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Editorial

Aspectos actuales de la sarcoidosis

Current aspects of sarcoidosis

Juan Man
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa
na

2016, ms de 130 anos

En el ano
despus de su primera descripcin, los conocimientos sobre la sarcoidosis en cuanto a la
etiologa, inmunopatogenia, algunos aspectos de la clnica, determinadas manifestaciones extrapulmonares, mtodos diagnsticos,
tratamiento de casos refractarios, biomarcadores de actividad y
parmetros de seguimiento, estn en continuo progreso y son reas
activas de investigacin sobre la enfermedad. En el presente editorial se tratan los aspectos ms destacables de cada uno de ellos. La
etiologa de la sarcoidosis contina siendo desconocida. Diversos
estudios muestran que la combinacin de susceptibilidad gentica
y factores ambientales contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Es bien conocido que la sarcoidosis consiste en una respuesta
del sistema inmune exagerada y persistente de tipo Th1 a, probablemente, ms de un antgeno ambiental o transmisible, hasta
ahora no identicado, en individuos genticamente susceptibles,
que conduce al desarrollo de una reaccin inamatoria de tipo granulomatoso en los rganos afectos1 . La heterogeneidad clnica de
la sarcoidosis podra ser debida a una hipottica heterogeneidad de
etiologas. Diversos estudios en los EE. UU. y en Europa han mostrado que antgenos de microorganismos degradados o no viables
de micobacterias, sin presencia de una infeccin bacteriana tisu un papel en el desencadenamiento
lar clsica, pueden desempenar
de la respuesta inamatoria. A su vez, otros estudios en Japn han
mostrado un papel similar de las propionibacterias2 . Pese a ello, ni
desde el punto de vista clnico, ni bacteriolgico, se ha evidenciado
que exista un patrn de infeccin convencional en la sarcoidosis. Sin
embargo, recientemente, Chen et al.3 describieron que la protena
proinamatoria amiloide A, un reactante de fase aguda, se hallaba
aumentada en los granulomas sarcoideos. El amiloide A srico es
una de las protenas con mayor expresin inducida durante una
infeccin micobacteriana. En consecuencia, Chen et al. sugirieron la
hiptesis que la presencia de amiloide A en los granulomas podra
ser causada por antgenos micobacterianos secuela de una infeccin previa y en ausencia de una infeccin tisular convencional,
ya fuera activa, latente o reactivada, y que estos hallazgos podran
contribuir a denir nuevos objetivos teraputicos3 . Es de destacar
en nuestro centro tambin
que en un estudio realizado hace anos

Correo electrnico: jmana@bellvitgehospital.cat

se detect que los pacientes con sarcoidosis activa presentaban

niveles elevados de la protena amiloide A srica4 . Adems de la
hiptesis infecciosa, investigaciones llevadas a cabo en el estudio
A case control etiologic study of sarcoidosis (ACCESS) en los EE. UU.
describieron que la exposicin ambiental o laboral a determinadas
sustancias orgnicas e inorgnicas podran tambin desencadenar
sarcoidosis5 . Del mismo modo, tambin se describi una alta incidencia de sarcoidosis en los bomberos que trabajaron en las labores
20016 .
de rescate en el World Trade Center en Nueva York en el ano
La presencia de aglomeraciones temporoespaciales de sarcoidosis,
as como el desarrollo de la enfermedad en receptores de trasplantes de rganos slidos de donantes con sarcoidosis, apoyan
que determinados factores ambientales o transmisibles puedan ser
causantes de la enfermedad1 .
Aunque para padecer sarcoidosis se requiere una predisposicin
gentica, la enfermedad tampoco se desarrollara sin la interaccin
con factores ambientales o infecciosos. La principal susceptibilidad
gentica radica en el complejo de histocompatibilidad mayor de
clase ii entre otros. Mltiples genes estn implicados no solo en la
susceptibilidad a padecer la enfermedad, sino tambin en su expresin clnica, evolucin y pronstico. En este sentido, algunos autores
consideran que la sarcoidosis es una familia de diferentes enfermedades en la que se incluira el sndrome de Lfgren, la progresin a
brosis pulmonar, la uvetis o la afectacin cardiaca7 . El sndrome
de Lfgren es el subgrupo de sarcoidosis que ha mostrado una susceptibilidad gentica ms evidente. Diversos estudios, en uno de
los cuales participamos con pacientes de nuestro hospital, mostraron que el haplotipo HLA-DRB1*0301 y el gen del receptor de la
quimiocina CCR2 eran factores de riesgo para padecer el sndrome
de Lfgren8 .
Ciertos aspectos clnicos merecen ser comentados. Algunos
casos de sndrome de Lfgren presentan solo inamacin periarticular de tobillos sin eritema nudoso. Ante un caso de sospecha de
sarcoidosis es conveniente buscar la presencia de lesiones papulares en las rodillas y de inltracin de antiguas cicatrices, por su
accesibilidad para realizar una biopsia9 . Siempre deben realizarse
las pruebas funcionales respiratorias completas, aunque no haya
afectacin radiolgica pulmonar aparente. En los casos de sarcoidosis pulmonar que evolucionan hacia brosis es conveniente evaluar
peridicamente el desarrollo de hipertensin pulmonar mediante
la prueba de difusin del monxido de carbono, el test de la marcha

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S.L.U. Todos los derechos reservados.
0025-7753/ 2016 Elsevier Espana,

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de 6 min y un ecocardiograma. Sin embargo, la evaluacin denitiva de la presencia de hipertensin pulmonar requiere un
cateterismo cardiaco derecho10,11 . En la evaluacin de la neurosarcoidosis, la resonancia magntica cerebral debe ser hecha con
gadolinio y debe incluir el tallo hipotlamo-hiposario, base de crneo y quiasma ptico12 . En la sarcoidosis cardiaca, adems de la
monitorizacin con Holter de 24 h, la resonancia magntica y
la 18 F-FDG PET/TC, con las modicaciones tcnicas adecuadas para
evitar la captacin siolgica cardiaca de 18 F-FDG, son actualmente
las mejores tcnicas diagnsticas y han sustituido a las pruebas de

en la valomedicina nuclear convencionales13 . En los ltimos anos,

racin de los pacientes con sarcoidosis han adquirido importancia
aspectos como la astenia, el deterioro cognitivo, la neuropata de
bra na y la calidad de vida1416 . Recientemente, Judson et al.
propusieron nuevos criterios de clasicacin de las afectaciones
orgnicas de la sarcoidosis e incidieron en la discusin de cundo
aceptar un diagnstico de sarcoidosis en determinadas granulomatosis monoviscerales17,18 .
En cuanto a tcnicas diagnsticas, la introduccin de la ecobroncoscopia con puncin guiada de adenopatas mediastnicas, con la
valoracin rpida por un citlogo experimentado, ha mostrado una
alta rentabilidad en el diagnstico de la sarcoidosis, prcticamente
ha sustituido a la mediastinoscopia y tambin ha reducido la necesidad de biopsias transbronquiales19 . Aunque la 18 F-FDG PET/TC es
extremadamente sensible en la deteccin de actividad de la sarcoidosis, no debe usarse de forma indiscriminada. Sus principales
indicaciones son la evaluacin de casos complejos con sospecha de
sarcoidosis sistmica para la deteccin de focos ocultos, especialmente extratorcicos, susceptibles de ser biopsiados, y la valoracin
de presencia de actividad en casos de sarcoidosis pulmonar avanzada en fase brtica para decidir la continuacin o supresin del
tratamiento20 .
Aunque hay patrones clinicorradiolgicos relativamente caractersticos de sarcoidosis, la presentacin y expresin clnica de
la enfermedad, especialmente la extrapulmonar, puede ser muy
variable y en ocasiones difcil de reconocer. En consecuencia, la
exclusin de otras enfermedades granulomatosas, que variarn
ampliamente segn el rgano afecto, sigue siendo un criterio diagnstico de extrema importancia21 . Es especialmente importante
excluir neoplasias, infecciones, sobre todo tuberculosis, e inmunodeciencia variable comn. La reaccin sarcoidea local secundaria
se
a cncer es un fenmeno conocido. Sin embargo, desde hace anos
estn detectando casos de reaccin granulomatosa de carcter sistmico, como autnticas sarcoidosis, en pacientes afectos de cncer,
tanto en cncer slido como en linfoma, y que requiere el diagnstico diferencial con la recidiva neoplsica. Es difcil establecer si
este fenmeno es debido a que el uso de ms exploraciones en estos
pacientes, y en particular de la PET, permite una mayor deteccin de
sarcoidosis, enfermedad con frecuencia asintomtica y detectada
por otro motivo, o si es que determinados antgenos cancergenos
o tratamientos quimioterpicos pueden desencadenar reacciones
granulomatosas ms o menos generalizadas22 . Igualmente, desde
hace dcadas se discute sobre el aumento de la incidencia de neoplasias, especialmente de linfoma pero tambin de otras neoplasias,
en pacientes con sarcoidosis de larga evolucin23 . La prueba de la
tuberculina o la deteccin de interfern gamma para la exclusin de
la tuberculosis deben realizarse siempre. Igualmente, la prctica de
un proteinograma permitir detectar la presencia de hipogammaglobulinemia, lo que sugerira el diagnstico de inmunodeciencia
variable comn24 .
Puesto que una mayora de casos de sarcoidosis presentan
una remisin espontnea, solo una minora de pacientes requerir tratamiento. Es relativamente frecuente que los pacientes con
sarcoidosis estn sobretratados y que los efectos secundarios de
los frmacos acaben constituyendo para el paciente un problema
mayor que la propia enfermedad. Por esta razn, la sarcoidosis debe

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tratarse de acuerdo con los criterios establecidos y con los frmacos necesarios y a las dosis adecuadas. En sntesis, la sarcoidosis
pulmonar solo debe tratarse cuando hay afectacin pulmonar sintomtica y con deterioro del funcionalismo pulmonar, con prednisona
Las
a dosis de 0,5 mg/kg/da en pauta decreciente durante un ano.
principales indicaciones de tratamiento de la sarcoidosis extrapulmonar son la uvetis posterior, la neurosarcoidosis, la sarcoidosis
cardiaca y la renal, con prednisona a dosis de 1 mg/kg/da en pauta

descendente durante 2 anos.

La hipercalcemia puede controlarse
con dosis medias de prednisona. Otras afectaciones extrapulmonares suelen responder mal al tratamiento25,26 . En la mayora de los
casos los glucocorticoides consiguen una remisin completa de la
enfermedad. Sin embargo, una minora signicativa de pacientes
tienen resistencia a los corticoides, ya sea porque necesitan dosis
relativamente altas de glucocorticoides para mantener un cierto
control de la enfermedad, ya sea porque muestran progresin a
pesar del tratamiento. En estos pacientes es aconsejable introducir
otro inmunosupresor aunque manteniendo dosis bajas de glucocorticoides. En estos casos refractarios a los corticoides es conveniente
encontrar un equilibrio entre el control sintomtico y el frenar la
progresin de la enfermedad, asumiendo que esta es crnica y que
la respuesta teraputica puede ser parcial. Con ello podramos evi
al paciente los efectos secundarios de los frmacos a las
tar anadir
manifestaciones de su propia enfermedad, que con frecuencia son
clnicamente bien toleradas. Igualmente, es conveniente que el tratamiento de los casos con resistencia a corticoides se haga de forma
escalonada. El eje fundamental del tratamiento para la sarcoidosis siguen siendo los glucocorticoides. En cuanto a otros frmacos
alternativos, el metotrexato es el mejor antigranulomatoso despus
de los glucocorticoides y ello es vlido para prcticamente cualquier afectacin orgnica27 . La hidroxocloroquina es til en algunas
situaciones especiales como la afectacin cutnea grave y la hipercalcemia. Otros frmacos suelen ser menos utilizados. Los frmacos
biolgicos, en particular el iniximab, solo han introducido avances limitados en el tratamiento de los casos refractarios. Se han
descrito mejoras sobre todo en las formas cutneas graves, en la
neurosarcoidosis y en los casos graves de uvetis posterior, en este
caso con adalimumab, mientras que los efectos de los tratamientos biolgicos en la sarcoidosis pulmonar son limitados. Con todo,
las mejoras suelen ser transitorias y puede haber recadas al nalizar el tratamiento28 . En cuanto al seguimiento de la sarcoidosis
pulmonar, los parmetros fundamentales siguen siendo, adems
de la clnica, la radiografa de trax y las pruebas funcionales respiratorias. Sin embargo, uno de los temas de discusin actuales lo
constituye la identicacin de parmetros validados para el control
evolutivo de la enfermedad29 .
La epidemiologa de la sarcoidosis en nuestro pas contina
1999
siendo una asignatura pendiente. En un editorial en el ano
ya se abogaba por la creacin de un registro epidemiolgico nacional de sarcoidosis por los organismos sanitarios30 . Desde entonces
diversos centros hospitalarios han iniciado sus propios registros de
pacientes y la sarcoidosis es motivo frecuente de discusin en las
reuniones de las sociedades cientcas nacionales. Un paso impor 2012 de la Asociacin
tante y novedoso ha sido la creacin en el ano
Nacional de Enfermos de Sarcoidosis (ANES) (www.sarcoidosis.es)
con el objetivo de informar y apoyar a pacientes y familiares, en
lnea con otras asociaciones de pacientes ya existentes en otros pases Europeos y en los EE. UU. La creacin de registros de pacientes
con sarcoidosis por parte de las sociedades cientcas puede ser til
pero insuciente por el sesgo que supone cada especialidad. Por ello
creemos necesario insistir de nuevo en la creacin de un registro
ocial nico de la enfermedad, ya sea estatal o a travs de las comunidades autnomas, mediante su declaracin obligatoria. nicamente de esta forma podemos llegar a tener una visin ms aproximada de la epidemiologa de la sarcoidosis en nuestro pas, que probablemente es mucho ms frecuente de lo hasta ahora comunicado.

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