Anda di halaman 1dari 1

SKMU 2016

->2017

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA


( Jika ketiadaan slip gaji atau tidak bekerja, sila nyatakan bukti pendapatan)
NAMA PELAJAR

___________________________________________

NO KAD PENGENALAN/ SURAT BERANAK

___________________________________________

TAHUN / DARJAH

____________________________________________

NAMA SEKOLAH

___________________________________________

BAPA/ PENJAGA LELAKI

IBU / PENJAGA PEREMPUAN

NAMA : __________________________

NAMA : __________________________

NO K/P: __________________________

NO K/P: __________________________

PERTALIAN : ______________________

PERTALIAN : ______________________

NO TEL BIMBIT : ____________________

NO TEL BIMBIT : ____________________

PEKERJAAN : ____________________

PEKERJAAN : ____________________

PENDAPATAN : _____________( SEBULAN)

PENDAPATAN : _____________( SEBULAN)

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan


yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960.

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan


yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960.

__________________________
(
Tandatangan

__________________________
(
Tandatangan

PENGESAHAN
______________________________
(

Pesuruhjaya Sumpah/Pegawai Kerajaan Gred A/ Setaraf dengannya SAHAJA yang


boleh mengesahkan.