RINCIAN BIAYA PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

NIM

Fakultas

Berdasarkan
Surat
Keputusan
Rektor
tanggal
25
Agustus
2016
Nomor
:
440/UN14/KM.02.00.04/2016,
442/UN14/KM.02.00.04/2016,
dan
443/
UN14/KM.02.00.04/2016, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport mahasiswa dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran
meliputi :

Uraian

No

Jumlah

Jumlah
2.

Rp

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan 1 (satu) kali dari daerah asal menuju Universitas Udayana dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Ka. Biro Administrasi Kemahasiswaan

Denpasar,
Yang Bepergian,

IGN INDRA KECAPA

NIP. 19630420 198902 1001

(Nama...)