Anda di halaman 1dari 10

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM

JAMBI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
I.

Data Umum
1.

Nama Kepala Keluarga

( Inisial ):

2.

Usia

3.

Alamat

4.

Pekerjaan Kepala Keluarga

5.

Pendidikan Kepala Keluarga :

6.

Komposisi Keluarga

No.

Nama

JK

Hub
dengan
KK

Umur

:
Pendidikan

Status Imunisasi
BCG

Hepatitis

DPT

Ket
Polio

Cam
pak

7.

Genogram

8.

Tipe Keluarga :

9.

Suku Bangsa :

10.

Agama

11.

Status Sosial Ekonomi

12.

Aktivitas rekreasi Keluarga

:
:

II.

Riwayat dan Perkembangan Keluarga

12.

Tahap perkembangan Keluarga Saat Ini

13.

Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

14.

Riwayat Keluarga Inti

15.

Riwayat Keluarga Sebelumnya

III.

Pengkajian lingkungan

16. Karakteristik Rumah

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW


18. Mobilitas Geografis
19. Sistem Pendukung Keluarga

IV.

Struktur Keluarga

20. Pola Komunikasi Keluarga


21. Struktur Kekuatan Keluarga
22. Struktur Peran

23. Nilai Dan Norma Keluarga


V.

Fungsi Keluarga

24. Fungsi Afektif


25. Fungsi Sosialisasi
26. Fungsi Perawatan Kesehatan
27. Fungsi Reproduksi
28. Fungsi Ekonomi
VI.

Stress dan Koping Keluarga

29. a. Stressor Jangka Pendek


b. Stressor Jangka Panjang
30. Kemampuan Keluarga Berespon
31. Strategi Koping yang Digunakan
32. Strategi Adaptasi Disfungsional
VII.

Harapan Keluarga terhadap Petugas Kesehatan yang Ada.

No.

Pemeriksaan
Fisik

Tn. X

Ny. Y

Nama Anggota Keluarga


Ank. T

ANALISA DATA
No.

Data Penunjang

Masalah
Keperawatan

PRIORITAS MASALAH
Diagnosa ....:

Diagnosa
Keperawatan

No.
1

Kriteria
Sifat Masalah

Nilai

Bobot
1

Skala :

Kemungkinan

Masalah dapat
diubah
Skala :

Potensial

Masalah dapat
dicegah
Skala :

Menonjolnya
Masalah
Skala :

Skor

Pembahasan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
Rasa Nyaman
Nyeri ( tingkat
sedang ) Pada
Ny. M Klg Ny.
M b/d KMK
merawat Ny.
M dengan
masalah
Reumatik

Tujuan
Umum
Keluarga
mampu
mengatasi
masalah
Nyeri Pada
Ny. M

Tujuan Khusus
TUK I
Setelah dilakukan
Intervensi Selama 2 x
45 menit diharapkan
keluarga mampu:
1. Mengenal
Masalah
1.1 Menyebutkan
pengertian
rematik

1.2 Menyebutkan
penyebab
rematik

Kriteria

Respon verbal
( RV) /kognitif

Respon verbal

Standar

Intervensi

(Keluarga dapat menyebutkan 1.1.1. Kaji pengetahuan keluarg


pengertian rematik dengan
tentang pengertian rematik
bahasanya sendiriatau dengan 1.
1.1. 2
Beri reinforcemen
bantuan leaflet)
positif
Rematik adalah penyakit
2.
1.1.3 Diskusikan pegertia
radang sendiyang bersifat
rematik
menahun atau kronis yang 3.
1.1.4
Beri
kesempata
menyebabkan perubahan pada
keluarga untuk bertanya
bentuk sendi.
4.
1.1.5 Jawab pertayaan klie
1.1.6
Minta
keluarga
untu
mengulang kembali
1.1.7 Memberi reinforcement positi
Keluarga menyebutkan
penyebab dari rematik yaitu :
a. Makanan jeroan
1.1.1. Kaji pengetahuan keluarg

b. Peradangan
c. Trauma

tentang pengertian rematik


1.1. 2
Beri reinforcemen

5.
positif
6.

1.3 Menyebutkan
tanda dan gejala
rematik
1.4 Mengidentifikasi
tanda dan gejala
rematik
TUK II
Setelah dilakukan
Intervensi Selama 1 x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
2. mengambil
keputusan yang tepat
untuk merawat
anggota keluarga
yang sakit.
2.1 Menyebutkan
akibat lanjut dari
rematik
2.2 Memutuskan

Respon verbal

Respon verbal/
afektif

1.1.3 Diskusikan penyeba


rematik
7.
1.1.4
Beri
kesempata
keluarga untuk bertanya
8.
1.1.5 Jawab pertayaan klie
1.1.6
Minta
keluarga
untu
mengulang kembali
1.1.7 Memberi reinforcement positi

untuk merawat
Aggota keluarga
dengan rematik
TUK III
Setelah dilakukan
Intervensi Selama 3 x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
3. merawat anggota
keluarga dengan
masalah rematik
3.1 Membuat
kompres hangat
TUK IV
Setelah dilakukan
Intervensi Selama 1 x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan yang baik
untuk keluarga
TUK V
Setelah dilakukan
Intervensi Selama x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
memanfaatkan

Respon
Psikomotor

fasilitas kesehatan
yang ada