1

TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC la copii

Prof. Dr. N. Miu
Introducere

Tratamentul infectiilor grave bacteriene la copii trebuie sa tina seama de

progresia evenimentelor de la bacteriemie la sepsis si deci la sindromul raspunsului
inflamator sistemic (sepsis syndrome, SIRS) si implicit de complicatiile acestora.
A. Tratamentul patogenetic
1. Umplerea patului vascular pentru cresterea volumului sanguin si imbunatatirea
perfuziei tisulare cu albumina umana, plasma proaspata congelata - in cazul
prezentei CID, solutii macromoleculare.

Se administreaza 10-20-40 ml/kg corp cu monitorizarea debitului urinar (1-2

ml/kg/ora) si a PVC (10-15 cm H2O).

Se recomanda albumina umana pentru ca prin marimea moleculei sale

realizeaza o umplere a patului vascular in cantitati mai reduse decat dextranul.
Datorita posibilitatii recaderii colapsului endotoxinic (prin eliberarea de mai multe
ori de endotoxine in circulatie ca urmare a lizei bacteriene) uneori lichidele
administrate pot totaliza o suma mai mare decat masa sanguina (80 ml/kg) ceea ce
poate duce (mai ales daca se asociaza si insuficienta cardiaca) la edeme si
supraincarcare cardio-vasculara.

In cazul prezentei CID este preferabila administrarea de plasma proaspata

congelata (PPC) care creste concentratia factorilor de coagulare si aduce aport de
factori anticoagulanti ca antitrombina III, proteinele C si S.

In caz de anemie importanta se poate efectua transfuzie de sange izogrup,

izoRh, testat pentru HIV, virusurile hepatitice si CMV
2. Cresterea frecventei cardiace prin stimulare beta 1 adrenergica

Dopamina reprezinta de obicei agentul inotrop in socul septic: in doze

intermediare 4-8 mcg/kg/minut are actiune moderata inotrop pozitiva si favorizeaza
cresterea vascularizatiei renale, cerebrale si coronariene, fiind diureticul cel mai
intrebuintat in acest tip de colaps.

In doze mari (10-15 mcg/kg/minut) produce vasoconstrictie.

Nu se amesteca cu bicarbonatul si nu se administreaza in prezenta unor

tulburari de ritm. Studii recente au aratat ca efectele dozelor mici de dopamina scad
rapid in timp si sunt inexistente la bolnavii cu soc septic tratati cu catecolamine.
Acest lucru sugereaza o desensibilizare a receptorilor dopaminergici renali.

Este necesara monitorizarea debitului urinar, a tensiunii arteriale, frecventei

cardiace si PVC.

Dobutamina 10-15 mcg/kg/min

are efect inotrop pozitiv cu efect cronotrop minimal; are slaba activitate
vasodilatatoare.

Se asociaza dopaminei in caz de functie miocardica scazuta.

In caz de insuficienta miocardica si hipotensiune arteriala importanta e

necesara noradrenalina sau adrenalina

Noradrenalina

in doze mici 0,1 mcg/kg/min produce efecte inotrop si cronotrop pozitive cu

moderata vasoconstrictie periferica

Adrenalina in doze de 0,5 mcg/kg/minut are actiune vasoconstrictoare si

moderate efecte cardiace beta 1 (cresterea alurii si contractilitatii)

Nu se administreaza in amestec cu alcaline, cu isoproterenol (poate da

tulburari de ritm). Este necesara monitorizarea presiunii arteriale sistemice si alurii
ventriculare.

In lipsa de raspuns la vasoconstrictoare se poate folosi AMRINONE (= agent

inotrop, noradrenergic) care exercita efecte hemodinamice prin scaderea productiei
de TNF.

Isoproterenolul 0,1-0,5 mcg/kg/minut are efecte inotrop si cronotrop pozitive

puternice si este vasodilatator periferic reducand presarcina. Este indicat in caz de
hipoperfuzie tisulara dupa umplerea patului vascular.

3. Ameliorarea contractilitatii miocardice

glicozizi cardiaci (digitala si derivatii sai) cresc contractilitatea cordului

insuficient si debitul cardiac producand si o vasoconstrictie periferica directa si
reflexa, in cazul functiei normale a ventriculului stang si/sau daca injectarea I.V.
este rapida;

corectarea dezechilibrelor metabolice (hipoxie, acidoza, hipoglicemie)

4. Corectarea anomaliilor acido-bazice si electrolitice stiute fiind efectele negative
ale acidozei, hipoxiei si hipoglicemiei asupra metabolismului celular si scaderea
raspunsului adrenergic la catecolamine
Strategii terapeutice potentiale corelate cu secventa procesului septic pt. modelarea
raspunsului imun al gazdei fata de bacteriile patogene
Terapie experimentala in sepsis

Odata cu descifrarea fiziopatologiei socului septic se incearca noi posibilitati

terapeutice:

1. Anticorpi monoclonali antiendotoxina (de tip IgM) in socul sever produs de

bacili gram negativi. Preparat HA-1A 6 mg/kg I.v. max 100 mg.
Se mizeaza pe legarea acestora de endotoxine si limitarea efectului patogen.
2. Anticorpi antiTNF alfa utili mai ales la bolnavii cu nivelul seric al ILK6 >
1000 pg/ml.
3. Inhibitori de nitric oxid sintetaza (546 C88) pentru combaterea hipotensiunii
sistemice.
4. Administrarea de angiotensina II in HTA severa refractara.
5. Antitrombina III este o proteaza serica inhibitoare a activarii trombinei
limitand agregarea plachetara, producerea de citokine proinflamatorii. In
sepsis nivelul ei e scazut. Administrarea de 90-120 UI/kg/zi s-a dovedit
conform unor studii benefica.
6. Administrarea de agenti antiapoptozici este in studiu experimental (s-a
demonstrat cresterea apoptozei in organele limfoide si in unele tesuturi
parenchimatoase fapt ce contribuie la supresia imuna, anergie si disfunctia
organica sistemica).
7. Tratament cu IgG anti MIF (macrofage migration inhibitory factor)
MIF = citokina sintetizata de macrofage, implicata in raspunsul gazdei vis-vis de bacteriile gram pozitive si negative, reprezinta un mediator major al
sepsisului sever productia sa crescand progresiv in cursul infectiei.
B. Tratamentul etiologic - Antibioterapia

Se incepe imediat dupa recoltarea probelor de laborator, se administreaza

intravenos si trebuie sa tina cont de teren (exemplu neutropeniile si alte deficite
imune) si de poarta de intrare.

In alegerea antibioticelor (monoterapie sau in asociatie cu efect sinergic)

trebuie avute in vedere urmatoarele deziderate:
a) sa acopere spectrul etiologic posibil / presupus al infectiei, avand efect
bactericid
b) sa realizeze concetratii mari net superioare CMI si CMB, care sa asigure un
nivel de eficienta bactericida a serului corespunzator si un efect postantibiotic
indelungat
c) sa aiba o buna penetranta (ex. a barierei hemato-encefalice) la nivelul
diverselor focare infectioase si sa realizeze concentratii eficiente

d) sa determine o eliberare scazuta de endotoxina (exemplu in cazul

antibioticelor beta-lactamice sa se lege de PBP 2 - proteina de legare a
penicilinei 2 - cu formare de sferoplaste spre deosebire de legarea selectiva de
PBP3 care determina aparitia unor forme bacteriene filamentoase declansand
eliberarea unor cantitati crescute de endotoxina)
e) sa nu fie inactivate de beta-lactamazele mediate plasmidic sau cromozomal
f) sa fie cat mai putin toxice
g) posologia sa fie adaptata varstei, greutatii bolnavului, functiei hepatice si
renale cu respectarea stricta a modului de administrare specific
h) este necesara monitorizarea permanenta a starii clinice si biologice cu
sesizarea aparitiei eventualelor efecte adverse; durata antibioterapiei este
individualizata in functie de evolutia starii clinice, sterilizarea tuturor
focarelor infectioase, dinamica parametrilor de laborator (unul dintre cei mai
importanti fiind normalizarea proteinei C reactive)
i) antibioterapia poate fi revizuita in functie de tulpinele izolate cu testarea
sensibilitatii acestora si in caz de ineficacitate clinico-bacteriologica
j) in functie de poarta de intrare se pot administra antibiotice local sau se poate
completa cu alte masuri terapeutice: indepartarea cateterului sau sondei,
drenajul colectiilor supurate (focarul septic principal si al metastazelor),
indepartarea tesuturilor devitalizate, laparatomie
Scheme de antibioterapie in sepsis
I. Infectii non-nosocomiale la bolnavi non-neutropenici

Cefalosporine de generatia a III-a

+ Aminosid

Fluoroquinolone
II. Infectii nosocomiale la bolnavii neutropenici

Ceftazidim

Aztronam

Imipnm + Amikacine

Pipracillin

Ciprofloxacin
III. Infectii nosocomiale la bolnavii non-neutropenici

Cefalosporine de generatia a III-a

Carbapenem
+ Aminozid

Fluoroquinolone

Observatii: Carbapenemele si cefalosporinele de generatia a IV-a se pot

incerca in monoterapie

Fluoroquinolonele nu sunt indicate in monoterapie

Alegerea antibioterapiei in functie de principalele etiologii ale socului septic

Tratament de potentare a antibioterapiei vizand posibilul deficit imun

a) In scopul potentarii efectelor antibioterapiei in special la bolnavii cu deficite
ale imunitatii umorale, se administreaza imunglobulinele intravenos 200-1000
mg/kg corp/doza cu beneficiu terapeutic datorita capacitatii de opsonizare a
germenilor si de neutralizare a toxinelor bacteriene. Le administram la toti
bolnavii cu soc septic cat mai precoce !
b) Transfuzii de granulocite, de factori stimulatori ai coloniilor de granulocite
(G-CSF) sau ai coloniilor de granulocite - macrofage (GM-CSF).
c) Transfuzie de sange proaspat total (care aduce opsonine, neutrofile, anticorpi)
sau plasma congelata.

C. Terapia de corectare a unor verigi fiziopatologice

1. Corticoterapia in doze mari se foloseste in mod clasic, dar eficacitatea sa este
controversata, fiind recomandata ferm doar in insuficienta suprarenala (exemplu
sindromul Waterhouse - Friderichsen).
Atunci cand este indicata se mizeaza pe urmatoarele efecte ale glucocorticoizilor:

efect antiinflamator prin: - stabilizarea membranelor lizozomale si celulare

inhibarea sistemului Kininic

reducerea sintezei de prostaglandine

inhibarea hialuronidazei

impiedica transformarea acidului arahidonic in derivatii sai vasoactivi

incetinirea migrarii macrofagelor

actiune antiproliferativa limfo-plasmocitara

inhiba agregarea PMN redusa de complement si efectele consecutive toxice

asupra celulelor endoteliale
scade eliberarea de enzime (elastaza, colagenaza etc) de catre monocite
efect antifibroblastic

efect antitoxic protejand celulele de efectele nocive ale endotoxinei

(stabilizeaza membranele celulare si lizozomale, creste rezistenta capilara)

efect antipiretic (prin interferarea eliberarii de ILK1)

efect antialgic (bazat pe reducerea secretiei de Kinine)

efecte cardiovasculare: amelioarea permeabilitatii capilare, scade agregarea

plachetara, tendinta de crestere a presiunii arteriale secundare retentiei hidrosaline,
potentarea actiunii catecolaminelor, ameliorarea conducerii atrio-ventriculare, slab
efect inotrop pozitiv.

2. Tratamentul CID

A. Tratament general
1. Tratamentul afectiunii cauzale si a complicatiilor ei (hipoxie, acidoza, colaps)
2. Evitarea intubatiei, ventilatiei mecanice si fizioterapiei respiratorii la un
bolnav cu sindrom hemoragic. Spre exemplu ventilatia mecanica cu presiune
pozitiva favorizeaza producerea hemoragiei pulmonare
3. Administrarea (la nevoie) de concentrate eritrocitare, plachetare, transfuzie de
sange, plasma CMV negative sau iradiate (iradierea inhiba capacitatea
proliferativa a limfocitelor si riscul unei reactii grefa contra gazda).
4. Sunt contraindicate injectiile intramusculare, compresia unei extremitati (risc
de gangrena), medicamentele care favorizeaza sangerarile (ex.
antiinflamatoarele nesteroidiene) trombozele sau ocluziile vasculare.
B. Tratamentul coagulopatiei de consum

Plasma proaspata congelata (PPC) 10-20 ml/kg/doza in ritm ajustat cu starea

hemodinamica a pacientului. Se va repeta la nevoie sau se va administra in PEV
continua; 10ml/kg de PPC creste concentratia factorilor de coagulare cu 10%. Cand
concentratia acestora atinge cel putin 30% din valoarea lor normala se obtine o
hemostaza satisfacatoare.
Aduce aport si de factori anticoagulanti ca antitrombina III, proteina C si S
Cu tot riscul infectios PPC ramane solutia cea mai buna pentru umplerea
patului vascular la pacientii cu CID si colaps.

Concentrate plachetare 1-2u/10kg: in caz de sindrom hemoragic si

trombocitopenie severa sub 20.000 /mm3
Se poate repeta la 12 ore interval sau chiar mai frecvent.
Efecte adverse: febra, frisoane, alloimunizare anti-HLA, aparitia de Ac
antieritrocitari si a bolii grefa contra gazda. Acestea impun oprirea
transfuziei.
Coagulopatia cu tromboza
Heparina: diminua activitatea trombinei prin activarea antitrombinei III (care inhiba
trombina si factorii IX a, X a, XI a si XII a). In plus inhiba direct functiile
plachetare si creste permeabilitatea capilara.
Se indica in perfuzie continua (riscul de hemoragie fiind mai mic decat in
administrarea intermitenta) cu doze mici care se pot creste progresiv in functie de
TPTa (TMowell), de nr. trombocitelor (risc de trombocitopenie) si de starea clinica.
Se recomanda atunci cand fenomenele trombotice sunt importante (ex. embolie
pulmonara, accident vascular, cerebral) si dupa ce factorii de coagulare si nr. de
trombocite s-au normalizat.

Exsanguinotransfuzia s-a abandonat, nefiind superioara administrarii de PPC si

necesita cantitati importante de sange la copilul mare.
Antifibrinolitice: utilizarea concetratului de antitrobina III a dat rezultate
contradictorii
Oprirea tratamentului CID

dupa vindecarea afectiunii cauzale, cu bolnav asimptomatic

parametrii hemostazei normalizati

nu mai necesita ventilatie mecanica

3. Tratamentul insuficientei respiratorii:

pozitionare adecvata

aspirarea secretiilor inclusiv bronsice repetata ori de cate ori e nevoie

oxigenoterapie cu oxigen unidificat, in debit adecvat pentru a mentine

saturatia O2 > 90%

intubatia sau traheostomia pot fi uneori necesare (se contraindica in CID)

ventilatie artificiala, de preferinta cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei

pentru prevenirea plamanului de soc (a edemului pulmonar toxic). Presiunea
pozitiva la sfarsitul expiratiei cu FiO2 crescut de cel mult 60% ar fi capabila sa se
opuna cresterii permeabilitatii capilarelor pulmonare si deci transudarii de plasma
in alveole, dar poate reduce intoarcerea venoasa spre inima
Ventilatia artificiala este indicata atunci cand P pO2 < 60 mmHg (in conditii de
FiO2 =1) sau/si PpCO2 > 70 mmHg prin:

afectare grava pulmonara

oboseala musculaturii respiratorii

Este contraindicata la un bolnav cu CID si sindrom hemoragic la care poate
favoriza hemoragia pulmonara
Peste 40% din copiii cu soc septic prezinta sindrom de detresa respiratorie.
4. Combaterea edemului cerebral
D. Alte masuri terapeutice in socul septic

Combaterea tulburarilor termice

Tratament antialgic si sedativ

Administrarea de medicamente blocante ale receptorilor H2 pentru

prevenirea hemoragiilor digestive

Alimentatie periferica cu aport caloric de 25-30 kcal/kg/24 ore (glucoza

reprezentand 30-70% din caloriile non-proteice cu mentinerea glicemiei sub 225
mg%), aport proteic de 1,3-2 g/kg, combaterea hiperamoniemiei

Cateterizarea unuia sau mai multor vase (vena safena interna, jugulara
externa, subclavie) pentru tratamentul si monitorizarea cazului (masurarea presiunii
venos centrale -PVC)

Pozitionare in decubit dorsal cu capul mai jos decat picioarele in scopul

cresterii volumului sanguin care iriga creierul. Acesta pozitie nu poate fi prelungita,
deoarece jeneaza miscarile diafragmului.

Sonda gastrica pentru evitarea aspiratiei de lichid gastric

Cateterism pentru monitorizarea diurezei

Monitorizarea bolnavilor cu soc septic

1. Parametrii clinici

TA, frecventa cardiaca

frecventa si amplitudinea - pulsului

- respiratiilor

timpul de reumplere capilara

debutul urinar (masurat prin cateterism vezical) pe ore si pe zi

starea senzoriului
2. Parametrii de laborator

Hb, Ht, Fr

proteina C reactiva, reactantii de faza acuta

Uree, Creatinina, Transaminaze

ph, Astrup, Electroliti

3. Parametrii hemodinamici

PVC: ofera informatii despre presarcina si capacitatea de contractie a

cordului (VN 11-21 cmH2O sau 8-15 mmHg)

PPCP: VN 16-24,5 cm H2O sau 12-18 mmHg aduce informatii despre

postsarcina

presiunea intraarteriala prin cateterizarea arterei radiale

temperatura cutanata si cea rectala