento adjuvante ou neoadjuvante, estdios I a III, excludos os metastticos.
Seleo de casos e coleta de dados
A partir de reviso de pronturios foram selecionadas as pacientes que haviam recebido tratamento
quimioterpico neoadjuvante ou adjuvante com os
seguintes esquemas contendo herceptin (trastuzumabe): ACTH (doxorrubicina, ciclofosfamida, paclitaxel, herceptin), TCH (docetaxel, carboplatina,
herceptin), AC-TH (doxorrubicina, ciclofosfamida,
docetaxel, herceptin), T(CTX)H (docetaxel, ciclofosfamida e herceptin) e ACT (doxorrubicina, ciclofosfamida e herceptin).
Com base em uma ficha de dados foram analisadas as seguintes variveis: comorbidades, caractersticas histopatolgicas, estadiamento, tratamento e esquema quimioterpico recebido ACTH, T(CARBO)
H, AC-DOCE-H, T(CTX) H, ACH), esquemas (com
ou sem antraciclinas), nmero de ciclos, reduo de
dose, total de aplicaes de herceptin (< 9 aplicaes
entre 9 e 17 ou mais de 18 aplicaes), toxicidades,
uso de G-CSF, efeitos adversos, resposta patolgica
aps tratamento e recada da doena. Foram excludos pacientes que haviam recebido esquemas diferentes dos supracitados.
Anlise estatstica
Foi realizada anlise descritiva das variveis clinicopatolgicas e de tratamento coletadas. Para a anlise das sobrevidas global e livre de progresso foi
usado o mtodo de Kaplan-Meier e a diferena entre as curvas calculada por log rank. Toda a anlise
estatstica foi feita usando-se o programa SPSS para
16
Tavares MC et al.
Resultados
Foram revisados 230 pronturios, identificados a
partir da prescrio de trastuzumabe para tratamento de cncer de mama HER2-positivo, no perodo
de 2007 a 2012. Foram excludos 120 pacientes.
A mdia de idade foi de 53 anos (29 a 80 anos). A
maioria das pacientes era estdio II (44,1%) ou III
(38,7%). A histologia mais comum foi carcinoma ductal invasivo (CDI) (94,5%), sendo que 52 casos (49%)
tinham grau histolgico 2; e 48 (45%), grau 3; 61 pacientes (55%) coexpressavam receptores hormonais.
Em relao ao tipo de esquema recebido, 47
(42,3%) receberam ACTH, 20 (18%) receberam TCH,
27 (24,3%) foram tratadas com ACTH, 14 (12,6%)
com ACH e dois (1,8%) com T (CTX)H. Das 22 pacientes que receberam tratamento neoadjuvante, 3,1%
obtiveram resposta patolgica completa.
O esquema ACTH esteve associado a maior SG
mediana em relao aos outros esquemas (61,05
52,33 48 40 47 meses; p=0,032) (Grfico 1).
Quando se compararam todas as pacientes que receberam antraciclinas com as demais pacientes, observou-se melhor SLD (66,9 49,7 meses; p=0,171)
e SG (89,5 61,4 meses; p=0,669) para as primeiras, sem significncia estatstica (Grfico 2). O nmero completo de ciclos foi recebido por 101 pacientes (95,2%), que apresentaram maiores SLD (66 36,8
meses; p=0,033) e SG (104,4 51,8 meses;
Grfico 1. Curva do esquema utilizado:
teraputico
Discusso
Diversos esquemas de quimioterapia utilizados com
trastuzumabe foram avaliados em estudos prospectivos. Alguns desses estudos demonstraram melhoGrfico 2. Curva do esquema utilizado:
quimoterpico
Esquema
teraputico
ACTH
T (Carbo) H
AC DOCE H
ACH
T (CTX)
1-censurado
2-censurado
3-censurado
4-censurado
5-censurado
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1,0
Esquema
quimioterpico
Esquema contendo
antraciclina
0,8
1,0
p=0,0001). Doze (10,9%) pacientes precisaram de reduo de dose e seis (5,7%) tiveram o tratamento suspenso por completo (trs com TCH, duas com AC-TH e uma com ACTH). Desses seis, trs por
toxicidade limitante e trs por progresso de doena,
gerando baixas taxas de SLD (67 53 24 meses;
p=0,0010). Em 16 pacientes (14%) foi necessria a
suspenso do herceptin, com diferena na SG (82,3
90) p=0,78, sendo que 13 (81%) usaram esquemas
com antraciclinas e 13 (85%), suspenso definitiva
por cardiotoxicidade. A mdia de tempo para retorno
das aplicaes foi de dois meses; 77 (73%) receberam
18 aplicaes, 16 (15,2%), entre nove e 17 e 12
(11,3%), menos de nove aplicaes. Algum tipo de toxicidade foi manifestado por 28 pacientes (25%): 16
(5,7%) cardacas, uma (0,3%) pulmonar, 10 (3,5%)
hematolgicas e uma (0,3%) neurolgica. Nenhuma
morte foi detectada, decorrente do tratamento. Em
relao aos efeitos adversos graves (grau 3 e 4), registraram-se: nuseas 11%, vmitos 0,09%, diarreia 0%,
mucosite 0,01%, neutropenia 0,5%, neutropenia febril 0,8%, anemia 0,09% e plaquetopenia 0,18%.
A recada da doena ocorreu em 28 pacientes
(25,4%), das quais 20 (71,4%) haviam recebido antraciclina com ganho de SG 29,8 25,2 meses,
p=0,459.
0,6
0,4
0,2
0,0
,00
20,00
40,00
60,00
80,00
Tempo (meses)
100,00
120,00
,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Tempo (meses)
17
Ainda h lugar para a antraciclina no tratamento do cncer de mama HER2-positivo na era da terapia-alvo?
Referncias
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paclitaxel in node-positive breast cancer. New England
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18
Tavares MC et al.
19
O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington
Original Original
1
2
Resumo
O cncer de ovrio (CA de ovrio) a quarta neoplasia mais frequente, segundo a Sociedade Americana
de Cncer. Apesar do tratamento cirrgico e do avano da quimioterapia adjuvante, muitas pacientes
tero recorrncia da doena e sero consideradas incurveis. Dessa forma, o objetivo do trabalho foi
avaliar os benefcios do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no perodo de 2007 a
2010. Foram considerados elegveis cinco pronturios, sendo a idade mdia de 57,2 anos (desvio-padro
de 7,2): 40% eram adenocarcinoma mucinoso de ovrio e 60%, adenocarcinoma seroso papilfero. No
geral, o tempo de sobrevida das mulheres foi muito baixo, indicando rpida progresso da doena,
e a taxa de mortalidade foi de 80%, mesmo com quimioterapia adjuvante. Os estgios iniciais da doena
so silenciosos e de rpida progresso, sendo seu diagnstico precoce um desafio para a sade pblica.
Palavras-chave: Neoplasias ovarianas. Cirurgia. Epidemiologia.
Abstract
Ovarian cancer (ovarian CA) is the fourth most common neoplastic tumor found in women, according
to the American Cancer Society. Despite surgical treatment and advancement of adjuvant chemotherapy, many patients have recurrent disease and are considered incurable. Thus, the aim of this study was
to evaluate the benefits of palliative surgery in advanced ovarian cancer in the period 2007 to 2010.
Five medical records were eligible for this study, with a mean age of 57.2 years (standard deviation
7.2), 40% were mucinous adenocarcinoma and ovarian serous papillary adenocarcinoma 60%. Overall,
the survival time of women was very low indicating a rapid progression of the disease and the mortality
rate was 80%, even with adjuvant hemotherapy. The early stages of the disease are silent and rapid
progression, early diagnosis is a challenge for public health.
Key words: Ovarian neoplasms. Surgery. Epidemiology.
Recebido: 21/06/2013
Aprovado: 23/06/2013
Plataforma Brasil: CAAE: 02461312.1.000.0069
Correspondncia: Hospital Prola Byington - Av. Brigadeiro Lus Antnio, 683, Bela Vista, So Paulo-SP, Brasil, CEP 01317-000
E-mail: celiojuliao@hotmail.com; pgranuzzo@yahoo.com.br; dr.arnaldo@cirurgiaeoncologia.com.br
Conflitos de interesse: existem
20
Introduo
O cncer de ovrio (CA de ovrio) a quarta
neoplasia mais frequente entre mulheres, com projeo de 22.280 casos novos diagnosticados e com
mortalidade de 15.550 casos nos Estados Unidos em
2012, segundo a Sociedade Americana de Cncer1.
A disseminao do cncer de ovrio na superfcie peritoneal no respeita os limites anatmicos dos
rgos e vsceras abdominais e plvicas2. Dessa forma, a maioria dos casos ao diagnstico avanada e
j est presente a carcinomatose peritoneal, em que
as pacientes se encontram no estadiamento clnico
IIIc /IV(FIGO)/TNM3,4.
Apesar do tratamento cirrgico em que idealmente se remove toda a doena peritoneal visvel
ou deixam-se leses menores que 10 mm cada (citorreduo tima) e do avano da quimioterapia
adjuvante, muitas pacientes tero recorrncia da
doena aps o tratamento e sero consideradas incurveis. As cirurgias do trato gastrointestinal so
utilizadas tanto na cirurgia citorredutora, ditas resseces multiviscerais, como nas cirurgias paliativas5. Assim, a cirurgia paliativa aquela praticada
em pacientes incurveis e ser de grande importncia para se alcanarem os objetivos de diminuir o
sofrimento da paciente. Portanto, fundamental
que o cirurgio que se prope a tratar o cncer de
ovrio tenha domnio tcnico de diversos procedimentos cirrgicos, que frequentemente extrapolam
a cirurgia ginecolgica propriamente dita5-7.
Entre as complicaes decorrentes da progresso da neoplasia maligna, a principal indicao para
cirurgia paliativa quando ocorre obstruo intestinal, podendo ser indicada tambm no caso de fstulas retovaginais e enterovaginais, alm de hemorragia digestiva baixa e genital.
A obstruo intestinal uma caracterstica comum da doena avanada ou de recorrncia do cncer de ovrio e as pacientes que se apresentam com
quadro de obstruo intestinal esto, na maioria
das vezes, com m-condio fsica e com limitada
expectativa de vida8.
A principal causa de obstruo intestinal a pelve congelada com envolvimento do clon sigmoide
e reto, alm de alas de delgado. A relao de locais de ocorrncia de obstruo intestinal foi de intestino delgado em 44%, intestino grosso em 33%
e acometimento combinado do intestino delgado e
grosso em 22% dos casos9. Pode-se ter obstruo
em qualquer parte do aparelho digestivo e as principais cirurgias realizadas so: enterectomias (Figura 1), ileotransverso anastomose (Figura 2), co-
21
O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington
xo de sua origem para evitar a origem da artria gltea superior o tratamento indicado quando no
se dispe de radiologia intervencionista para a embolizao11-15.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi
avaliar os benefcios do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no hospital Prola Byington na cidade de So Paulo. Os objetivos secundrios foram: avaliar a melhora da sobrevida em
pacientes com cncer de ovrio avanado, as tcnicas e os tipos de cirurgia mais realizados e a morbidade e mortalidade relacionadas aos procedimentos.
Mtodos
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Prola Byington. Foram avaliados retrospectivamente
os pronturios das pacientes com cncer de ovrio
avanado submetidas cirurgia paliativa por causa
de complicao do avano da doena.
Os autores optaram pela solicitao da dispensa
do termo de consentimento livre e esclarecido, tendo em vista que ele utilizar somente dados secundrios obtidos a partir de estudo de material j coletado para fins diagnsticos e da reviso de pronturios
com as informaes referentes paciente.
Amostra
Foram selecionadas pacientes com cncer de ovrio que estiveram em tratamento no Hospital Prola Byington de So Paulo, que evoluram com
doena avanada ou que, no momento do diagnstico, estavam com doena avanada, levando necessidade de cirurgia para diminuir as complica-
22
Figura 4.
Tomografia
computadorizada com
contraste por
via oral e
trnsito
intestinal
Resultados
Do total de pronturios avaliados, apenas cinco foram
considerados elegveis para o presente estudo. Sumariamente, do perodo de 2007 a 2012, cinco pacientes
do sexo feminino, com idade mdia de 57,2 anos (desvio-padro de 7,2), haviam recebido diagnstico de CA
de ovrio, sendo 40% adenocarcinoma mucinoso de
ovrio e 60% adenocarcinoma seroso papilfero.
O estadiamento clnico variou entre o segundo e
o quarto estgio, sendo 80% (n= 03) do estgio IIIc
e 20% (n= 01) IIc. Apenas uma mulher, com estadiamento III como diagnstico inicial, foi submetida a seis sesses de quimioterapia adjuvante em
23
O papel do tratamento cirrgico paliativo no cncer de ovrio avanado no Centro de Referncia da Sade da Mulher Hospital Prola Byington
Discusso
Conforme registros na literatura, nossos achados
foram 80% de mortalidade entre as pacientes com
adenocarcinoma de ovrio e baixa qualidade de vida
(mdia de sobrevida de dois meses e meio, sendo
o mximo de cinco meses), com diagnstico tardio,
em alto estadiamento e submetidas a procedimentos cirrgicos.
Apesar do perodo de avaliao ser de 2007 a 2012,
ou seja, cinco anos retrospectivos de coleta de dados,
o nmero de indivduos do presente estudo foi muito
baixo para generalizar os resultados. No entanto, salienta-se que todas as mulheres encontravam-se em
estadiamento avanado, sendo que aquelas com diagnstico prvio possuem melhor sobrevida.
Grfico 1. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier
1,0
0,75
0,50
0,25
0,0
0
20
40
60
Idade (anos)
Estudo demonstra que o conhecimento de tcnicas relevantes para melhoria de vida dessa populao baixo e que a estimativa de vida pode ser relevante, apesar da limitao do erro tipo I. A anlise
dos dados foi feita por meio de estatstica descritiva
co I. Curva dee Sobrevida
de Kaplan Meier
testes no paramtricos,
com o objetivo de preservar o poder do estudo e relatar nossas observaes.
Os mtodos de triagem utilizados foram ultrassom e, de acordo com os possveis riscos, foram solicitados os marcadores tumorais (CA-125)16. A mdia de idade de 57 anos foi semelhante da
literatura, podendo representar relevante fator de risco16,17. O diagnstico precoce nos estgios I e II representa apenas 25%. Dessa forma, pesquisadores
da Harvard Medical School acreditam que talvez esses tumores tenham iniciado a formao no tero,
pois respondem bem cirurgia. Quanto aos 75% restantes, os quais so diagnosticados como doena
avanada e so associados a pior prognstico, a formao ocorre na fmbria. Contudo, ainda so necessrias evidncias sobre a progresso da doena, sen-
24
pesquisas apresentadas, as cirurgias agressivas devem ser adaptadas de acordo com o estado geral e
progresso da doena, caso contrrio, essas cirurgias podem resultar em morbidade e mortalidade
ps-operatrias desnecessrias e no melhorar a sobrevida18. A melhora no prognstico do CA de ovrio, tcnicas e drogas quimioterpicas permanecem
um desafio.
No geral, observou-se taxa de mortalidade de
80% no cncer de ovrio avanado e sobrevida de
2,5 meses das pacientes submetidas s cirurgias.
Estudos realizados ao redor do mundo procuram identificar mtodos para vigilncia e identificao precoce e causas iniciais de leses pr-cancergenas com o objetivo de prevenir a malignidade
e progresso da doena16.
Medidas preventivas, informativas para a comunidade e de rastreamento so necessrias, no entanto, no h evidncia de que o rastreamento seja
efetivo para a preveno do cncer. Os estgios iniciais da doena so silenciosos e de rpida progresso, sendo seu diagnstico precoce um desafio para
a sade pblica.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Agradecimentos
Agradecemos a colaborao dos coautores Prof. Dr.
Kaled Reda El Hayek, Dra. Celia B.G. Antonelli,
Dra. Karen Cristina Abro, Dr. Roney Cesar Signorini Filho, Prof. Djalma Jose Fagundes e da estatstica Bianca Orlandi.
14.
15.
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16.
17.
18.
19.
20.
21.
25
Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy
Original Original
Abstract
Objectives: the prognostic impact of preoperative low total testosterone levels (TT) in prostate cancer
(PC) patients is still contentious. The aims of this study were to analyze if testosterone levels had
influence in adverse clinical or pathological features and plays any roles in patients outcomes.
Methods: we identified 1,000 patients diagnosed with clinically localized PC and treated with radical
prostatectomy (RRP) between 1995 and 2008. Clinical records of 307 patients which TT was available
were retrospectively reviewed. Chi-square or Fisher exact test was used to evaluate the association
between clinicopathological characteristics and TT. Differences in dichotomous and continuous
variables were tested using the Mann-Whitney test. Univariate and multivariable Cox model was used
to evaluate the association between clinico-pathological variables and biochemical recurrence (BCR).
Survival functions were estimated by Kaplan-Meier methods and differences by log rank test. Results:
median follow-up was 44 months. Median patients age was 62 years and median preoperative PSA was
8.3 ng/mL. Overall, 24% of patients had BCR. Testosterone levels were not associated with clinical or
pathological variables. Despite patients with a low TT had a lower 5-year biochemical recurrence-free
survival, the difference between groups was not statistically significant (p = 0.2 by log rank test). There
was no association between BCR (p = 0.3) or clinical (p = 0.8) recurrence and level of testosterone.
Conclusions: our study did not show any statistically significant association between low testosterone levels and clinical or pathological features as well as clinical or BCR in patients with PC treated with RRP.
Key words: Prostatic neoplasms. Testosterone. Biochemical recurrence. Prostatectomy.
Recebido: 04/07/2013
Aprovado: 09/07/2013
Correspondence: Ricardo L. Favaretto, MD Pelvic Surgery Department Urology Service Hospital AC Camargo. Rua Prof. Antonio Prudente, 211,
Sao Paulo-SP, Brazil. Tel: (55 11) 2189-5000
E-mail: rlfavaretto@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem
26
Favaretto RL, Fonseca FP, Zequi SC, Campos RSM, Guimares GCC.
Introduction
Prostate cancer (PC) is the most commonly diagnosed malignancy in men in North America and the third
leading cause of cancer-related mortality after lung
and colorectal cancer in males 40 years and older1.
After the introduction of prostate specific antigen (PSA) screening test there has been a significant stage migration, as more than two-thirds of
men that have localized PC have become candidates for curative treatment2. The ability to predict
preoperative risk category in this group of patients
is still limited. Widely used, biochemical, histopathological and clinical criteria, ie. PSA level, Gleason score and clinical tumor stage, have demonstrated a significant variability in predicting subgroups
of PC patients with distinct clinical outcomes3.
Therefore, the need for additional preoperative prognostic markers is evident.
Several previous studies suggested that preoperative low total testosterone levels (TT) seems to be a predictor of extraprostatic extension and positive surgical
margins4-7. It was also shown that preoperative TT could
predict PSA failure in patients with clinically localized
prostate cancer treated with radical prostatectomy alone8. Conversely, other studies failed to demonstrate any
significant correlation with total testosterone levels and
clinicopathological features9,10. However, most of these single-institution studies have small number of patients or short follow up, and multi-institutional studies usually have limitations regarding variability in
practice patterns, surveillance and patients populations
which introduces a degree of bias regarding laboratory
data, surgical intervention, patient follow up, disease
severity, access to care, determination of recurrences
and assessment of outcomes.
These discordant results suggest that further
evaluation should be performed. We decided to retrospectively analyze and describe if testosterone
levels had any influence in adverse clinical and pathological features and plays any roles in biochemical and clinical recurrence in patients with localized prostate cancer submitted to radical
retropubic prostatectomy (RRP).
27
Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy
Statistical analysis
Descriptive statistical analyses were used to provide an overview of the patients characteristic at entry. Fisher exact test or chi-square test was used to
evaluate the association between clinicopathological characteristic and testosterone levels. Differences in dichotomous and continuous variables were
tested using the Mann-Whitney test.
The survival rates free from biochemical failure were calculated based on the time interval between the date of the surgery and the date of the
PSA >0.2 ng/mL. The survival rates free from clinical recurrence were calculated based on the date
of the detection of the local or distant disease in
relation to date of surgery.
The survival functions were estimated according
to Kaplan-Meier methods and the differences between the survival curves were tested by the log
rank test. The Hazard Ratio was estimated from
univariate and multivariate analysis by Cox regression model. All reported p-values are two-sided, and
statistical significance was set at p <0.05. All statistical analysis was performed using STATA 7.0
Statistic Software (Stata, College Station, Tex).
Results
Characteristics of the patients in our cohort are given in Table 1. The median follow up was 44 months (range 0.4-171) for the entire cohort. The median patients age was 62 years (range 41-79) and
the median preoperative PSA at diagnosis was 8.3
ng/mL (range 0.3-37.7). At the end of follow-up, 75
patients (24%) had been detected with biochemical
recurrence with median time to BCR of 28 months
after surgery. In patients without biochemical recurrence (n=231), the median preoperative PSA was 7
ng/mL; in 75 patients who developed BCR, the median preoperative PSA was 12 ng/mL. Biochemical
recurrence was detected in the first PSA measurement in 18 patients (6%) after RRP.
The median total testosterone levels at diagnosis
was 464 ng/mL (range 112-1,371). Median preoperative PSA in 43 patients with testosterone levels less
than 300 ng/mL was 8.3 ng/mL and in 262 patients
with TT more than 300 ng/mL was 8.2 ng/mL (p = 0.9).
The testosterone levels were significantly associated
with primary Gleason evaluated in specimen (p < 0.001)
but not with Gleason score (p = 0.1). Testosterone levels were not associated with any clinical and pathological variables. Univariate Cox proportional hazard model predicting for biochemical recurrence are shown in
Table 2.There was not a statistically significant associa-
n = 307
62 (41 79)
65 (21.4%)
219 (72.0%)
20 (6.6%)
110 (37.4%)
5.1-10.0
78 (26.5%)
10.1-20.0
61 (20.8%)
>20
45 (15.3%)
2 (0.7%)
175 (58.0%)
101 (33.3%)
24 (8.0%)
Pathological stage n (%)
pT2
210 (68.4%)
pT3a
70 (22.8%)
pT3b
18 (5.8%)
pT4
6 (2.0%)
PIN
3 (1.0%)
101 (33.3%)
Positive
202 (66.7%)
178 (58.8%)
Positive
120 (41.2%)
232 (75.6%)
Positive
75 (24.4%)
301 (98.0%)
Positive
6 (2.0%)
28
Favaretto RL, Fonseca FP, Zequi SC, Campos RSM, Guimares GCC.
tion between biochemical (p = 0.3) and clinical recurrence (p = 0.8) with level of testosterone. On multivariable analysis, factors that were independently
associated with biochemical recurrence are shown in
Table 3. Despite patients with low testosterone levels
(<250 ng/mL) had a lower 5-year biochemical recurrence-free survival compared with patients with higher
testosterone levels, the difference was not statistically
significant (p = 0.2 by log rank test; Graphic 1).
Table 2. Univariate Cox proportional hazard
model for predicting biochemical recurrence
in patients with localized prostate cancer
treated with RRP
Category
Preoperative PSA
(ng/mL)
4.0
4.1-10
10.1-20
20
Volume of
carcinoma (%)
Pathological
Gleason
score
Pathological stage
HR
95%CI
p value
Reference
1.8
3.6
8.0
-0.6-4.9
1.2-10.5
2.6-24.6
< 0.001
5
5.1-10
10.1-20
20
Reference
1.9
1.1
3.8
-0.9-3.8
0.5-2.5
1.9-7.5
< 0.001
6
7
8
Reference
1.9
4.1
-1.2-3.1
1.9-9.0
< 0.001
pT2a
pT2b
pT3a
pT3b
pT4
Reference
2.4
2.6
11.6
13.2
-0.9-6.8
0.9-7.7
3.7-36.6
2.9-59.0
< 0.001
-2.8-10.9
< 0.001
-1.2-4.0
0.02
-1.2-3.4
0.01
-1.0-2.8
1.2-4.5
0.02
Lymph
Negative Reference
node
Positive
2.2
metastasis
Testoste< 250
Reference
rone
250-300
0.3
levels
>300
0.6
-0.8-6.1
0.1
-0.1-1.3
0.2-1.4
0.3
Variables
Category
HR
95% CI
p value
Pathological
Gleason
score
6
7
8
Reference
1.2
2.5
-0.7 -2.1
1.1-5.6
-0.5
0.03
Pathological
stage
pT2a
pT2b
pT3a
pT3b
pT4
Reference
2.6
2.7
7.8
5.5
-0.9-7.4
0.9-8.2
2.3-26.6
1.1-27.2
0.08
0.07
0.001
0.04
PSA
level
PSA
1.0
1.0-1.1
< 0.001
Variables
0.75
0.50
testosterone < 250
testosterone >300
0.25
Log rank p = 0.2
0.00
0
50
100
150
200
Time (months)
RRP: radical retropubic prostatectomy; HR: hazard ratio; CI: confidence interval;
BRFS: biochemical recurrence free survival; PSA: prostate specific antigen.
Comment
The incidence of clinically localized prostate cancer
has increased dramatically over the last 20 years,
mainly due to screening with PSA testing. The ability to predict risk category in prostate cancer patients is still limited3. In this scenario, prognostic
markers would play a useful role in telling us which
patients have a higher likelihood of non-organ confined disease or higher risk of relapse after treatment.
It was suggested by some epidemiological studies
that preoperative low testosterone levels might be
associated with adverse pathological features and
can predict biochemical recurrence post therapy4-7,11.
In our current study, we could not find any statistically significant association between pretreatment
TT and clinical or pathological stage and biochemical or clinical recurrence in patients treated with RRP
for clinically localized prostate cancer. Our results
29
Influence of preoperative testosterone levels in outcomes of patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy
disease now appears biased, and related to a combination of a greater likelihood that if cancer is present on the screening tests (PSA and direct rectal
examination), it will be positive and have a greater
likelihood that if high grade cancer is present in the
prostate, the biopsy needle will detect it15.
Conversely to our findings, some studies demonstrated association between low testosterone levels
and more aggressive prostate cancer. Morgentaler et
al described his experience in biopsying hypogonadal men prior to initiating testosterone replacement
therapy. Among 77 hypogonadal men with PSA <4
ng/mL and normal prostate exam, he found 14% prevalence of prostate cancer which he described as a
high incidence at the time16. However, Thompson
et al also found a 15% incidence of prostate cancer
among men with PSA <4 ng/mL in the placebo arm
of the Prostate Cancer Prevention Trial17. Isom-Batz
et al described his experience in 326 patients and
found that lower testosterone levels in men with clinically localized prostate cancer treated with radical
prostatectomy was associated with worsening pathological stage but there was no correlation with disease recurrence. In this analysis, 59 patients had neoadjuvant hormonal therapy which is proved to
decrease the incidence of positive surgical margins
and leads to pathology downstaging which might
have biased the results18,19. The authors could not
explain the reason why these patients had testosterone measure in the preoperative setting and its possible that some patients had testosterone replacement therapy adding a confounding in the analysis
model7. Pioneer studies by Massengil et al and Imamoto et al also described the low testosterone level
as a predictor of extraprostatic disease in localized
prostate cancer but none of them could confirm that
testosterone could predict biochemical recurrence4-5.
Another Japanese study showed that preoperative
testosterone levels could predict risk of PSA failure
but it was based in a relatively small cohort of patients and short follow up8. DAmico et al also showed that patients with Gleason grade 4 or 5 diseases in the radical prostatectomy specimen and a
presenting PSA of 4 ng/mL or less may be androgen
deficient and have a significantly lower estimate of
10-year PSA outcome then expected based on the
presenting PSA level20.
In our current study there are several limitations
including its retrospective nature. The measure of
testosterone levels might be mistaken with the real
value because of its diurnal variations, which were
not possible to control in this analysis.
30
Favaretto RL, Fonseca FP, Zequi SC, Campos RSM, Guimares GCC.
Conclusions
In this retrospective single-center study, we did not
find any statistically significant association between low testosterone levels and clinical or pathological features as well as biochemical or clinical recurrence in patients with localized prostate cancer
treated with RRP. Based on this data, we were unable to recognize the testosterone level as a preoperative predictor of disease aggressiveness. The controversy will still exist until large and prospective
studies can answer this question.
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2002.
31
1
2
Resumo
Tumores desmoides so neoplasias do tecido conjuntivo caracterizadas por apresentarem crescimento
exclusivamente locorregional, recorrncia frequente e mnimo potencial metasttico. Ocorrem principalmente em mulheres em idade reprodutiva, especialmente durante e aps a gravidez. Podem verificar-se esporadicamente ou em associao s sndromes familiares, como a polipose adenomatose
familiar (PAF). Para os casos localizados na parede abdominal anterior, a resseco radical com margens amplas > 1 cm e reconstruo com o uso de tela constituem o tratamento mais indicado. Resseces incompletas ou com margens comprometidas levam a altas taxas de recorrncia. Relato de
casos: relatam-se dois casos de mulheres com grandes tumores desmoides de parede abdominal
submetidas resseco cirrgica em 2010. Resseco radical da musculatura da parede abdominal
afetada foi realizada e o defeito reconstrudo com o uso de tela. As pacientes esto em seguimento
ambulatorial h mais de 24 meses aps a cirurgia, sem sinais de recorrncia ou desenvolvimento de
hrnia. No foram submetidas a tratamento adjuvante. Resseco radical com margens amplas > 1 cm
o melhor tratamento de pacientes com tumores desmoides em parede abdominal. Reconstrues
com o uso de tela uma boa opo. Tratamento adjuvante geralmente no necessrio.
Palavras-chave: Tumor desmoide. Parede abdominal. Tela.
Abstract
Desmoid tumors are neoplasms of the conjunctive tissue that are characterized by exclusive locoregional
growth, frequent recurrence and minimal metastaticpotential. They mainly affect women of reproductive
age, especially during and after the pregnancy. They may occur sporadically or in association with syndromes
family like familial adenomatous polyposis (FAP). For cases located in the anterior abdominal wall, radical
resection with wide margins of >1 cm and reconstruction using mesh is the more indicated treatment.
Incomplete resections or with positive margins lead to high recurrence rates. Case reports: We report two
cases of women with large abdominal wall desmoid tumors that underwent surgical resection in 2010.
Radical resection of affected muscles of the abdominal wall defect was made and reconstructed using mesh.
The patients are in follow-up for more than 24 months after surgery without signs of recurrence or development of hernia. Were not subjected to adjuvant treatment. Radical resection with wide margins of > 1cm is
the best treatment for patients with desmoid tumors in the abdominal wall. Reconstructions using mesh
are a good option. Adjuvant treatment is usually not necessary.
Key words: Desmoid tumor. Abdominal wall. Mesh.
Recebido: 19/12/2012
Aprovado: 18/04/2013
Correspondncia: Hospital Haroldo Juaaba, Instituto do Cncer do Cear. Rua Papi Jnior, 1222, Rodolfo Tefilo, Fortaleza-CE
E-mail: dr.afraniotavares@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem
32
Andr AT, Arajo MTL, Fonseca MRS, Fernandes MV, Filho ITA.
Introduo
Os tumores desmoides (TD) so neoplasias histologicamente benignas, com forte tendncia recorrncia local aps a resseco. Representam
0,03% de todas as neoplasias e 3% de todos os tumores de partes moles1. Esses tumores tm o comportamento biolgico intermedirio entre leses
fibrticas benignas e os fibrossarcomas 2. Alguns
pacientes exibem massas que progridem rapidamente e infiltram localmente, enquanto em outros so mais indolentes e podem permanecer estveis por bastante tempo 3. Podem ocorrer em
qualquer local do corpo, mas o mais comum na
parede abdominal, com incidncia de 50%1,2. Apesar de a real etiologia dos TD ser desconhecida,
alteraes genticas, trauma e alteraes nos hormnios sexuais podem contribuir para o seu
desenvolvimento.
O presente artigo visa a descrever o caso de duas
pacientes com grandes tumores desmoides em parede abdominal. Foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Haroldo
Juaaba sob o n. 83626.
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 42 anos, referia aumento localizado do volume abdominal em hipocndrio
esquerdo de crescimento progressivo aps cesrea
em 2007. Em maro de 2010 procurou o Hospital
Haroldo Juaaba com volumosa tumorao em parede abdominal cruzando a linha mdia de aproximadamente 30 20 cm sem linfonodomegalias (Figura 1A). Trazia core biopsy de outro hospital, que
evidenciava TD. A tomografia computadorizada
(TC) revelava tumorao ocupando grande parte
da parede abdominal (Figura 1B). A paciente foi
submetida, em junho de 2010, resseco da massa e reconstruo com o uso de tela (Figura 1C).
O achado intraoperatrio evidenciou uma massa
em ntimo contato com o peritnio, porm sem invadir rgos abdominais. A paciente evoluiu bem
no ps-operatrio, recebendo alta no terceiro dia
de ps-operatrio. O anatomopatolgico ressaltou
neoplasia mesenquimal de clulas fusiformes de
baixo grau, com margens superior, inferior e medial
de 1 cm, margem lateral de 1,2 cm e margem profunda (peritnio) comprometida. Encontra-se em
acompanhamento ambulatorial h mais de 24 meses sem sinais de recidiva (Figura 1D).
33
Caso 2
Paciente do sexo feminino, 29 anos, procurou o Hospital Haroldo Juaaba em maio de 2010 com relato
de h seis meses ter percebido o surgimento de ndulo em parede abdominal de crescimento progressivo. Ao exame fsico apresentava volumoso tumor
ocupando a fossa ilaca esquerda (FIE), de aproximadamente 11 10 cm, endurecido e semifixo pelve
(Figura 2A). A TC mostrava grande massa em contato com a espinha ilaca anterossuperior (Figura 2B).
Foi realizado core biopsy, que revelou leso mesenquimal de baixo grau cuja imuno-histoqumica foi positiva para beta-catenina e actina e negativa para CD
34, desmina e S100, compatvel com fibromatose
(TD). Foi realizada resseco alargada do tumor, com
seco de parte da espinha ilaca anterossuperior em
agosto de 2010 e reconstruo com tela de polipropileno (Figura 2C). O anatomopatolgico confirmou leso mesenquimal com margens de 1 cm, caracterizada pela proliferao de clulas fusiformes sem atipias,
com ncleos alongados e vesiculosos, citoplasma de
limites indistintos e abundante quantidade de colgeno pelo interstcio (Figura 3). A paciente evoluiu
bem no ps-operatrio, recebendo alta no terceiro dia
de ps-operatrio. Encontra-se em acompanhamento, sem sinais de recidiva.
Discusso
O TD, tambm conhecido como fibromatose agressiva ou fibromatose musculoaponeurtica, um tumor raro originrio do tecido conjuntivo das aponeuroses musculoesquelticas, que difere dos
fibrossarcomas pelo fato de no apresentar metstase para outros locais do corpo e ter forte tendncia recorrncia local1. Foi descrito pela primeira
vez por MacFarlane, em 18322. Aproximadamente,
3,7 novos casos ocorrem por um milho de pessoas por ano1. Desenvolvem-se esporadicamente, porm em aproximadamente 2 a 5% dos casos podem
se apresentar como uma manifestao extracolnica da polipose adenomatose familiar (PAF)3,4. Mutaes nos genes da PAF esto provavelmente envolvidos na formao desses tumores4.
De acordo com a sua localizao, podem ser divididos em trs subgrupos: extra-abdominais, de
parede abdominal ou intra-abdominal. TD extra-abdominais tm ampla distribuio, sendo os locais mais envolvidos os ombros, tronco e extremidades inferiores. TD intra-abdominais podem
ocorrer no mesentrio ou no retroperitnio5, sendo
a parede abdominal o local mais comum, com in-
Figura 3. Fotomicroscopia (tumor desmoide) mostrando clulas fusiformes imersas em estroma rico em fibras de colgeno
(hematoxilina e eosina; 200)
34
Andr AT, Arajo MTL, Fonseca MRS, Fernandes MV, Filho ITA.
cidncia de 50%. Eles surgem das estruturas musculoaponeurticas, principalmente dos msculos
retoabdominal, oblquos internos e suas fscias.
Menos comumente se originam dos msculos oblquos externos, transversos e suas fscias1,2. Esses
tumores predominantemente afetam adultos jovens
entre 25 e 40 anos, mas podem ocorrer em qualquer idade. Predominam no sexo feminino entre
duas e trs vezes, principalmente durante a gravidez ou no perodo puerperal2.
Histologicamente, TD so constitudos de fibroblastos e miofibroblasos alongados, citoplasma mal
definido e ncleo vesicular arranjados de forma linear, raras mitoses e abundante colgeno intercelular1,2.
O diagnstico pr-operatrio correto essencial
para que a cirurgia seja planejada corretamente e
as margens amplas possam ser atingidas junto com
a reconstruo do defeito cirrgico. A melhor maneira para o diagnstico a partir de core biopsy ou
bipsia incisional2.
Em razo da raridade e da histria natural
varivel, nenhum estudo randomizado foi realizado
sobre terapia de TD. Muitos assuntos ainda permanecem controversos na literatura, principalmente
o tipo e o melhor tempo para a cirurgia e o valor
das terapias no cirrgicas. O tratamento de escolha para os TD de parede abdominal ainda a resseco cirrgica com amplas margens de segurana. A principal dificuldade no tratamento desses
pacientes o fato de esses tumores serem histologicamente benignos, mas manifestarem forte tendncia recorrncia local. As taxas de recorrncia
podem variar de 20 a 77%, dependendo do local,
extenso da resseco e das margens. TD de parede abdominal tem taxas de recorrncia bem mais
baixas, entre 20 e 30%, e geralmente ocorrem at
seis meses da cirurgia. O objetivo do tratamento
a completa resseco do tumor, com margens maiores que 1 cm, e evitar o desenvolvimento de complicaes como hrnias incisionais. Devem-se avaliar as margens pelo exame de congelao.
Infelizmente, resseces radicais com margens livres nem sempre so possveis, por causa da extenso do tumor.
Concluso
TD na parede abdominal so raros na prtica clnica e o tratamento permanece desafiador por causa
do seu comportamento clnico variado. Resseces
amplas, inclusive com resseco de peritnio, geralmente so indicadas para grandes massas de parede abdominal, como evidenciado nos dois casos.
Os defeitos cirrgicos devem ser reconstrudos preferencialmente com o uso de tela.
Referncias
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35
Tratamento cirrgico de cncer de mama localmente avanado com miase e reconstruo da parede torcica com tcnicas combinadas
Resumo
Introduo: o cncer de mama avanado ainda uma realidade em muitas regies do Brasil, em virtude
do isolamento geogrfico, desinformao da populao e dificuldade de acesso ao atendimento mdico
inicial e especializado. Relato de caso: paciente com carcinoma ductal invasivo localmente avanado
com invaso de parede torcica, arcos costais e ulcerao em pele, apresentando, no momento do
diagnstico, infeco bacteriana, necrose tumoral extensa e infestao por mltiplas larvas de mosca.
Discusso: os tumores avanados de mama frequentemente causam sintomas incapacitantes como dor,
sangramento, ulcerao e infeco para os pacientes, levantando a discusso sobre a resseco dos
tumores avanados com doena sistmica e a qualidade de vida dos pacientes. Concluso: a resseco
cirrgica com resseco de parede torcica com uso de material prottico tem sido incentivada por alguns
estudos, em virtude da baixa morbimortalidade, baixa taxa de infeco e rejeio.
Palavras-chave: Cncer de mama. Miase. Reconstruo de parede torcica.
Abstract
Introduction: the advanced breast cancer is still a reality in many parts of Brazil, due to geographic isolation,
misinformation population and poor access to medical care and specialized home. Case report: patients
with locally advanced invasive ductal carcinoma with invasion of the chest wall, ribs, and skin ulceration;
presenting at diagnosis bacterial infection, tumor necrosis and extensive infestation by multiple fly larvae.
Discussion: advanced breast tumors often cause disabling symptoms such as pain, bleeding, ulceration and
infection for patients, raising the discussion resection of advanced tumors with systemic disease and quality
of life for patients. Conclusion: surgical resection with chest wall resection with the use of prosthetic
material has been encouraged by some studies due to the low morbidity, low rate of infection and rejection.
Key words: Breast cancer. Myiasis. Chest wall reconstruction.
Recebido: 04/07/2013
Aprovado: 09/07/2013
Correspondncia: Higino Felipe Figueiredo; Servio de Mastologia da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas - FCECON
Av. Francisco Orellama, 215, Manaus -AM, Brasil, CEP 69040-010
E-mail: hff_uea@yahoo.com.br
Conflitos de interesse: no existem
36
Figueiredo HF, Auad DLN, Stefani MN, Correa Jnior MAR, Guimares GC.
Introduo
Discusso
Relato de caso
Paciente admitida em setembro de 2012 no servio de
mastologia da Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON), com diagnstico de carcinoma ductal invasivo com penetrao
de parede torcica, arcos costais e ulcerao em pele,
apresentando, no momento do diagnstico, infeco
bacteriana, necrose tumoral extensa e infestao por
mltiplas larvas de mosca acompanhada de dor e odor
ftido, conforme demonstrado na Figura 1. Apresentava tomografia de trax com extensa leso em mama D
com invaso de arcos costais e derrame pleural.
Os tumores avanados de mama frequentemente causam sintomas incapacitantes como dor, sangramento,
ulcerao e infeco, levantando a discusso sobre a
resseco dos tumores avanados e a qualidade de
vida dos pacientes4. A infestao por larvas de moscas em leso lcerada na mama, particularmente em
REV SBC - 2013 - VOL. 15 - N. 53 - 36-38
37
Tratamento cirrgico de cncer de mama localmente avanado com miase e reconstruo da parede torcica com tcnicas combinadas
pacientes com cncer em estgio avanado, pode levar a prostrao iminente e decomposio local da leso, causando efeitos psicolgicos indesejveis nas
pacientes, comprometendo a qualidade de vida da paciente e o resultado do tratamento. Quando a exciso
cirrgica do tumor vivel, deve ser o tratamento de
escolha. Caso no seja possvel a resseco devido
disseminao da doena, a remoo mecnica e o uso
de ivermectina oral podem ser realizados5.
O objetivo da reconstruo, seja com retalho
miocutneo ou material sinttico, ocupar espao
morto, manter a estabilidade adequada da parede
torcica e fornecer cobertura preservando-se forma
e funo6.
Nos defeitos maiores da parte esqueltica necessria a estabilizao da parede torcica para evitar a respirao paradoxal. A reconstruo da parte
esqueltica da parede torcica tem mudado, com
tendncia substituio dos enxertos sseos por
material sinttico. O uso de material prottico na
reconstruo da parede torcica no tem aumentado a ocorrncia de infeco, desde que os tecidos
adjacentes estejam bem vascularizados7,8.
Concluso
A resseco cirrgica de cncer de mama localmente avanado com infeco secundria, miase e extensa destruio tecidual, com resseco de parede torcica e uso de material prottico, tem sido
incentivada por alguns estudos em virtude da baixa morbimortalidade, baixa taxa de infeco e rejeio, sem alterar os resultados de sobrevida livre
de doena da paciente, porm com melhora na qualidade de vida nesse grupo de pacientes.
Referncias
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38
Resumo
Os schwannomas de pnis so tumores extremamente raros, geralmente benignos. Introduo: Apresentou-se o caso de um paciente com 58 anos, com tumorao em base de pnis assintomtica, cujo histopatologia e imuno-histoqumica mostraram tratar-se de schwannoma. Realizou-se tratamento cirrgico com
preservao do pnis. Concluso: apesar de raros, os schwannomas devem ser considerados no diagnstico diferencial de tumores no pnis. O tratamento de escolha geralmente a exciso cirrgica simples.
Palavras-chave: Schwannoma. Pnis. Imuno-histoqumica. Cirurgia.
Abstract
The Schwannomas of penis are extremely rare tumors, usually benign. Introduction: We report the case of a
patient aged 58 who had a asymptomatic solid mass at the base of penis, whose histopathology and immunohistochemistry showed that it was a schwannoma. We performed surgery with preservation of the penis.
Conclusion: Although rare tumors, the schwannomas should be considered in the differential diagnosis of
tumors of the penis. The treatment of choice is surgical excision usually simple.
Key words: Schwannoma. Penis. Immunohistochemistry. Surgery.
Introduo
Os schwannomas, tambm chamados de neurinoma ou neurilemoma, so tumores de nervos perifricos que derivam das clulas de Schwann, podendo ser malignos ou benignos. Eles podem ocorrer em
qualquer lugar do corpo, sendo os mais comuns cabea, pescoo e superfcies flexoras nas extremidades. So muito raros nos genitais. Menos de 30 casos semelhantes foram relatados at o momento1-5.
Apresenta-se o caso de um paciente com schwannoma de pnis, seus achados em exame clnico, de
imagem, cirrgicos e histopatolgicos.
Relato de caso
Um homem de 58 anos, performance status 0, sem
comorbidades, deu entrada em nosso servio com
leso lobulada fibroelstica junto base do pnis,
na regio lateral direita, medindo aproximadamen-
Recebido: 01/03/2013
Aprovado: 14/04/2013
Correspondncia: Hospital Erasto Gaertner - Curitiba-PR Liga Paranaense de Combate ao Cncer Murilo de Almeida Luz. Rua Dr. Ovande do Amaral, 201, Jd. das
Amricas, Curitiba-PR, Brasil, CEP 81520-060
E-mail: muriloaluz@gmail.com
Conflitos de interesse: no existem
39
Foi realizada ultrassonografia que mostrou massa slida lobulada e heterognea na raiz do pnis,
hipervascular, de aspecto neoplsico, medindo
90 x 55 mm. A ressonncia magntica mostrou massa bem circunscrita na base do pnis (Figura 2).
Figura 2. Ressonncia magntica mostra
leso de intensidade heterognea de sinal
localizada junto base do pnis
40
Discusso
Os schwannomas so tumores solitrios, de crescimento lento e mais frequentemente assintomticos, que ocorrem na bainha dos nervos. Geralmente acometem pacientes jovens ou de meia-idade e
so localizados na cabea, pescoo, mediastino
e superfcies flexoras das extremidades superiores e
inferiores. So geralmente benignos; os tumores
malignos podem ser solitrios ou estar associados
com a doena de Von Recklinghausen. A etiologia
dos schwannomas no bem estabelecida, mas parece estar relacionada perda ou alterao gentica da neurofibromatose tipo II6.
Os schwannomas localizados no pnis so muito raros, apesar da rica inervao da regio. Sua primeira descrio foi feita em 19686,7; desde ento
cerca de 30 casos foram descritos na literatura. A
maioria desses tumores benigna e unifocal e geralmente a multifocalidade est relacionada neurofibromatose tipo II6.
Os achados clnicos e radiogrficos dos schwannomas de pnis so no especficos e o diagnstico
diferencial com outras leses slidas de pnis, como
leiomioma e neurofibroma, difcil. So tumores geralmente assintomticos, a no ser que apresentem
crescimento suficiente para comprimir estruturas vizinhas, induzindo sintomas secundrios como dor,
reteno urinria e disria3,8. Na ultrassonografia, o
que se v so tumores comumente homogneos, hipoecoicos, podendo ou no ser hipervascularizados.
A ressonncia magntica mostra leses de baixa a
mdia intensidade de sinal em T1 e intensidade de
sinal heterognea alta em T2. No entanto, os achados de imagem so inespecficos e o diagnstico definitivo s pode ser feito aps exame patolgico dos
tumores excisados9.
Durante a explorao cirrgica, os tumores geralmente so firmes, bem circunscritos, encapsulados
e sem aderncias ou invaso dos tecidos circundantes. Os princpios teraputicos para o manejo desses tumores semelhante para os schwannomas que
acometem outros lugares do corpo, sendo o mais
adequado a cirurgia conservadora com completa resseco da massa2,3.
Histologicamente, os schwannomas benignos
so compostos de um padro de alternncia de reas
Antoni A e B. J os malignos apresentam hipercromasia e variaes no padro nuclear, com frequentes figuras de mitose. Se o tumor contm estruturas glandulares epiteliais, deve ser suspeito de
malignidade, independentemente do grau de dife-
Concluso
Os schwannomas de pnis so tumores raros, normalmente espordios e, em at 30% dos casos, mltiplos. Apesar de incomuns, devem ser includos no
diagnstico diferencial de tumores penianos. Como
so bem delimitados e encapsulados, a exciso local com disseco cautelosa deve ser o tratamento
de escolha. Apesar da baixa taxa de recorrncia, o
seguimento recomendado.
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41
Reviso Review
Resumo
As leses metastticas para sistema nervoso central (SNC) so bastante frequentes, sendo o melanoma uma das principais, aps carcinoma de mama e pulmo. O melanoma maligno deve ser diagnosticado precocemente, tendo em vista a possibilidade de cura nos estgios iniciais e a baixa sobrevida
nos estgios mais avanados, como nos casos de metstase cerebral (estgio IV), por exemplo.
Nessas condies, as opes de tratamento (esteroides, tratamento cirrgico, terapia com radiao
de encfalo, radiocirurgia estereotxica, imunoterapia e quimioterapia) podem estender a sobrevida
dos pacientes em menos de um ano quando oferecida em diversas combinaes.
Palavras-chave: Melanoma. Metstase cerebral. Quimioterapia adjuvante. Radioterapia adjuvante.
Abstract
Metastatic lesions to the central nervous system (CNS) are quite frequent, while melanoma is a major,
after breast and lung carcinoma. Malignant melanoma should be diagnosed early, in view of the possibility of cure in the early stages and poor survival in later stages, as in cases of brain metastases (stage IV) for
example. Under these conditions, treatment options (steroids, surgery, radiation therapy to the brain,
stereotactic radiosurgery, chemotherapy and immunotherapy) may extend survival in patients less than 1
year when offered in various combinations.
Key words: Melanoma. Brain metastases. Adjuvant chemotherapy. Adjuvant radiotherapy.
Recebido: 23/05/2013
Aprovado: 07/06/2013
Correspondncia: Rodrigo Becco de Souza. Rua Martinico Prado, 159, Vila Buarque, So Paulo-SP, Brasil, CEP 01221-020. Tel: (55 11) 982333911
E-mail: rodrigobecco@yahoo.com.br
Conflitos de interesse: no existem
42
Introduo
A incidncia de leses metastticas excede a de leses primrias no sistema nervoso central (SNC) em
uma proporo de 10:1 (1,2), sendo o melanoma a
terceira causa primria mais comum de metstase,
aps carcinoma de mama e pulmo1-4. No entanto,
em 14% das metstases cerebrais de melanoma no
se identifica um foco primrio, sendo cogitada a possibilidade de melanoma primrio do SNC aps excluso dos stios cutneo, mucoso e retina5. Tm sido
relatados stios primrios no SNC em regio de pineal, ngulo ponto cerebelar, bulbo, medula cervical, ventrculos e sela trcica5.
O melanoma maligno deve ser diagnosticado
precocemente, tendo em vista a possibilidade de
cura. A sobrevida em cinco anos do melanoma em
estgio IV (no caso de pacientes com metstase cerebral) de menos de 5%, sendo a mdia de sobrevida desses pacientes de seis a nove meses6,7.
Discusso
O melanoma maligno o cncer de pele de mais significncia mdica pela alta incidncia, de aproximadamente um em cada 53 americanos e uma em cada
78 americanas8. A maioria dos pacientes apresenta-se no estgio I-IIA, cujo tratamento curativo obtido em 70 a 80% dos casos, enquanto nos estgios
IIB, IIC e III (conforme ilustrado no Quadro 1) est
associado a 40 a 80% de recorrncia, para os quais
o tratamento adjuvante considerado8.
Quadro 1. Estgios de classificao de melanoma
Estgio 0
Estgio I
IA
IB
T2N0M0 ou T3aN0M0
IIB
T3N0M0 ou T4aN0M0
IIC
T4N0M0
TxN1aM0 ou TxN2aM0
IIIB
T1-T4bN1aM0, T1-T4bN2aM0,
T1-T4aN1bM0, T1-T4aN2bM0,
ou T1-T4a/bN2cM0
IIIC
T1-4bN1bN0, T1-4bN2bM0,
ou T1-4a/bN3M0
43
melanoma13-16. A multiplicidade de metstases cerebrais e a exciso macroscpica subtotal esto associadas a pior prognstico11.
Porensky et al.15 citam a incidncia de metstase cerebral em at 10 a 40% dos pacientes com melanoma sistmico, dos quais 75% tiveram comprovao de envolvimento cerebral pela autpsia.
As opes de tratamento so esteroides, tratamento cirrgico, terapia com radiao de encfalo, radiocirurgia estereotxica, imunoterapia e quimioterapia16.
No entanto, a combinao de todos estes pode estender a sobrevida dos pacientes em menos de um ano
quando oferecida em diversas combinaes17.
A radioterapia reservada para tratamento ps-operatrio de pacientes submetidos resseco de
linfonodos ou como tratamento paliativo como, por
exemplo, em metstases cerebrais ou metstases dolorosas6,7. Apesar de no aumentar a sobrevida global, tendo em vista que os melanomas so radiorresistentes, isso diminui a recidiva local. Quimioterapia
sistmica ou imunoterapia so apropriadas quando
da presena de linfonodo positivo, melanoma invasivo profundo ou doena metasttica6,7.
Atualmente, resultados promissores tm sido
obtidos com variedade de vacinas melanomo-especficas, citocinas (interferon-alfa), interleucina 2
(IL-2) e fator estimulador de colnia granulcito
macrfago6,7. Gamboa-Vignolle17 apresentaram trial
fase 2, em que foram includos 55 pacientes, demonstrando mais tempo livre de doena no grupo
de pacientes tratados com temozolamida e radioterapia de crebro total, comparado com RDT de crebro total apenas (p=0,005). No houve, porm,
diferena entre as sobrevidas dos dois grupos.
As vacinas antitumores e os ativadores do sistema imune aumentam o poder do sistema imunolgico do prprio paciente, tendo sido demonstrado
sucesso em melanoma grau IV sem disseminao
para o SNC18,19.
Knisely et al.19, em estudo retrospectivo, descreveram melhora da sobrevida em pacientes com melanoma estgio IV associado metstase cerebral,
submetidos radiocirurgia estereotxica e que receberam ipilimumab, em relao aos que no receberam (sobrevida de 21,3 meses contra 4,9 meses),
e tambm com melhor sobrevida em dois anos (47%
versus 19,7%).
Em mdia, o tempo entre o diagnstico da leso primria e o da metstase cerebral de 14,1
meses20. Aps a resseco da leso intracraniana, a
sobrevida de 6,7 meses, sendo que leses cere-
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the risk of local recurrence after resection of a single
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44
18.
19.
20.
21.
45
Reviso Review
Resumo
Justificativa e objetivo: esta reviso tem como objetivo avaliar as evidncias cientficas referentes
temozolomida no tratamento dos gliomas de alto grau de sistema nervoso central para compreender o real
benefcio da medicao nesse tipo de neoplasia. Mtodo: foi realizada pesquisa na base de dados
MEDLINE, com busca de palavras na lngua inglesa temozolomide glioblastomas e temozolomide high
grade gliomas. Foram selecionados artigos de relevncia clnica assim como alguns artigos de referncia
bioqumica. Os resultados dos trabalhos foram citados, sendo feita uma comparao entre eles, assim
como uma anlise crtica imparcial dos achados, tendo em vista que no h conflito de interesse dos
autores. Resultados: foram avaliados diversos artigos nas vrias etapas de desenvolvimento da medicao, desde sua sntese at os estudos clnicos que padronizaram sua utilizao. Fez-se anlise desses
estudos confrontando com questionamentos prprios e os contidos em trabalhos crticos ao quimioterpico. Concluses: inquestionvel o benefcio proporcionado pela medicao, no entanto, alguns aspectos parecem obscuros, como o benefcio em relao a outros quimioterpicos e o melhor intervalo de
tempo entre o tratamento cirrgico e a introduo do esquema teraputico associado radioterapia.
Palavras-chave: Temozolamida. Glioma. Glioblastoma. Radioterapia adjuvante.
Abstract
Background and Objective: This review aims to evaluate the scientific evidence about temozolomide in
the treatment of high-grade gliomas of the central nervous system to understand the real benefit of this
type of cancer medication. Methods: A search was conducted in the MEDLINE database, with follow
words in the English language temozolomide glioblastoma and high grade gliomas temozolomide. It was
selected articles with clinical relevance as well as some reference articles about biochemistry. The results
of each work were cited, and a comparison between them as impartial critical analysis of the findings,
given that there is no conflict of interest of the authors. Results: We evaluated several articles in various
stages of development of medication from their synthesis to clinical studies that have standardized their
use. We have made an analysis of these studies, comparing themselves with questions and critical works
contained in the chemotherapy. Conclusions: It is unquestionable advantage provided by the medication,
however obscure aspects appear, and the benefit over other chemotherapeutic and the best time interval
between surgery and the introduction of the treatment regimen associated with radiotherapy.
Key words: Temozolomide. Glioma. Glioblastoma. Adjuvant radiotherapy.
Recebido: 23/05/2013
Aprovado: 07/06/2013
Correspondncia: Rodrigo Becco de Souza Rua Martinico Prado, 159, Vila Buarque, So Paulo-SP, Brasil, CEP 01221-020
Email: rodrigobecco@yahoo.com.br
Conflitos de interesse: no existem
46
Introduo
Estima-se que, em um grupo de 100.000 pacientes, em mdia 7,3 novos casos de neoplasia primria do sistema nervoso central (SNC) surgiro por
ano nos Estados Unidos1, dos quais 42% sero gliomas. Entre as neoplasias primrias do SNC, o
glioblastoma multiforme GBM (grau IV pela
WHO) a mais agressiva e comum1. Pacientes que
recebem tratamento de suporte somente, com
corticoesteroide e medicaes anticonvulsivantes,
tm sobrevida mdia de 14 semanas ou menos1. Da
mesma forma, os que so tratados somente com cirurgia tm sobrevida mdia de menos de seis meses, e aqueles que so submetidos radioterapia
(RDT) aps cirurgia tm sobrevida de aproximadamente nove meses1. Vrios quimioterpicos tm
sido utilizados nas ltimas dcadas com efeito significativamente positivo no prolongamento da sobrevida de pacientes tratados com GBM, entre eles
a carmustatina, lomustina, nimustina, procarbazina e decarbazina1.
Scoccianti et al.2, em estudo recente realizado
com 1.059 pacientes com GBM, evidenciaram, aps
anlise multivariada, que cinco variveis estavam
relacionadas ao prognstico: idade (p=0,002), escore de KPS pr-RDT (p=0,01), extenso da cirurgia (p=0,001), RDT 3D (p<0,001) e quimioterapia
(p<0,001). A temozolamida (TMZ) a principal
droga no tratamento dos gliomas malignos3, tendo
sido imputada a ela a melhora da sobrevida observada nos pacientes com GBM nos ltimos anos.
A TMZ , por isso, o tema desta reviso de literatura, que tem por objetivo revisar os aspectos bioqumicos e genticos relacionados efetividade da
medicao, assim como seu impacto no tratamento dos gliomas grau IV pela OMS, chamados glioblastomas.
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Grau 5
Discusso
A temozolamida foi primeiramente sintetizada em
1984 na Universidade de Aston com desenvolvimento subsequente predominantemente no Reino Unido4. A medicao passou pelas etapas de testes, sendo testada em linhagens de clulas tumorais5, at ter
sido realizado um grade trial, publicado em 20056,
que padronizou o esquema teraputico associado
radioterapia.
A partir desse trial mencionado6, a TMZ passou
a ser utilizada rotineiramente para o tratamento dos
gliomas malignos. A dose empregada no tratamento dos gliomas varivel, de acordo com o perodo
do tratamento: se for usada concomitantemente
47
O dano no DNA causado pela TMZ pode ser reparado pela O6-merilguanina-DNA metiltransferase (MGMT), por isso essa protena um importante componente da resistncia celular droga4,9. No
reparo do DNA, a MGMT inativada (protena suicida), sendo necessrio ser sintetizada novamente
para restaurao do mecanismo de proteo10, o
que pode levar at 72 horas.
A perda da expresso da MGMT no comumente atribuda a deleo, mutao ou rearranjo
do gene MGMT ou instabilidade do RNA mensageiro11. A regulao da expresso da MGMT um
fenmeno mais complexo, em que mesmo a metilao anormal do gene promotor (a que muitos
creditam ser responsvel pela expresso da
protena), no o nico fator determinante9. Estudos esto sendo realizados para compreenso
dos determinantes da expresso da protena
MGMT, tendo em vista que um importante fator relacionado resistncia TMZ9, pois sua concentrao relaciona-se inversamente sensibilidade ao quimioterpico4,9.
Stupp et al.7 relataram em 2009 os resultados finais do trial randomizado fase III do European Organization for Research and Treatment of Cncer
(EORTC) e National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group (NCIC). Nesse estudo, os pacientes com GBM diagnosticados primariamente foram distribudos em dois grupos de tratamento: RDT
de crebro total e RDT de crebro total concomitante TMZ seguida por seis ciclos de TMZ.
O protocolo de tratamento no grupo RDT com
TMZ consistiu em radioterapia fracionada conformacional tridimensional, com dose total de 60 Gy7. Foram administrados 2 Gy por dia por 30 dias concomitantemente TMZ, a qual foi administrada na dose
de 75 mg/m2 (segundo a superfcie de massa corprea, que relaciona peso e altura) por dia durante a
RDT seguida de seis ciclos de cinco dias com dose de
150 mg/m2 por dia com intervalo de 28 dias entre cada
ciclo. Foram includos, no total, 573 pacientes.
Os resultados da sobrevida em dois, trs, quatro e cinco anos demonstraram diferena estatstica significativa, com benefcio para o grupo que recebeu RDT e TMZ, mesmo nos subgrupos com pior
prognstico (>60 anos). No entanto, nesse grupo,
o poder estatstico foi baixo, tendo em vista o reduzido nmero de pacientes7. Os resultados esto resumidos na Tabela 1. Nesse estudo tambm se confirmou que o status da metilao da MGMT estava
relacionado ao benefcio com a introduo de TMZ7.
A populao de pacientes idosos foi posteriormente estudada separadamente por outros autores.
Gerstein et al.12 admitiram que o tratamento para
idosos com RDT associada TMZ no seria melhor
apenas pela expressiva possibilidade de toxicidade.
No estudo realizado por esse grupo, foram includos
51 pacientes acima de 65 anos, com mdia de 70
anos. A RDT foi iniciada em at quatro semanas aps
a cirurgia, com 2 a 3 cm de segurana das margens
realadas na tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) com dose total de 60 Gy.
A sobrevida total e o tempo livre de doena foram
11,5 e 5,5 meses, respectivamente. Do total, 59%
concluram o tratamento, 10% (cinco pacientes) descontinuaram a RDT por progresso da doena9 ou
toxicidade4 e 32% (16 pacientes) interromperam a
quimioterapia (nove por citopenia, dois por pneumonia, dois por elevao das transaminases e trs
por rash). Concluram, ento, que a toxicidade tolervel diante da resposta teraputica, especialmente nos casos de resseco ampla.
Lee et al.8 avaliaram 20 pacientes com 70 anos
ou mais tratados com RDT e TMZ, tendo em vista
que apenas um paciente com mais de 70 tinha sido
includo no EORTC6,7. A sobrevida total encontrada foi de 11,8 meses, sendo de 50% em um ano e
de 10,9% em dois anos, sem diferena entre aqueles com mais de 75 anos ou abaixo dessa idade. Observou-se toxicidade grau III e IV pela World Health
Organization (WHO) em 20% (dois pacientes com
leucopenia grau III e trombocitopenia grau IV e
Tabela 1. Comparao da sobrevida dos tratamentos de RDT de crebro total sem e com TMZ em 2, 3, 4
e 5 anos de acordo com Stupp et al.7
TTO/Sobrevida
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
RDT
10,9%
4,4%
3,0%
1,9%
RDT + TMZ
27,2%
16,0%
12,1%
9,8%
48
Caracterstica
Completamente ativo
Completamente incapaz
Falecido
No caso dos GBM recorrentes, a TMZ est associada melhora no tempo livre de doena em seis
meses (21 versus 8%, p=0,008) e na sobrevida geral em seis meses (60 contra 44%, p=0,019) e
qualidade de vida13.
Em relao aos estudos de imagem, Yaman et
al.3 alertam para a pseudoprogresso (necrose precoce da RDT) dos gliomas de alto grau durante ou
aps o tratamento com RDT e quimioterapia (QT).
Os autores relataram que 23,5% (n=4) dos pacientes com progresso da doena tinham na verdade
necrose ps-RDT. O diagnstico foi confirmado por
anatomopatologia em trs casos e por H-MRSI (RM
com estudo de espectroscopia) em um caso3. Na
espectroscopia, a elevao da colina (Cho) com reduo do n-acetil aspartato (NAA) um indicador
de tumor. A creatina (Cr) e lpides-lactatos tambm
so avaliados, sendo que as relaes entre Cho/Cr,
NAA/Cr e lpides-lactatos so teis para a gradao do tumor3.
Parece, portanto, que est bem estabelecido que
a TMZ associada RDT aumenta a sobrevida do
paciente com GBM. No entanto, h grande variao de tempo na literatura para o perodo de introduo da medicao.
Vredenburgh et al., por exemplo, mencionam que
o protocolo preconizado pela EORTC foi introduzido entre trs e seis semanas aps o procedimento cirrgico14. Os pacientes apresentaram Karnofsky maior
ou igual a 60% e os parmetros hematolgicos ade-
EORTC6
573
6,9
14,6
Vredenburgh
et al.11
125
13,8
Minniti et al.12
79
7,5
14,2
Jeon et al.
79
6,7
18,3
Gerstein et al.7
51
5,5
11,5
Lee et al.
20
11,8
Brada et al.16
111
4,2**
6,6
112
5,0***
8,5
224
3,6****
6,7
14
Atualmente, h ainda um questionamento quanto ao benefcio da TMZ em relao a outros quimioterpicos, tendo em vista que os principais estudos realizados, entre eles o EORTC6,7 e muitos
49
outros que foram citados neste texto, no a comparam com outros quimioterpicos. Essa crtica tambm mencionada por outros autores. Linz18, alm
dessa crtica, observa ainda que, apesar do ttulo
do trabalho de Stupp et al.6 referir-se a glioblastomas, utiliza outros gliomas de alto grau, o que certamente interfere na anlise da sobrevida global18.
Brada et al.19, por exemplo, compararam a TMZ
com outro esquema quimioterpico procarbina, lomustina e vincristina em estudo randomizado com
447 pacientes com gliomas recorrentes. Dividiram
o grupo da TMZ em TMZ-5 (calendrio de cinco
dias) e TMZ-21 (calendrio de 21 dias), cujas doses
foram de 200 mg/m2 e 100 mg/m2, respectivamente. Apesar de haver mais tempo de sobrevida livre de
doena com a TMZ, no constataram vantagem em
relao sobrevida total. Obtiveram discreta melhora do grupo TMZ-5 em relao ao TMZ-21, com
p=0,023 para tempo livre de doena (Tabela 3). Observam-se, no entanto, baixo tempo livre de doena
e tempo de sobrevida total quando comparado com
os outros estudos referidos na Tabela 3.
Vinjamuri et al.20 compararam a TMZ com 1,3-bis
(2-cloroetil)-1-nitrosureia (BCNU). Nessa investigao com 81 pacientes com GBM recentemente diagnosticados, os autores concluram que houve vantagem na sobrevida global no grupo que recebeu TMZ,
porm essa vantagem esteve relacionada associao
com bevacizumab feita em alguns pacientes desse
grupo. A crtica em relao ao estudo justamente a
heterogeneidade dos grupos comparados, tendo em
vista que alguns pacientes que receberam TMZ tambm receberam bevacizumab, enquanto nenhum paciente que recebeu BCNU tomou essa medicao.
Concluso
O benefcio da TMZ est comprovado, porm no
unnime que ela seja superior a outros quimioterpicos. Alm disso, ainda no parece bem determinado o melhor intervalo aps o procedimento cirrgico em que deve ser iniciado o esquema
adjuvante associado radioterapia. Por esse motivo, so necessrias pesquisas mais bem elaboradas
comparando os melhores esquemas teraputicos
possveis, alm do estudo comparativo entre os intervalos entre duas e quatro semanas, que j est
sendo realizado.
Referncias
1. Ashby LS, Ryken TC. Management of malignant glioma:
steady progress with multimodal approaches. Neurosurg
Focus. 2006; 15;20(4):E3.
50
51
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Oncologia Clnica
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Cancerologista e Mastologista
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