SURAT KUASA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

dr. Cahyani Permata, S.Ked

Tempat, tanggal lahir : Gresik, 18 Mei 1992

NIK

352510 580592 0001

Alamat

Jalan Beton 6 No. 10, Perumahan Pongangan Indah,

Gresik

Memberikan kuasa kepada yang tersebut di bawah ini

Nama

drg. Shinta Permani, S.KG

Tempat, tanggal lahir : Gresik, 10 Agustus 1985

Alamat

Jalan Beton 6 No. 10, Perumahan Pongangan Indah,

352510 500885 0002

Gresik
NIK

Untuk pengambilan Surat Tanda Registerasi (STR) dokter umum yang

dikirimkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) melalui kantor pos yang
berada di kota Gresik.
Demikian

surat

kuasa

ini

saya

buat

untuk

dapat

dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jepara, 3 Oktober 2016

Penerima Kuasa,
Mater
ai

Pemberi Kuasa,

(drg. Shinta Permani, S.KG)

(dr. Cahyani Permata, S.Ked)