Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 16.01.72
Sehubungan
dengan
surat
Saudara:--------------------------------------------------------------------------Nama: -----------Perihal:----------, yang kami terima pada tanggal 08 April 2016, pukul 23.00
WIB.
Maka kami:--------------------------------dr. Mustika------------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari jumat, tanggal 8 April 2016
pukul 23.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas jenazah yang menurut surat Saudara: -----------------------------------------------------Nama
: Joni Sams-------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: laki laki------------------------------------------------------------------------------Bangsa
: Indonesia----------------------------------------------------------------------------Umur
: 29 tahun------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam----------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl.Kupang panjaan 4/40 surabaya------------------------------------------------Orang tersebut ditemukan terjatuh dari ketinggian diduga karena tersengat listrik pada tanggal 8
April 2016 .Setelah itu orang tersebut tidak sadarkan diri .kemudian dibawa ke RKZ dan
dinyatakan meninggal dunia pukul 21 30 WIB.Tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya jam 22 45. Tanggal 08 april 2016-----------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar--------------------------------------------------------------------------------------------1.
2.
3.
4.
5.

Jenazah jenis kelamin laki laki , usia sekitar dua puluh tahun sampai tiga puluh tahun, berat
badan enam puluh satu kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, warna kulit
sawo matang, status gizi cukup---------------------------------------------Properti jenazah: menggunakan baju lengan panjang berwarna biru muda kombinasi warna
biru tua dan merah mudah bertulisan smp Al maarif jombang. Celana pendek jeans berwarna
biru dan celana dalam berwarna hijau lumut. ------------------------------------------------------Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel, namun sesuai dengan identitas jenazah pada Surat
Permintaan Visum et Repertum.------------------------------------------------------------------------Lebam mayat berwarna merah keunguan pada punggung hilang dengan penekanan. Kaku
mayat tidak ditemukan. Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan.-----------------------------Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk bulat, simetris, rambut lurus berwarna hitam dengan panjang rata-rata dua belas
sentimeter. Pada kepala Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------b. Mata kanan dan kiri: selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat; selaput
pelangi mata berwarna coklat; selaput bening mata tampak jernih; manik mata
berdiameter
lima
milimeter.Tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.-----------------------c. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------------------d. Pipi kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------e. Telinga kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. .-----------f. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ---------------------------------g. Gigi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan dan--------------------------------

1
KF 16.01.62

h. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------Punggung: Ditemukan tato di punggung kanan dengan gambar bunga berwarna merah
dengan pinggiran hitam keabu abuan berukuran sepuluh kali tujuh sentimeter, sepuluh
sentimeter
dari
garis
tengah
kanan
dan
tanda-tanda
kekerasan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Pantat: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda,kekerasan.-------------------------------------11. Anggota
gerak
atas:
--------------------------------------------------------------------------------------Kanan dan Kiri : Pada lengan kanan atas ditemukan tato gambar orang aborigin warna
merah dikombinasi biru tua keabuan ukuran dua puluh tujug kali tiga belas sentimeter. jari
jari kanan ditemukan tato bertulisan DONI berukuran rata rata dua kali satu sentimeter
warna hitam keabuan dan jari jari kiri ditemukan tato bertulisan ALVIA berukuran rata rata
dua
kali
satu
sentimeter
warna
hitam
keabuan
.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anggota
gerak
bawah:
-----------------------------------------------------------------------------------Kanan dan Kiri Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda,kekerasan.----------------------12. Alat kelamin: Jenis kelamin laki laki. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-------------------------------------------------------------------------------------------------6.
7.
8.
9.

Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan. ------------------------------------------------------------------KESIMPULAN


1. Jenazah jenis kelamin laki laki, usia sekitar dua puluh tahun sampai tiga puluh tahun, berat
badan enam puluh satu kilogram, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, warna kulit
kuning langsat, status gizi cukup.----------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan luar tidak ditemukan kelainan dan tanda- tanda kekerasan
-------------------------3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam/otopsi ---Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

2
KF 16.01.62