MAKALAH

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

BERENCANA

DISUSUN OLEH:
Saras Yulistina Harju
Suryani Ningsih
Eka Murdiana
Nur Asia K
Rosmanengsi
Muliati
St. Hadijah H. Anwar
Rafida Novianti
Ira Ayu Lestari

JURUSAN DIII KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2016/2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat rahmat,
hidayah dan inayah-Nya, suatu kebahagiaan yang tiada terkira, satu ke Agungan dari sang
Pencipta ALLAH SWT melalui tangan dan pikiran kami Insya Allah dengan ijin-Nya
kami dapat menyelesaikan makalah Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan.
Pada kesempatan ini tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Demi pengembangan
kreativitas kami dan kesempurnaan makalah ini, kami mengharap saran dari para
pembaca.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberi manfaat bagi para pembaca.

Samata, 31 Agustus 2016

Penyusun

DAFTAR ISI

SAMPUL.......................................................................................................................i
KATA PENGANTAR...................................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................................iii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...........................................................................................
B. Tujuan........................................................................................................
C. Metode Penulisan......................................................................................
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan tentang kontrasepsi suntikan KB 1 bulan cyclofem...................

B. Pendokumentasian Hasil Asuhan Dalam Bentuk Soap............................
BAB III
TINJAUAN KASUS

Pengkajian Data.....................................................................................................
Identitas Ibu/Bapak................................................................................................
A.
B.
C.
D.

Data Subjektif (S)......................................................................................

Data Objektif (O).......................................................................................
Assesment (A)...........................................................................................
Planning (P)...............................................................................................

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan................................................................................................
B. Saran..........................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengembangan manusia seutuhnya sebagai hakikat pembangunan
nasional dicapai dengan berhasilnya salah satusektor yakni pembangunan
kesehatan dan juga dipengaruhi oleh terkendalinya pertumbuhan penduduk.
Sebagai generasi penerus yang akan melanjutkan pembangunan bangsa menuju
masyarakat sejahtera, adil dan makmur, proses pertumbuhan penduduk harus
dipantau dan di kendalikan salah satunya dengan pengadaan program keluarga
berencana (KB).
Program KB nasional bertujuan ganda yaitu untuk meningkatkan
kesejahteraan ibu dan anak serta mewujudkan keluarga kecil bahagia sejahtera
melalui pengandalian kelahiran dan pengendalian pertumbuhan penduduk. Dalam
upaya menjunjung keberhasilan program KB nasional yaitu tercapainya kondisi
pertumbuhan penduduk seimbang. Gerakan KB tahap kedua sekarang ini sedang
berusaha meningkatkan mutu para pelaksana, pengelola dan peserta KB disemua
lapangan di pedesaan baik di kota maupun di desa.
Begitu juga dengan para akseptor KB diharapkan memiliki pengetahuan
yang cukup tentang alat kontrasepsi yang digunakannya (Hartanto, 2002). Tujuan
Gerakan KB Nasional ialah mewujudkan keluarga kecil bahagia sejahtera yang
menjadi dasar bagi terwujudnya masyarakat yang sejahtera melalaui pengendalian
kelahiran dan pertumbuhan penduduk Indonesia.
B. Tujuan
1.

Tujuan Umum

Setelah mempelajari, memahami dan menggunakan manajemen kebidanan

ini diharapkan dapat mengaplikasikan teori yang telah didapat dengan kasus yang
ada di lahan untuk memberikan pelayanan yang bermutu sehingga dapat
mendukung peran, tugas dan tanggung jawab bidan.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan kebidanan ini diharapkan mahasiswa mampu :

a. Melakukan pengkajian subjektif dan objektif terhadap akseptor baru KB

suntik 1 bulan cyclofem
b. Mengidentifikasi diagnosa untuk menegakkan masalah aktual dan masalah
potensial pada akseptor baru KB suntik 1 bulan cyclofem
c. Melakukan dan Melaksanakan serta Mengevaluasi rencana asuhan yang
diberikan pada akseptor baru KB suntik 1 bulan cyclofem

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan tentang kontrasespsi suntikan KB 1 bulan cyclofem

1. Definisi Keluarga Berencana
KB adalah suatu usaha guna merencanakan dan mengatur jarak
kehamilan sehingga kehamilan dapat dikehendaki pada waktu yang diinginkan
(Saifuddin, 2003:32).
KB adalah tindakan yang membantu individu atau pemasangan suami istri
untuk mendapatkan obyek tertentu, menghindari kelahiran yang tidak
diinginkan, mengatur interval diantara kehamilan, mengontrol waktu saat
kelahiran dalam hubungan dengan suami istri dan menentukan jumlah anak
dalam keluarga ( WHO, 2002).
2. Konsep KB Suntik 1 Bulan (Cyclofem)
a. Pengertian
Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg depo medrogsi progestaron asetat
dan 5 mg estradiol sipinoat yang diberikan injeksi IM sebulan sekali (cyclofem)
dan 50 mg noretrindon enoat dan 5 mg estradiol valerat yang diberikan injeksi
IM sebulan sekali (Saifuddin, 2003;84).
b. Cara Kerja
1. Mencegah ovulasi
2. Mengentalkan lendir servik sehingga menurunkan kemampuan
penetrasi sperma
3. Menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi
c. Efektifitas
Sangat tinggi (0,1 0,4 kehamilan per 100 perempuan) selama tahun
pertama penggunaan.

Keuntungan Kontrasepsi
1. Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri
2. Tidak diperlukan pemeriksaan dalam
3. Jangka panjang
4. Efek samping sangat kecil
5. Klien tidak perlu menyimpan obat suntik

Keuntungan Non Kontrasepsi

1. Mengurangi jumlah perdarahan
2. Mengurangi nyeri saat haid
3. Mencegah anemia

4. Khasiat pencegahan terhadap kanker ovarium dan kanker

endometrium
5. Mengurangi penyakit payudara jinak dan kista ovarium
6. Mencegah kehamilan ektopik
7. Melindungi klien dari jenis-jenis tertentu penyakit radang panggul
Kerugian
1. Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan dan keluhan seperti ini
akan hilang setelah suntikan kedua dan ketiga
2. Ketergantungan klien terhadap pelayanan kesehatan. Klien
harus kembali setiap 30 hari untuk mendapatkan suntikan
3. Efektifitasnya berkurang bila digunaan bersamaan dengan obatobat epilepsy atau obat tubercolusis
4. Panambahan berat badan
5. Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan terhadap
infeksi menular seksual, hepatitis B atau intervensi virus HIV
6. Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah
penghentian pemakaian

Yang Tidak Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi

1. Hamil atau diduga hamil
2. Menyusui dibawah 6 minggu pasca persalinan
3. Penyakit hati akut
4. Usia > 35 tahun yang merokok
5. Riwayat penyakit jantung, stroke atau dengan tekanan darah tinggi
(>180 / 110 mmHg)
6. Keganasan payudara

Yang Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi

1. Usia reproduksi
2. Telah memiliki anak ataupun yang belum memiliki anak
3. Ingin mendapatkan kontrasepsi dengan efektifitasnya tinggi
4. Menyusui ASI pasca persalinan > 6 bulan
5. Anemia
6. Nyeri haid hebat
7. Riwayat kehamilan ektopik
8. Sering lupa menggunakan pil kontrasepsi
Waktu Mulai Menggunakan Suntikan Kombinasi
1. Suntikan pertama dapat diberikan dalam waktu 7 hari siklus haid.
Tidak diperlukan kontrasepsi tambahan
2. Bila suntikan pertama diberikan setelah hari ke 7 siklus haid, klien
tidak hamil. Klien tidak boleh melakukan hubungan seksual untuk

7 hari lamanya atau penggunaan metode kontrasepsi yang lain

selama masa waktu 7 hari
3. Bila klien pasca persalinan > 6 bulan, menyusui, serta belum
haid, suntikan pertama diberikan, asal saja dapat dpastikan ibu
tidak hamil
4. Bila pasca persalinan 3 minggu dan tidak menyusui, suntikan
kombinasi dapat diberikan
5. Pasca keguguran, suntikan kombinasi dapat diberikna atau dalam
waktu 7 hari
6. Ibu dengan

menggunakan metode kontrasepsi hormonal yang

lain dan dan ingin mengganti dengan kontrasepsi hormonal

kombinasi,

selama

ibu

tersebut

menggunakan

kontrasepsi

sebelumnya secara benar, suntikan kombinasi dapat segera

diberikan tanpa menunggu haid. Bila ragu-ragu perlu dilakukan uji
kehamilan terlebih dahulu.
7. Bila kontrasepsi sebelumnya juga kontrasepsi

hormonal, dan

ibu tersebut ingin mengganti dengan suntikan kombinasi, maka

suntikan kombinasi tersebut dapat diberikan sesuai jadwal
kontrasepsi sebelumnya. Tidak diperlukan metode kontrasepsi lain.
8. Ibu yang menggunakan metode kontrasepsi non hormonal dan
ingin menggantinya dengan suntikan kombinasi, maka suntikan
pertama dapat diberikan asal saja diyakini ibu tersebut tidak hamil
dan pemberiannya tanpa menunggu datangnya haid.

Cara Penggunaan
Suntikan kombinasi diberikan setiap bulan dengan suntikan intra
muscular dalam. Klien diminta setiap minggu. Suntikan ulang dapat
diberikan 7 hari lebih awal, dengan kemungkinan terjadi gangguan
perdarahan. Dapat juga diberikan setelah 7 hari dari jadwal yang sudah
diberikan, asal saja diyakini ibu tersebut tidak hamil. Tidak dibenarkan
melakukan hubungan seksual selama 7 hari atau menggunakan metode
kontrasepsi yang lain untuk 7 hari saja.

d. Tanda-tanda Yang Harus

Diwaspadai

Pada

Penggunaan

Suntikan

Kombinasi.
1. Nyeri dada hebat atau nafas pendek. Kemungkinan adanya
bekuan darah di paru atau serangan jantung
2. Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan. Kemungkinan
terjadi srtoke, hipertensi atau migraine
3. Nyeri tungkai hebat, kemungkinan telah terjadi sumbatan
pembuluh darah pada tungkai.
4. Tidak terjadi perdarahan atau spoting selama 7 hari sebelum
suntikan berikutnya, kemungkinan terjadi kehamilan.
B. Pendokumentasian Hasil Asuhan Dalam Bentuk SOAP
Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah Objektif, A adalah
Analysis/assessment dan P adalah Planing merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
Data subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan langsung dengan diagnosis.
Pada pasien yang bisu dibagian data dibelakang huruf S,di beri tanda huruf O
atau X. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita diagnosis
yang akan disusun.
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur,
hasil

pemeriksaaan

fisik

pasien,

pemeriksaan

laboratorium/pemeriksaan

diagnostik lain. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam buktigejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis.
Analisis/Assessment, merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektifdan objektif. Karena keadaan pasien
yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru
dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan
analisis data yang dinamis tersebut dalam rangka mengikuti perkembangan
pasien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan

menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan
interpretasi data yang telah dikumpulkan,mencakup: diagnosis/masalah kebidann,
diagnosis/masalah potensial serta perlunya antisipasi diagnosisi/masalah potensial
dan tindakan segera.
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang
akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi
data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi
pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana
asuhan ini harus bisa mencapai kriteria dan tujuan yang ingin di capai dalam
bartas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu
pasien mencapai pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil
kolaborasi tenaga kesehatan lain antara lain dokter.
Secara istilah, P adala planning/perencanaan saja, namun P dalam metode
SOAP ini juga mengandung Implementasi dan Evaluasi. Pendokumentasian P
dalam metode SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah
disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien.
Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien
harus dilibatkan dalam preoses implementasi ini. Bils kondisi pasien berubah,
analisis juga berubah, maka rencanakan asuhan maupun implementasikannya pun
kemungkibnan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation/evaluasi,yaitu
tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah
dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan. Juka kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan ( Muslihatun Wati
Nur,2009).

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pengkajian Data
No. Register
: 059/16
Tanggal Kunjungan : 24 Juni 2016, pukul 09.45 WITA
Tanggal pengkajian : 24 Juni 2016, pukul 09.52 WITA
IDENTITAS SUAMI/ISTRI
Nama
: Ny S / Tn U
Umur
: 32 tahun / 31 tahun
Nikah
: 1x/ 11 tahun
Suku
: Bugis / Makassar
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SD / SD
Pekerjaan
: IRT / Nelayan
Alamat
: Jl Barukang Utara
1.
2.
3.
4.

A. DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu ingin menjadi akseptor KB suntik 1 bulan
Ibu sedang haid hari ke lima
Ibu mengatakan memakai pil kombinasi selama 6 bulan
Ibu tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes, malaria dan penyakit

kelamin.
5. ibu tidak memiliki penyakit menurun dan menular dari keluarganya.
6. Riwayat menstruasi
Menarche: 15 tahun
Siklus haid
: 28 30 hari
Lamanya : 3 6 hari
Disminorhea
: tidak ada nyeri saat haid
7. Suami mendukung ibu menggunakan KB
8.
Ana
k ke
1

Jenis
kelamin
Laki-laki

Riwayat kebidanan
BBL
3.000

Jenis
Tempat penolon
persalinan bersalin
g
normal
PKM
bidan

tahun
lahir
16072009

KB
Suntik 3
bulan
selama 3
tahun

Perempua
n

2.600

normal

PKM

bidan

13092013

Suntik 3
bulan
selama
2 tahun
dan
pil
kombinas
i 6
bulan

B. DATA OBJEKTIF
1. KU ibu baik, kesadaran komposmentis
2. BB 49 kg
3. Pemeriksaan TTV
TD
: 120/70 mmHg
N
: 84 x/i
S
: 36,8 C
P
: 20 x/i
4. Pemeriksaan fisik terfokus
a. Mata
Inspeksi : tampak simetris, sclera tidak ikterus
b. Payudara
Inspeksi : tampak simetris, kulit payudara tidak keriput
Palpasi : tidak ada massa, benjolan dan nyeri tekan
c. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran perut
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Tungkai Bawah
Inspeksi : tampak simetris, tidak ad avarices
Palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
C. ASSESSMENT (A)
Diagnosa Aktual: akseptor baru KB suntik 1 bulan cyclofem
D. PLANNING (P)
Tanggal 24 juni 2016, pukul 09.52
1. Menyapa ibu dengn senyum,salam,dan sapa
Hasil : sudah dilakukan
2. Menjelaskan tentang keuntungan,keterbatasn dan kontaindikasi suntikan 1
bulan
Keuntungan
sangat efektif 98%
tidak mempengaruhi saat berhubungan intim
tidak perlu menyimpan obat suntik
Keterbatasan

 Terjadi perubahan siklus haid

Terjadi kenaikan BB
Tidak menjamin penularan PMS
Kontraindikasi
Sedang hamil
Menderita penyakit payudara
Menderita DM
3. Menjelaskan kepada ibu tentang kandungan KB suntik 1 bulan bahwa
suntik 1 bulan
Hasil: ibu mengerti
4. Melakukan informed consen sebelum melakukan penyuntikan
Hasil : sudah dilakukan ibu sudah ttd
5. Melakukan penyuntikan secara im di 1/3 spina iliaca sakrum,sebelum
disuntik lakukan aspirasi.
Hasil : ibu telah disuntik
6. Menentukan tanggal kunjungan ulang ibu untuk suntikan selanjutnya di
kartu KB ibu,
Hasil : tanggal kunjungan ulang ibu yaitu tanggal 24 juli 2016

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan kebidanan pada Ny.S Usia 32 tahun PIIA0 dengan Akseptor
Baru KB Suntik 1 Bulan telah dilakukan pengkajian (data subyektif dan
data obyektif) sesuai dengan pendokumentasian asuhan kebidanan
berpedoman pada 7 langkah Varney melalui anamnesa langsung pada
pasien dan beberapa pemeriksaan. Dalam pengkajian data tidak ditemukan
kesenjangan antara teori dan dilapangan.
Pada pengidentifikasian diagnosa dan identifikasi masalah tidak terjadi
kesenjangan pula, karena diagnosa diambil dari prosedur anamnesa, pada
kasus ini tidak ada masalah yang muncul. Karena ibu baru memakai alat
kontrasepsi suntik KB 1 bulanan. Hanya cemas karena sebelumnya
memakai pil kombinasi yang harus diminum setiap hari. Pada langkah
antisipasi masalah potensial, dalam kasus ini tidak ditemukan adanya
masalah potensial karena dari hasil pemeriksaan dan dignosa ibu dalam
keadaan baik. Dalam identifikasi kebutuhan segera dalam kasus ini tidak
memerlukan tindakan yang khusus, cepat dan segera untuk menangani ibu
agar tidak terjadi kematian. Dan pada kasus tidak ada tanda tanda yang
mengancam jiwa ibu
Pada pengembangan rencana, implementasi dan evaluasi tidak ada
kesenjangan antara teori dengan praktek. Dimana dalam praktek langkah
langkah tersebut disesuaikan dengan kedaaan pasien. Sehingga tujuan
dilakukan asuhan kebidanan Ny.S Usia 35 tahun PIIA0 dengan akseptor
baru KB suntik 1 bulan dapat tercapai.

B. Saran

Hendaknya mampu menerapkan pengetahuan yang diterima di

bangku kuliah dengan kasus yang ditemui di lapangan sehingga dapat
memberikan asuhan yang menyeluruh pada klien.

DAFTAR PUSTAKA

Kusmiyati, Yuni. 2012. Keterampilan dasar Praktik Klinik Kebidanan.

Yogyakarta: Fitramaya Yogyakarta
Muslihatun, Wafi Nur, DKK.2011. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:
Fitramaya Yogyakarta
Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
Prawirohradjo, sarwono. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Keluarga
Berencana. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo