Anda di halaman 1dari 5

Problem Oriented Medical Record

Nama
Usia
BB
Alamat
Tgl MRS

: An. G
: 7 bulan
: 6,5 kg
: Pesantren, Kediri
: Selasa, 9 Agustus 2016

Nama Ayah
Usia
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

: Tn. H
: 28 tahun
: Kediri
: Swasta
: SMA

Summary of Data Base


An. G// 7 bulan/6,5 kg
KU: Demam
RPS :
Demam sejak 4 hari SMRS
(Jumat malam)
Panas naik turun sampai hari
minggu pagi sempat meningkat
hingga siang, kemudian diberi
penurun panas sempat membaik,
tapi kemudian panas lagi
beberapa jam setelahnya.
Hari Minggu siang muntah 1 kali
setelah minum susu.
Minggu siang anak BAB cair +
ampas, lendir (+) sedikit, darah
(-), 5 kali dalam sehari
Hari Senin masih BAB cair 3
kali, selama diare ibu
meminumkan air hangat. Hari
Senin sempat dibawa ke Bidan,
diberi obat tetapi gejala tidak

Nama Ibu
: Ny. I
Usia
: 27 tahun
Alamat
: Kediri
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Initial
Clue and Cue
Problem List
Diagnosis
Diagnosis
An. G// 7
1. Diare akut
1.1Diare akut
Kultur feses
Serum elektrolit bulan/6,5 kg
ec. Infeksi
- Febris hari ke 4
enteral
- Diare cair akut,
dengan
lendir (+),
dehidrasi
darah (-)
ringan- Vomitus
sedang
- Anak gelisah
DD
- UUB cekung
1.2 Diare akut
- Mata cowong
ec. Infeksi
minimal
bakteri dengan
- Hiperperistalti
dehidrasi ringan
k usus
sedang
- Turgor dbn
- Meteorismus
1.3 Diare akut
- Lekosit 2-3
ec. Infeksi
pada FL
parasit dengan
dehidrasi
ringan-sedang

Therapy
MRS
Infus RL 500 ml
dalam 5 jam
30 tpm makro
lanjut
maintenance
Kaen 3B 750 cc
dalam 24 jam
10 tpm
makro
Paracetamol Syr 3
dd cth prn
Inj. Ondansetron
3 x 0,6 mg prn
Zinkid Syr 20 mg
(1dd cth II)
sampai 14 hari.
Probiotik (L-Bio
sachet 1 dd
sachet I)
- Susu LLM

Planning
Monitoring
- TTV
- Keluhan
(frekuensi
BAB)
- Tanda-randa
dehidrasi
-

Education
-Menjelaskan mengenai
penyakit pasien kepada
keluarga, tindakan
pemeriksaan yang akan
dilakukan, serta terapi
yang akan diberikan
-Menjelaskan mengenai
komplikasi dan
prognosis penyakit
pasien.
-Mengedukasikan jika
selama anak ingin
menyusu, berikan
sesering mungkin
-Mengedukasikan untuk
tetap meberikan
makanan seperti biasa
untuk mencegah
kehilangan berat badan

membaik, hingga Selasa pagi di


bawa ke IGD RSUD Gambiran.
Selama sakit nafsu makan anak
menurun.
Hari Selasa pagi masih diare 7
kali sejak jam 11 malam, terakhir
BAB cair jam 5.30 dan muntah 1
kali.
Menurut pengakuan ibu, anaknya
pipisnya banyak selama diare.
Batuk (-)
Pilek (-)
Mengigau (-)

RPD :
Belum pernah sakit seperti ini
RPK :
Riwayat seperti ini (-)
Riwayat Makan-Minum :
Riwayat ASI dan susu formula sejak
lahir. Susu untuk bayi premature
selama 1 minggu, kemudian ganti
SGM sampai saat ini. Tidak pernah
mengganti susu hanya mengganti
SGM LLM sejak diare kemarin.
Mulai MPASI sejak usia 5 bulan,
pertama menggunakan Milna
kemudian Serelac dan saat ini
dicampur dengan nasi yang
dilumatkan dengan wortel dan sayur.
Tidak pernah ada keluhan diare
selama ini.
Riw Imunisasi :
Hb 0

Ig M anti
salmonella
An. G// 7
bulan/6,5 kg
2.
- Febris hari ke 4
- Diare
- Vomitus
- Hiperperistalti
k usus
- Meteorismus

Susp.
Typhoid
Fever

2.1 Susp.
Typhoid Fever

Kloramfenikol
50-100
mg/kgBB/hari
dibagi 4 dosis
4 x 125 mg
selama 14 hari
Diet lunak,
rendah serat

-Mengedukasikan pasien
untuk banyak asupan
nutrisi namun untuk
sementara yang lunak
terlebih dahulu
-Mengedukasikan pasien
untuk tidak terlalu
banyak bergerak

BCG
DPT HB Hib 1, DPT HB Hib 2, DPT
HB Hib 3
Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4
Riw Persalinan :
Anak I// Lahir normal Spontan B/
2400 gr/Bidan/ Aterm
Riw Tumbang :
Sudah bisa tengkurap dan
berbalik badan ke terlentang
tanpa bantuan
Mampu mempertahankan posisi
kepala tegak
Mampu menggenggam mainan
Mengeluarkan suara aaaaa
Belum bisa merangkak
Pemeriksaan fisik :
KU: tampak lemah, compos
mentis, rewel
GCS 456
Nadi : 116x/menit
RR : 28x/menit
Suhu ax 37,7 C
CRT 2 dtk
Antropometri
BB : 6,5 kg
PB : 67 cm
LK : 41 cm
LLA : 11 cm
Status Gizi :
BB /U : -2 SD s/d 0 SD
BB/PB : -1 SD s/d 2 SD
PB/U : -2 SD s/d 0 SD
Kesimp : Gizi Normal

Kepala/Leher :
UUB : belum menutup, cekung
Rambut hitam, lurus, tidak mudah
dicabut, tumbuh merata
Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+,
anemis (-), ikterik (-), mata
cowong minimal (+), hiperemi (-)
Telinga : Otorea (-)
Hidung : Rinore (-), nafas cuping
hidung (-)
Tenggorokan : faring hiperemi
(-), tonsil hiperemi (-)
Mulut : mukosa bibir basah,
sianosis (-), lidah kotor (-),
stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Simetris
Retraksi dinding dada (-)
Vesikular +/+; Rh-/-; wh -/ s1s2 tunggal; mur -; ga Abdomen :
cembung
BU (+) meningkat
Soepel, turgor dalam batas
normal
Hepar lien tak teraba
Meteorismus (+)
Ekstremitas :
Akral hangat kering merah, CRT< 2
s
Penunjang :
Darah Lengkap (9/8/16)
Hb 12,4 gr/dl

HCT 35,6 %
Leukosit 9.800/ul
Trombosit 354.000/uL
Feses Lengkap (9/8/16)
Warna kuning
Konsistensi Lembek
Blood (-)
Slym (-)
Eritrosit (-)
Lekosit (2-3)
Amoeba (-)
Kista (-)
Worm (-)