BAB I

PENDAHULUAN
A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Kelahiran adalah proses dimana janin
dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui
jalan lahir.
B. Pengertian Kala I, II, III dan IV
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3
cm dan.Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
a. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2
jam, cepatmenjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yangcontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus
kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin
turun ke pelvis
2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah
turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot - otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan
pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada
waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida.

3. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
C. Pengertian Bayi Baru Lahir
Menurut Saifuddin, (2002) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama
satu jam pertama kelahiran.
Menurut Donna L. Wong, (2003) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai
usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya dengan usia gestasi 38 42 minggu.
Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan
umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai
4000 gram.
Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir
antara 2500 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada
kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.
Ciri Ciri Bayi Baru Lahir
1. Berat badan 2500 4000 gram
2. Panjang badan 48 52 cm
3. Lingkar dada 30 38 cm
4. Lingkar kepala 33 35 cm
5. Frekuensi jantung 120 160 kali/menit
6. Pernafasan 60 40 kali/menit
7. Kulit kemerah merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup
8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
9. Kuku agak panjang dan lemas
10. Genitalia;Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora. Laki laki
testis sudah turun, skrotum sudah ada
11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik
13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik
14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium
berwarna hitam kecoklatan

Reflek Reflek Fisiologis

1. Mata
a. Berkedip atau reflek corneal
Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba tiba atau pada
pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika
tidak ada maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial.
b. Pupil
Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang
hidup.
c. Glabela
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan
mata menutup dengan rapat.
2. Mulut dan tenggorokan
a. Menghisap
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai
respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi,
bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur.
b. Muntah
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau masuknya
selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek muntah, reflek ini harus
menetap sepanjang hidup.
c. Rooting
Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi
membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang
pada usia kira kira 3 -4 bulan
d. Menguap
Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan jumlah
udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup
e. Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan mendorongnya keluar
harus menghilang pada usia 4 bulan
f.

Batuk
Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus
ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir

3. Ekstrimitas
a. Menggenggam
Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki
menyebabkan fleksi tangan dan jari
b. Babinski
Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang
bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi
c. Masa tubuh
1) Reflek moro
Kejutan atau perubahan tiba tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan
ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba tiba serta mengisap jari
dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk C diikuti dengan fleksi dan
abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah.
2) Startle
Suara keras yang tiba tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi
siku tangan tetap tergenggam
3) Tonik leher
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan
kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan
dan kaki fleksi.
4) Neck righting
Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan
batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis
5) Inkurvasi batang tubuh (gallant)
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan
panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.

BAB II
PROSES KEPERAWATAN
A. Kala I
1. Pengkajian
a. Integritas ego
Dapat senang atau cemas
b. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan
2) Kontraksi ringan, masing-msing 5-30 mnt, berakhir 10-30 detik
c. Keamanan
Irama jantung paling baik terdengar pada umbilikus ( tergantung pada posisi
janin )
d. Seksualitas
1) Membran mungkin / tidak pecah
2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm
3) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko

tinggi

ansietas

berhubungan

dengan

krisis

situasi,

transmisi

interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi

b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan berhubungan dengan
kurang terpapar atau mengingat, kesalahan interpertasi informasi
c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
d. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur infasif,
pemeriksaan vagina berulang
e. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
3. Rencana Keperawatan
NO
1.

Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Risiko
tinggi
ansietas 1.
berhubungan

dengan

krisis

Rasional
B 1. Kontinuitas

erikan

perawatan

situasi, transmisi interpersonal,

perawatan

dapat

kebutuhan tidak terpenuhi

primer

atau

dukungan

menurunkan
stress.

profesinal
intrapartum
kontinu sesuai
indikasi

2. Pendidikan

2.

O
rientasi

klien

dapat
menurunkan

terhadap

stres

dan

lingkungan,

ansietas

dan

staf,

meningkatkan

dan

prosedur

kemajuan
persalinan
3. Stres,

rasa

takut
3.

A
njurkan

klien

dan

ansietas
mempunyai

untuk

efek

yang

mengungkapa

dalam

pada

kan perasaan,

proses

masalah

persalinan

dan

rasa takut

sering
memperlama
kala 1

2.

K 1. Membantu

Kurang pengetahuan mengenai 1.

kemajuan
berhubungan
terpapar

persalinan
dengan
atau

aji

kurang

mengingat,

kesalahan interpertasi informasi

persiapan,

menentukan

tingkat

kebutuhan

pengetahuan

akan

dan

informasi

harapan

klien

belajar

2.

D 2. Perlu

untuk

klien

iskusikan
pilihan

untuk

pasangan

perawatan

dalam

selama proses

berpartisipasi

persalinan

secara

aktif

dalam

proses

kelahiran

pengambilan
keputusan
3. Mengidentifikas
3.

T
injau

ulang

i sumber untuk
kebutuhan

peran anggota
3.

Risiko

tinggi

terhadap

staf
1. Pantau

kekurangan volume cairan

situasi khusus
1. Masukan

dan

masukan dan

haluaran harus

haluaran

diperkirakan
sama
tergantung
pada

derajat

hidrasi
2. Pantau

suhu 2. Dehidrasi

tiap 4 jam

dapat
menyebabkan
peningkatan
suhu, TD, nadi,
pernafasan

3. Berikan

3. Membantu

asupan cairan

meningkatkan

yang adekuat

hidrasi

dan

dapat
menyediakan
kalori
4. Berikan

4. Menurunkan

perawatan
mulut

ketidaknyaman
dan

permen keras
4.

Risiko

tinggi

terhadap

sesuai izin
infeksi 1. Tekankan

an

karena

mulut kering
1. Menurunkan

maternal berhubungan dengan

pentingnya

risiko

prosedur

mencuci

menyebarkan

infasif,

pemeriksaan

vagina berulang

tangan
baik

yagn
dengan

agen

yang
bakteri

pathogen.

tepat
5.

Risiko tinggi terhadap cedera 1.

janin

berhubungan

hipoksia jaringan

dengan

L 1. Berbaring
akukan

tranversal atau

manufer

presentsi

leopold

untuk

bokong

menentukan

memerlukan

posisi

kelahiran sesar

janin,

berbaring, dan
presentasi
2.

2. Membantu
B

mencegah

erikan

pertumbuhan

perawatan

bakteri

perineal pada
ibu

sesuai

protokol
4. Evaluasi yang diharapkan
Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan wanita KALA I adalah :
a. Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal
b. Menyatakan puas terhadap bantuan orang orang yang mendukungnya dan
sifat keperawatan
c. Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam
persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selama persalinan
d. Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara itu DJJ
tetap dalam batas batas normal tanpa adanya tanda distress
e. Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan per oral dan
per intravena
f.

Berkemih sekurang kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi

kandung kemih

g. Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan member kata kata yang

menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan
membuat rileks
B. Kala II
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien:
a. Aktivitas / Istirahat: Dapat menunjukkan bukti kelelahan.
b. Integritas Ego
1) Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan
2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan / atau
melakukan teknik relaksasi.
c. Nyeri / Ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan
berakhir 30-45 detik.
d. Keamanan
1) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks.

2) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan peubahan periodik umumnya

teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan
janin.
e. Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2
cm/jam nulipara)
2) Perdarahan dalam jumlah sedang
Janin turun +1-+2 cm di bawang tulang iskial
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan / hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
b. Eliminasi urin, perubahan berhubungan dengan perubahan masukan,
perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih,
efek-efek anestesia regional.
c. Ansietas,

risiko

tinggi

berhubungan

dengan

krisis

situasi,

transmisi

interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi

d. Koping, individual / pasangan, tidak efektif, risiko tinggi terhadap faktor risiko
dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem
pendukung
e. Cedera, risiko tinggi terhadap materbal berhubungan dengan efek obatobatan, pelambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis
f.

Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan

perubahan suplai oksigen / aliran darah

3. Rencana Keperawatan
FASE AKTIF
NO
1.

Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Nyeri akut berhubungan 1. Kaji

Rasional
derajat 1. Tindakan

dengan dilatasi jaringan /

ketidaknyamanan

reaksi

hipoksia,

melalui

adalah

tekanan

pada

isyarat
non

dan

nyeri
idividual

jaringan sekitar, stimulasi

verbal

ujung saraf parasimpatis

verbal; perhatikan

pengalaman masa

dan simpatis.

pengaruh

budaya

lalu,

pada

respons

perubahan

nyeri.

dan

dan

berdasarkan
memahami

fisiologis, dan latar

belakang budaya.

2. Bantu

dalam 2. Dapat

memblok

penggunaan teknik

impuls nyeri dalam

pernafasan

korteks

serebral

yang

melalui

respons

tepat pada masase

kondisi

dan

abdomen.

stimulasi

relaksasi

kutan.

Memudahkan
kemajuan
persalinan normal.
3. Instruksikan

klien

dalam

3. Memungkinkan
klien

menggunakan
analgesik

yang

mengatur

kontrol

pasien;

nyerinya

sendiri,

caranya

biasanya

dengan

dikontrol
pantau

sedikit medikasi

menggunakan
2.

Eliminasi urin, perubahan 1. Posisikan

berhubungan
perubahan

dengan
masukan,

perpindahan
perubahan

cairan,

klien 1. Memudahkan

tegak, alirkan air

berkemih

dari

kran,

meningkatkan

hangat

pengosongan

cucurkan

hormonal,

di atas perineum,

mekanik

atau biarkan klien

kompresi

untuk

kandung kemih, efek-efek

meniup

anestesia regional

gelembung

kandung kemih

melalui sedotan
2. Ukur

suhu

nadi,

dan 2. Memantau derajat

perhatikan

hidrasi

peningkatan. Kaji
adanya

kulit

kering

dan

membran mukosa
3. Kateterisasi
sesuai indikasi

3. Kandung
terlalu

kemih
distensi

dapat
menyebabkan
atoni,
menghalangi

turunnya

janin,

atau menimbulkan
trauma

karena

bagian presentasi
3.

Ansietas,

risiko

janin
tingkat 1. Mengidentifikasi

tinggi 1. Kaji

berhubungan dengan krisis

ansietas

situasi,

melalui

transmisi

interpersonal
lain,

dari

orang

verbal

kebutuhan

tidak

verbal

klien
isyarat
dan

non

tingkat

intervensi

yang

perlu.

Ansietas
berlebihan

terpenuhi

meningkatkan
persepsi nyeri dan
dapat mempunyai
dampak

negatif

terhadap

hasil

persalinan
2. Berikan

2. Tranquilizer

kombinasi

mempunyai

narkotik

dan

narkotik,

tranquilizer (mis.,

menurunkan

meperindin

ansietas,

hidroklorida

dan

kerja

dan

membantu

klien

hidroksizin

memfokuskan

pamoat

pada

teknik

pernapasan
4.

Koping,
pasangan,

individual
tidak

relaksasi
perilaku 1. Remaja, terutama,

/ 1. Catat

efektif,

menarik diri

dapat menarik diri

risiko tinggi terhadap faktor

dan

risiko dapat meliputi: krisis

mengekspresikan

situasi, kerentanan pribadi,

kebutuhan

ketidakadekuatan

diperhatikan

pendukung

sistem
2. Kaji

tidak
untuk

keefektifan 2. Klien dipengaruhi

orang

terdekat.

oleh

orang

Berikan

model

disekitarnya

peran

sesuai

dapat

indikasi

dan

berespon

secara positif bila

orang lain tetap

tenang

dan

terkendali
3. Demonstrasikan
perilaku keluarga

3. Meningkatkan
koping pasangan

untuk membantu
mengontrol nyeri
5.

Cedera,

dan relaksasi.
tinggi 1. Berikan

risiko

terhadap

maternal

1. Menurunkan risiko

perawatan

infeksi

berhubungan dengan efek

perineal setiap 4

yang dapat terjadi,

obat-obatan,

jam

khususnya

pelambatan

asenden,
pada

mobilitas gastrik, dorongan

pecah

ketuban

fisiologis

lama Menurunkan
risiko

infeksi

asenden,

yang

dapat

terjadi,

khususnya
pecah

pada
ketuban

lama
2. Pantau suhu dan 2. Peningkatan suhu
nadi

dan nadi adalah

indikator-indikator

6.

Pertukaran
kerusakan,
terhadap
berhubungan

terjadinya infeksi.
DJJ 1. Takikardia
atau

gas, 1. Pantau
risiko

tinggi

setiap

janin

menit bila DBN.

adalah

Pantau

dari kemungkinan

dengan

15-30
DJJ

bradikardia

janin
indikasi

perubahan suplai oksigen /

secara elektronik

penurunan,

aliran darah

bila kurang dari

mungkin

120 x/menit, atau

memerlukan

lebih besar dari

intervensi.

yang

160 x/menit.
2. Periksa
dengan
bila

DJJ 2. Mendeteksi
segera
pecah

distress

janin

karena prolaps tali

ketuban,
periksa
menit

dan
lagi

pusat samar atau

terlihat.

kemudian.

Observasi
perineum

ibu

untuk
penampakkan
prolaps tali pusat
3. Instruksikan klien
untuk

tetap 3. Menurunkan risiko

melakukan

tirah

prolaps tali pusat

baring bila bagian

presentasi
masuk

tidak
pelvis

(stasi +4)
FASE DESLERASI
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg di atas nilai normal klien
2) Nadi meningkat.
b. Integritas Ego
1) Perilaku peka
2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan
pengingat tentang pernapasan.
3) Mungkin amnesik
4) Dapat menyatakan, Saya tidak tahan lagi atau dapat menginginkan
untuk pulang dulu dan nanti kembali.
c. Eliminasi
Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi
posterior)
d. Makanan / Cairan
Mual atau muntah dapat terjadi
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik.
2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen / sakral

3) Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena nyeri, atau

ketakutan
4) Dapat melaporkan menjadi terlalu panas sensasi kesemutan pada
ujung jari, ibu jari dan wajah.
5) Termor kaki dapat terjadi
f.

Keamanan
1) Diaforetik
2) Irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis pubis.
3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi lambat
(sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala).

g. Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm
2) Penurunan janin dari +2 - +4 cm.
3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi;
dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatik dan
simpatik, tegangan emosional
b. Curah jantung, penurunan, risiko tinggi terhadap penurunan aliran balik
vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik
c. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap fluktuasi berhubungan
dengan kehilangan cairan / hemoragi berlebihan, penurunan masukan,
kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat
3. Rencana Keperawatan
NO
1.

Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Rasional
Nyeri akut berhubungan 1. Pantau frekuensi, 1. Mendeteksi
dengan tekanan
dari

bagian

mekanik

presentasi;

dilatasi / regangan dan

durasi

dan

intensitas

mengalami

kontraksi uterus.

respons

hipoksia jaringan, stimulasi

saraf

parasimpatik

simpatik,
emosional

kamajuan

dan
uterus

abnormal.

dan

tegangan 2. Pantau
serviks.
penonjolan

dilatasi 2. Tingkat
Catat

ketidaknyamanan
meningkat sesuai

perineal

atau

dilatasi

penampilan

janin

vagina.

ruptur

serviks,
turun

dan

pembuluh

darah kecil.
3. Anjurkan

klien 3. Dapat

untuk berkemih

meningkatkan
kemajuan
persalinan

dan

menurunkan risiko
trauma
2.

pada

kandung kemih
Curah jantung, penurunan, 1. Pantau TD dan 1. Analgesik
risiko

tinggi

penurunan
vena,

terhadap

aliran

nadi

setiap

15

balik

menit,

atau

hipovolemia,

secara
bila

perubahan
vaskuler sistemik

tahanan

merelakskan

otot

polos

dalam

kontinue

pembuluh

darah,

hipotensi

menurunkan

berat

setelah

tahanan

pada

pemberian

curah jantung dan

analgesic

menurunkan

TD

dan nadi
2. Catat

adanya 2. Oksitosin

respons
hipertensi

meningkatkan
pada

volume

sirkulasi

pemberian

jantung (absorpsi

oksitosin

natrium / air) dan

curah

jantung,

dapat

juga

meningkatkan TD
dan nadi.

3.

Kekurangan
cairan,

volume 1. Kaji

risiko

terhadap

tinggi

tingkat 1. Ansietas

ansietas klien

fluktuasi

berhubungan

nadi,

dengan

kehilangan

cairan

hemoragi

berlebihan,

penurunan

mengubah TD dan
mempengaruhi

temuan
pengkajian.

masukan, 2. Ukur suhu setiap 2. Dehidrasi

kelebihan retensi cairan,

pemberian

indikasi (setiap 2

peningkatan suhu

jam

tubuh, kulit kering

cairan

parenteral cepat

jam

sesuai
setelah

berakibat

dapat
pada

membran ruptur).

dan

Kaji

produksi saliva.

kekeringan

penurunan

kulit dan mulut

3. Lepaskan

3. Membatasi

pakaian

yang

diaforesis,

berlebihan,

memberikan

pertahankan

kenyamanan

lingkungan sejuk
dan lap wajah /
badan
dengan

klien
waslap

bawah
4. Evaluasi yang diharapkan
Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA II
adalah :
a. Berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
b. Tidak mengalami cidera dalam proses persalinan ( begitu juga dengan janin )
c. Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga
C. Kala III
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi

3) Letargi (lesu)
4) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi.
c. Integritas Ego
1) Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear / irritation / relief /
joy.
2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi / mendorong involunter pada kontraksi, disertai
tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
1) Dapat merintih / meringis selama kontraksi
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum
4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 1015 detik.
6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
f.

Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan
1) Diaforesis sering terjadi
2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik)
dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala).
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina
3) Penonjolan rektal / perineal dengan turunnya janin
4) Membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi

verteks
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi / peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
b. Penurunan Curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi pada
aliran balik vena, perubahan pada tahapan vaskuler sistemik
c. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan
kompresi mekanis kepala / tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan
yang lama, hiperventilasi maternal
d. Integritas kulit / jaringan, kerusakan, risiko tinggi terhadap berhubungan
dengan pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar,
pemakaian forsep
e. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap kehilangan aktif, penurunan
masukan, perpindahan cairan
f.

Infeksi risiko tinggi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif

berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama
atau pecah ketuban

g. Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,

pencetus kelahiran atau disproporsi sefalopelvik
h. Keletihan, risiko tinggi terhadap penurunan produksi energi metabolik,
peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis / emosional yang besar
adanya nyeri
i.

Koping, individual, tidak efektif, risiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan
pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung persepsi/ harapan tidak realistis

3. Rencana Keperawatan
NO
1.

Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Rasional
Nyeri akut berhubungan 1. Kaji kepenuhan 1. Meningkatkan
dengan tekanan mekanik

kandung

pada

Kateterisasi

memudahkan

diantara kontraksi

turunnya

jaringan, kompresi saraf,

bila

dan

pola

terlihat dan klien

risiko

tidak

kandung

dilatasi

intensif

bagian

presentasi,

peregangan

kontraksi

semakin

kemih.

distensi
mampu

menghindari

kenyamanan,
janin,

menurunkan
trauma
kemih

yang

disebabkan

oleh

bagian

presentasi janin

2.

Penurunan Curah jantung 1. Anjurkan klien / 1. Posisi

(fluktuasi)

berhubungan

pasangan

dengan

fluktuasi

pada

memilih

aliran

balik

vena,

persalinan

tegak dan lateral

posisi
yang

mencegah

mengoptimalkan

dan

vaskuler sistemik.

sirkulasi,

aorta,

seperti

rekumben

lateral,

posisi

fowler,

atau

berjongkok.

oklusi

vena kaya inferior

perubahan pada tahapan

posisi

rekumben

obstruksi

mempertahankan
aliran balik vena
dan

mencegah

hipotensi.

2. Pantau TD dan 2. Hipotensi

nadi

segera

reaksi

adalah

merugikan

setelah

paling umum pada

pemberian

blok

anestesia
ulangi

dan
sampai

klien stabil.

epidural

lumbal

atau

subaraknoid

saat

dilatasi

vaskuler

memperlambat
ailran balik vena
dan
3.

Pertukaran
kerusakan,

curah jantung
klien 1. Meningkatkan

gas, 1. Biarkan
risiko

tinggi

bernafas

janin

dalam

kedua

telapak

tangan

terhadap
berhubungan

dengan

ke

kompresi mekanis kepala /

yang

tali

ditangkupkan

pusat,

perfusi
persalinan

penurunan
plasenta,
yang

lama,

hiperventilasi maternal

menurunkan

kadar

karbon

dioksida

dan

memperbaiki
alkalosis

di

respiratori

yang

depan hidung dan

disebabkan

oleh

mulut,

hiperventilasi

sesuai

indikasi
2. Kaji DJJ, dengan 2. Deselerasi

dini

dopler,

selama

karena

stimulasi

dan

setelah

dari

kompresi

setiap

kontraksi

atau
mendorong

upaya

kepala

harus

kembali pada pola

dasar

diantara

kontraksi.
3. Perhatikan

3. Rata-rata

variabilitas
jangka

DJJ
pendek

dan

jangka

panjang

perubahan denyut
jantung

harus

direntang dari 6
sampai 10 dpm,
menandakan
integritas

sistem

saraf pusat janin

4.

Integritas kulit / jaringan, 1. Kaji

kerusakan,

risiko

terhadap

berhubungan

dengan

tinggi

pencetus

kepenuhan 1. Menurunkan

kandung

kemih;

kemih dari bagian

sebelum

presentasi

melahirkan sesuai

hipertonik,

kebutuhan

janin

besar, pemakaian forsep

kandung

kateterisasi

persalinan, pola kontraksi

remaja,

trauma

2. Bantu

sesuai 2. Memungkinkan

kebutuhan

melahirkan lambat

dengan manuver

saat kepala bayi

tangan

telah

distensi

perineum

di
cm,

menurunkan
trauma
5.

Kekurangan
cairan,

jaringan ibu.
suhu 1. Peningkatan suhu

volume 1. Pantau

risiko

tinggi

pada

sesuai indikasi

dan

nadi

terhadap kehilangan aktif,

menandakan

penurunan

dehidrasi

masukan,

perpindahan cairan

dapat
atau

kadang-kadang
infeksi
2. Tempatkan

klien 2. Mengoptimalkan

pada posisi tegak

atau
6.

Infeksi

risiko

terhadap
berhubungan

rekumben

lateral
tinggi 1. Lakukan
maternal
dengan

perfusi plasenta

1. Membantu

perawatan

meningkatkan

perineal setiap 4

kebersihan,

prosedur invasif berulang,

jam

mencegah

trauma

jaringan,

terjadinya

pemajanan

terhadap

uterus

infeksi
asenden

patogen, persalinan lama

dan kemungkinan

atau pecah ketuban

sepsis
2. Lakukan

2. Pemeriksaan

pemeriksaan

vagina

vagina hanya bila

meningkatkan

sangat

risiko

perlu,

dengan

berulang
infeksi

endometrial.

menggunakan
teknik aseptik
7.

Risiko

tinggi

terhadap 1. Pertahankan

1. Dokumentasi

cidera janin berhubungan

pencatatan

akurat

dengan

kejadian

memberikan

malpresentasi/posisi,
pencetus

kelahiran

informasi tentang
atau

status bayi / klien

disproporsi sefalopelvik

dan

kebutuhan

pasca partum
2. Bantu

dengan 2. Posisi

kelahiran
bila

janin

posisi

posterior

vagina

meningkatkan

pada

kemungkinan

posterior.

trauma

janin

karena

cedera

leher.
8.

Keletihan,

risiko

terhadap

turunnya 1. Malposisi

tinggi 1. Pantau

penurunan

janin,

presentasi

malpresentasi

produksi energi metabolik,

dan posisi. (Rujuk

dapat

peningkatan

kebutuhan

pada DK: cedera,

memperlama

energi,

kebutuhan

risiko

persalinan

emosional

terhadap cedera)

psikologis

tinggi

yang besar adanya nyeri

dan

dan

menyebabkan

meningkatkan
keletihan.
2. Siapkan

untuk 2. Keletihan maternal

kelahiran sesaria

dan

bila

kemajuan

melahirkan

kurangnya
dapat

vagina

tidak

mungkin.
9.

Koping,

diakibatkan

dari

CPD

atau

malposisi janin
tidak 1. Diskusikan pilihan 1. Klien
mungkin

individual,

efektif,

risiko

tinggi

terhadap

krisis

situasi,

reduksi

nyeri

anestesi

atau

pribadi,

(Rujuk pada DK:

analfesik

untuk

Nyeri [akut]).

meningkatkan

kerentanan
ketidakadekuatan
pendukung

sistem

untuk

kontrol

persepsi/

memerlukan

relaksasi

harapan tidak realistis

dan

memudahkan
koping
2. Anjurkan

klien 2. Menghemat

untuk istirahat di

kekuatan

yang

antara

diperlukan

untuk

kontraksi

dengan

mata

tertutup.

mendorong,
karenanya
memudahkan
proses koping

D. Kala IV
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesik dan anestesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah
jantung.
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki / menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan
atau laserasi.

2) Pepisiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

f.

Seksualitas
1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
2) Tapi pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid
menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi berhubungan dengan kurang /
pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningktan kehilangan cairan
secara tidak disadari, atonia, uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta
b. Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah
abnormal.
c. Proses keluarga, perubahan, risiko tinggi berhubungan transisi (penambahan
anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran / tanggung jawab)
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses
persalinan berhubungan dengan kurang informasi dan / atau kesalahan
interpretasi informasi
e. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan
3. Rencana Keperawatan
NO
1.

Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Kekurangan
volume 1. Kaji tanda

Rasional
vital 1. Efek

cairan,

dan

risiko

berhubungan
kurang

masukan
diaforesis,

tinggi
dengan

pembatasan
oral,

muntah,

sebelum

oksitosin
sering

pemberian

adalah hipertensi.

terjadi

oksitosin
uterus: 2. Menunjukkan

kehilangan cairan secara

perhatikan

relaksasi

tidak

ballooning

dengan

atonia,

yang

setelah

peningktan 2. Palpasi

disadari,

samping

uterus, laserasi jalan lahir,

perdarahan

tertahannya

dalam

fragmen

plasenta

uterus
ke
rognga

uterus.
3. Masase

uterus 3. Miometrium
dengan perlahan
berkontraksi
setelah
sebagai
respon

pengeluaran

terhadap

plasenta.

rangsang

taktil

lembut, karenanya
menurunkan aliran
lokia

dan

menunjukkan
2.

Risiko

bekuan darah
fundus 1. Memudahkan

terhadap 1. Palpasi

tinggi

cidera

maternal

berhubungan

dengan

dan

massase

dengan perlahan

posisi selama melahirkan / 2. Masase

pemindahan,

kesulitan

dengan
plasenta,

pelepasan
profil

darah

abnormal.

pelepasan
plasenta

fundus 2. Menghindari

dengan perlahan

rangsangan

setelah

trauma berlebihan

pengeluaran

pada fundus.

plasenta

(Rujuk

pada

DK:

Kekurangan
volume

cairan,

risiko

tinggi

terhadap)
3. Rendahkan
klien
simultan

kaki 3. Membantu
secara
menghindari
dari
regangan otot

pijakan
3.

Proses

kaki.

keluarga, 1. Tanda penetesan 1. Memungkinkan

perubahan,

tinggi

salep

berhubungan

transisi

mata

membuat

(penambahan

anggota

(mengandung

mata

eritromisin

orang

keluarga),

risiko

krisis

situasi

profilaksis

atau

bayi

untuk
kontak
dengan
tua

dan

(perubahan pada peran /

tetrasiklin) sampai

secara

tanggung jawab)

klien / pasangan

berpartisipasi

dan

dalam

interaksi,

bebas

dari

bayi

telah

berinteraksi.

aktif

penglihatan kabur
yang
4.

Kurang

pengetahuan 1. Jelaskan

disebabkan

oleh obat
alasan 1. Pemahaman

(kebutuhan

belajar),

untuk

respon

membantu

tertentu

menerima

klien

berkenaan dengan proses

perilaku

persalinan

seperti menggigil

perubahan tersebut

dan tremor kaki

tanpa ansietas atau

berhubungan

dengan kurang informasi

dan

atau

kesalahan

perhatian

interpretasi informasi

yang

tidak perlu
2. Diskusikan
rutinitas

2. Memberikan

periode

pemulihan

kesempatan
perawatan

selama

jam

pertama

setelah

melahirkan.

dan

penenangan;
meningkatkan kerja
sama

Orientasikan klien
pada

staf

baru

dan

unit

bila

pemindahan
terjadi pada akhir
5.

Nyeri

akut

tahap ini.
berhubungan 1. Bantu
dengan 1. Pernafasan

dengan trauma jaringan,

penggunaan

membantu

respon

teknik

mengalihkan

fisiologis

melahirkan

setelah

pernfasan

selama perbaikan

perhatian

pembedahan, bila

langsung

tepat

ketidaknyamanan,

dari

meningkatkan
relaksasi
2. Ganti

pakaian 2. Meningkatkan

dan linen basah

kenyamanan,
hangat

dan

kebersihan.
3. Bantu

dalam 3. Penyambungan

perbaikan
episiotomi,
perlu

4. Hasil yang diharapkan

tepi-tepi
bila

memudahkan
penyembuhan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA IV
adalah :
a. Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam
b. Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam
waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan
c. Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah
mengungkapkan kekhawatirannya
d. Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin bayi
e. Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan
tindakan untuk meredakan nyeri
E. Evaluasi yang diharapkan
Hasil yang diharapkan berupa pencapaian tujuan dari perencanaan intervensi
keperawatan yang telah ditentukan dalam kriteria hasil yang akan di capai sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien intrapartum yang dikelola.
Evaluasi dilakukan sesaat setelah implementasi keperawatan dilakukan, dan
dijadikan pedoman untuk penentuan rencana selanjutnya pada klien.