Kuisioner PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) di desa Lebanisuko, Wringinanom,

Kab. Gersik
1. Nama anda:
2. Umur:
3. Pekerjaan:
a. Ibu rumah tangga
b. Buruh
c. Petani
d. Pedagang
e. PNS
4. Penghasilan rata-rata per-bulan
a. < Rp 200.000,-/bulan
b. > Rp 200.000,-/bulan
No
Pertanyaan

Jawaban

Perilaku hidup bersih dan sehat

1.

Apakah pada persalinan termuda, ibu ditolong oleh bidan atau

Iya/tidak

2.

tenaga kesehatan lain?

Apakah bayi umur 0-6 bulan diberi air susu ibu (ASI) sejak

Iya/Tidak

3.

lahir sampai 24 jam terakhir?

Apakah bayi atau balita dalam 3 bulan terakhir ditimbang

Iya/Tidak

4.

setiap bulan?
Apakah unuk keperluan sehari-hari menggunakn air bersih?

Iya/Tidak

5.

Apakah sebelum makan atau setelah buang air besar anggota

Iya/Tidak

6.

ruamh selalu mencuci tangan?

Apakah tersedia memiliki atau menggunakan jamban dirumah

Iya/Tidak

7.

tangga?
Apakah anggota rumah tangga selalu mengkonsumsi buah dan

Iya/Tidak

8.

sayur setiap hari?

Apakah ibu rumah tangga selalu membuang sampah pada

Iya/Tidak

tempat nya / apakah ibu rumah tangga membeerantas jentik

nyamuk setiap 1 bulan?

9.

Apakah anggota ibu rumah tangga melakukan anggota fisik /

Iya/Tidak

olahraga secara teratur setiap hari?

10, Apakah anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah?

Iya/Tidak

Tingkat pendidikan
11. Pendidikan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Tidak sekolah
SD tidak lulus
SD lulus
SMP tidak lulus
SMP lulus
SMA tidak lulus
SMA lulus
Jenjang pendidikan tinggi

Tingkat pengetahuan
12. Apakah anda pernah mendengar tentang perilaku hidup bersih
dan sehat?
13. Apa pentingnya melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
bagi kluarga? (pilih salah satu jawaban yang ada( A/B/C)

14. Apakah anda mengetahui apa saja perilaku hidup bersih dan
sehat? (boleh jawab lebih dari satu)

a. pernah
b. tidak pernah
a. Menjaga kelurga tetap sehat dan
terhindar dari penyakit
b. Menghemat keuangan kluarga
c. Menyembuhkan penyakit dalam
kluarga
d. Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan
e. Pemberi asi eksklusif pada bayi
f. Menimbang berat badan bayi
atau balita
g. Menggunakan air bersih
h. Mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
i. Menggunakan jamban yang
sehat / WC
j. Membuang sampah /
memberantas jentik nyamuk
k. Mengkonsumsi sayur dan buah

setiap hari
l. Melakukan aktifitas fisik /
olahraga setiap hari
m. Tidak merokok didalam rumah
Skor:
16-23 :baik

11-15:cukup

<11:kurang