Anda di halaman 1dari 31

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

A. Identitas Pasien
Nama

Penanggung jawab biaya :

Usia

Jenis kelamin

Suku /Bangsa

Alamat

Agama

Pendidikan

Hub. Keluarga:

tahun

Nama

:
:
:

Status perkawinan:
Pekerjaan

Alamat

B. Riwayat Penyakit Sekarang


1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernah dirawat di rumah sakit :
[ ] Ya

[ ] Tidak

Jika Ya, penyakit apa :


2. Penyakit yang pernah dialami :
[ ] Campak

[ ] Parotitis

[ ] Meningitis

[ ] Tonsilitis

[ ] Adenoid

[ ] Trauma kepala

[ ] Perforasi gendang telinga

[ ] Lain-lain,

sebutkan ...........................
3. Riwayat Imuniasi :
[ ] DPT

[ ] BCG

[ ] Hepatitis

[ ] Polio

[ ] Campak
4. Riwayat Alergi : [ ] Ya
Jika Ya : [ ] Obat tetes mata

[ ] Tidak
[ ] Debu

[ ] Bahan kimia

[ ] Serbuk bunga

[ ] Kosmetik

[ ] Lain-lain

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


1. Penyakit yang pernah dialami anggota keluarga :
2. Genogram keluarga :

Ket :

: Tinggal serumah
: Meninggal
: Pasien perempuan, pasien laki-laki

E. Riwayat Sosial
1. Pekerjaan pasien yang berisiko terhadap mata :
2. Penggunaan alat pelindung mata : [ ] Ya

[ ] Tidak

3. Riwayat yang mempengaruhi kesehatan


Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol
Merokok
Obat
Olahraga
F. Faktor Kebiasaan :
Makanan kesukaan :
[ ] Makan buah

[ ] Makan sayur

[ ] Makan ikan

[ ] Suplemen antioksidan

G. Pengkajian Psikososial
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung
gelisah
tegang

marah/menangis

2. Reaksi saat interaksi

tak kooperatif

kooperatif

curiga

Gangguan konsep diri


H. Pengkajian Spritual
Persepsi terhadap penyakit :
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit
- Selama sakit
I.

sering
sering

Cobaan
Hukuman

Lain-lain

kadang-kadang tidak pernah


kadang-kadang
tidak pernah

Personal Hygiene
a.

Kebersihan diri :

b.

Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :


- Mandi
:
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
- Ganti pakaian :
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
- Keramas
:
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
- Sikat gigi :
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
- Memotong kuku:
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
- Berhias
:
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian
- Makan
:
Dibantu seluruhnya
dibantu sebagian

...............................................................................................................................................

J. Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan umum :
[ ] Compos mentis

[ ] Apatis

[ ] Samnolen

[ ] Stupor

[ ] Semi koma

[ ] Koma

2. Tanda-tanda vital :
TD :

mmHg

Nyeri:

P:
Q:
R:
S:

T:

N:

x/menit

RR :

x/menit

T:

3. Sistem Pernafasan
a. Keluhan :

Sesak

Batuk

Produktif
Tidak Produktif
Sekret : ....................
Konsistensi : .......................
Warna : ...................
Bau : ....................................
b. Pola nafas
c. Jenis

irama:
Dispnoe

d. Bentuk dada

asimetris
Funnel chest
e. Suara napas
ronchi D/S
f.
Alat bantu nafas
Jenis .........................

Tidak teratur
Kusmaul Ceyne Stokes
barrel chest
Pigeons chest
wheezing D/S

Lain-lain :

rales D/S

4. Sistem Kardiovakuler
a.
b.
c.
d.
e.

CRT : ...............
Konjungtiva pucat
Bunyi jantung : Murmur
Gallop
lain-lain
Irama jantung : Irreguler
S1/S2 tunggal
Akral:
Hangat
Panas
Dingin kering Dingin
basah
f.
Siklus perifer menurun
g. JVP
: ..........................
h. CVP : ..........................
Lainlain : .......................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................
.
5. Sistem Persarafan
a. Kesadaran
composmentis
apatis
GCS :
b. Pupil
isokor
anisokor
c. Sclera
Anikterus
Ikterus
d. Konjungtiva Nonanemis
Anemis
e. Istirahat/Tidur : ..............................................
6. Pemeriksaan Saraf kranial

somnolen

sopor

koma

NO
1

Nervus cranial
N. olfaktorius

N. Optikus

6.

N.
Okulomotorius
Trokhlearis
Abdusen

Kanan
Parosmia
Hiperosmia
Kakosmia

Visus mata menurun


Diplopia
Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia
Homonymous hemianopsia
Contralateral hemianopsia
Papil edema
Buta warna

Visus mata menurun


Diplopia
Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia
Homonymous hemianopsia
Contralateral hemianopsia
Papil edema
Buta warna

Ptosis
Pupil isokor
Pupil Anisokor
Pupil Miosis
Pupil konvergensi
Nistagmus
Strabismus

Ptosis
Pupil isokor
Pupil Anisokor
Pupil Miosis
Pupil konvergensi
Nistagmus
Strabismus

Parestesia
Facial pain
Refleks berkedip
Refleks bersin
Refleks masetter
Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw

Parestesia
Facial pain
Refleks berkedip
Refleks bersin
Refleks masetter
Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw

Asimetris wajah
Tic facialis
Gramacing
Sensasi rasa normal
Gangguan sensasi rasa
Hiperacusticus
Refleks stapedia
Refleks glabella

Asimetris wajah
Tic facialis
Gramacing
Sensasi rasa normal
Gangguan sensasi rasa
Hiperacusticus
Refleks stapedia
Refleks glabella

Tuli konduksi
Tuli syaraf ringan
Tinitus
Postural nistagmus
Gangguan keseimbangan
Aspirasi
Deviasi uvula
Suara kuda

Tuli konduksi
Tuli syaraf ringan
Tinitus
Postural nistagmus
Gangguan keseimbangan
Aspirasi
Deviasi uvula
Suara kuda

N. Trigeminus

N. Facialis

N. Acusticus

N. Vesribularis
7

Kiri
Parosmia
Hiperosmia
Kakosmia

N.
Glossopharingeus
N. Vagus

N. Accesorius

N. Hypoglosus

Suara hidung
Refleks gag
Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa
Takikardi
Ileus
Droofing of shoulder
Atrofi otot
Weak shouder shrug
Weak turn of heart
Deviasi lidah
Atrofi lidah
Fasikulasi
Disarthria

Suara hidung
Refleks gag
Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa

Droofing of shoulder
Atrofi otot
Weak shouder shrug
Weak turn of heart
Deviasi lidah
Atrofi lidah
Fasikulasi
Disarthria

7. Sistem Perkemihan
a.

Genetali :
Kotor
Sekret
Ulkus

b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
c. Kemampuan berkemih
Spontan
Alat bantu,
sebutkan : ...................................................................
Jenis
: ........................................................................................
Ukuran
: ........................................................................................
Hari
Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : ...........................ml/jam
Warna
: ...............................
Bau
: ...............................
e. Kandung kemih
:
Membesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan
:
Oral :....................cc/hari
Parenteral : ..............cc/hari
g. Balance Cairan
: ..................................................................................................................

...............................................................................................................................................
.....
o. Lainlain : .....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.....
8. Sistem Pencernaan
a. TB
: ............. cm
BB : ..............kg
b. IMT
: .............
Interpretasi :
>10 kg dari BB Normal
<10
c.
Mulut Kotor
d. Mukosa mulut :
Kering
Merah stomatitis
e.
Terpasang NGT
f. Tenggorokan
Nyeri telan
Sulit menelan
Pembesaran Tonsil
Nyeri Tekan
g. Abdomen
Supel
Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi
Jejas
lokasi :
Pembesaran hepar
Pembesaran lien
Ascites
Mual
Muntah
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB :........x/hr, konsistensi :
cair
lendir/darah
konstipasi
inkontinensia
kolostomi
i. Diet
padat
lunak
cair
Diet Khusus : ......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun
Frekuensi :...............x/hari
jumlah:............... jenis : .......................
Lain lain : ..........................................................................................................................
9.
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
PEMERIKSAAN
Visus :
Uji snellen Chart :
Uji Hitung jari :
Uji lambaian tangan :.
TIO :

Normal (10-22 mmhg)


Menurun (<10 mmhg)
Ketajaman warna :
Trikromasi

Meningkat (>22 mmhg)


lain-lain
Normal
Dikronasi
Monokromasi

b.

Luka operasi
Tanggal operasi

: ........................

Jenis Operasi
: ........................
Lokasi
: ........................
Keadaan
: ........................
..................................................................................................................................................
........
c. Lain .........................................................................................................................................
........
..................................................................................................................................................
.......
..................................................................................................................................................
.......
10.

Sistem pendengaran
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)
Rinne
Tuli konduktif

Tuli konduktif

Tuli sensorineural

Tuli sensorineural

Tuli konduktif

Tuli konduktif

Tuli sensorineural

Tuli sensorineural

Sama

Sama

Memanjang

Memanjang

Webber

Swabach

a. Tes audiometri
..................................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................................
.....
b.
Alat bantu dengar : .......................................................
c. Lainlain. ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.....

11.

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen


Muskuloskeletal
Kekakuan:

Terjadinya pagi hari


Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi :
Calor
Tumor
Rubor
Kekuatan otot :

Dolor
Functio leasa

Paralisis total
Kontraksi sedikit
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi
Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Pergerakan sendi terbatas
Kelainan ekstremitas
Traksi/spalk/gips
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
sirkulasi perifer :
cianosis
edema
krepitasi
12.
Integumen
a. Kulit
ikterik
sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
b. Akral
hangat
panas
dingin
kering
basah
c. Turgor :
kurang
buruk
d. Penilaian risiko decubitus (Braden Scale) :
Aspek yang dinilai

KRITERIA YANG DINILAI


3
3
PERSEPSI
SANGAT
KETERBATASAN
SENSORI
TERBATAS
RINGAN
KELEMBABAN
SANGAT LEMBAB
KADANG-KADANG
BASAH
AKTIVITAS
CHAIRFAST
KADANG-KADANG
JALAN
MOBILISASI
IMMOBILE
SANGAT
KETERBATASAN
SEPENUHNYA
TERBATAS
RINGAN
NUTRISI
SANGAT BURUK
KEMUNGKINAN
ADEKUAT
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN &
BERMASALAH
POTENSIAL
TIDAK
PERGESERAN
BERMASALAH
MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
dekubitus (Pressure ulcers)
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
1
TERBATAS
SEPENUHNYA
TERUS MENERUS
BASAH
BEDFAST

NILAI
4
TIDAK ADA
GANGGUAN
JARANG BASAH
LEBIH SERING
JALAN
TIDAK ADA
KETERBATASAN
SANGAT BAIK

TOTAL NILAI

Pitting edema : +/- grade : .............................


Ekskoriasis
Psoriasis
Urtikaria
Lainlain : ............................................................................................................................

13.
INSPEKSI

Sistem Endokrin

Kepala dan leher

Wajah pucat

Bantalan/lipatan

Ekspresi datar
Konjuctiva pucat

Mukosa

bibir

lemak Rambut

di leher/bufallo neck
Facial edema
Leher asimetris

menipis

dan

rontok
Hirsutisme

Pembesaran leher

kering

Eksoftalmus

Mata
Sklera

Proptosis

berwarna

unilateral

kuning

Proptosis
unilateral
Integumen

Hiperpigmentasi
Striae
Ekimosis.

Jaundice
Edema

Sianosis

Abdomen

Ekstremitas

Ascites
Akromegali
Lesi/luka gangren

Kemerahan

pada ekstremitas

Payudara

PALPASI

Asimetris

Hipopigentasi

Purple striae

Atropi
payudara

Integumen

Kering dan bersisik

Kulit hangat, tipis

Diaforesis

Turgor kulit buruk


Teraba dingin

Neuropati

periperal
Parastesia
CRT > 3 detik

Kepala dan Leher

Adanya massa : Kiri Kanan


Nyeri tekan saat palpasi
Bendungan vena superficial

Konsistensi kelenjar
:
Padat keras
Lunak/mirip spon

Mata

Kelopak mata edema

Abdomen

Splenomegali
Hepatomegali:
Teraba keras dan kecil

Nyeri ulu hati


Nyeri Tekan pada
hepar

Lunak dan mudah digerakkan


Ekstremitas

Kelemahan otot

Testis

Asimetris dan adanya nodul

AUSKULTASI
Leher

Bunyi bruit tiroid sistolik

Abdomen

Peristaltik > 10 x/i


Peristaltik < 5 x/i

Kuku rapuh

Telinga Luar :
KANAN
a. Ukuran telinga : kiri/kanan sama

KIRI
a. Ukuran telinga kiri/kanan sama

b. Bentuk : tidak ada kelainan bentuk aurikel

b. Bentuk : tidak ada kelainan bentuk aurikel

c. Warna kulit telinga : kecoklatan

c. Warna kulit telinga : kecoklatan

d. Tanda inflamasi belakang daun telinga :

d. Tanda inflamasi belakang daun telinga :

[ ] Ada

[ ] Tidak

[ ] Ada

[ ] Tidak

e. Benjolan : [ ] Ada

[ ] Tidak

e. Benjolan : [ ] Ada

[ ] Tidak

f.

[ ] Tidak

f.

[ ] Tidak

[ ] Tidak

g. Kista

Lesi kulit : [ ] Ada

g. Kista

[ ] Ada

Lesi kulit : [ ] Ada


[ ] Ada

[ ] Tidak

Bila ada : Ukuran : ......................

Bila ada : Ukuran : ......................

Lokasi : ......................

Lokasi : ......................

h. Nyeri

[ ] Ada

[ ] Tidak

h. Nyeri

[ ] Ada

[ ] Tidak

i.

Nodul

[ ] Ada

[ ] Tidak

i.

Nodul

[ ] Ada

[ ] Tidak

j.

Tofi

[ ] Ada

[ ] Tidak

j.

Tofi

[ ] Ada

[ ] Tidak

a. Tes Ketajaman Pendengaran :


Tes Pendengaran

Kanan

Rinne

[ ] Positif

Weber

[ ] Normal

[ ] Normal

[ ] Tuli sensori neural

[ ] Tuli sensori neural

[ ] Tuli konduktif

[ ] Tuli konduktif

[ ] Normal

[ ] Normal

[ ] Tidak normal

[ ] Tidak normal

Swabach

[ ] Negatif

Kiri

b. Tes Keseimbangan
a. Tes Romberg :
[ ] Posisi tidak berubah
[ ] Sedikit sempoyongan
[ ] Tidak mampu menjaga keseimbangan (positif)
b. Uji Tandem (menentukan lesi vestibular perifer) :
[ ] Mampu menjaga keseimbangan
[ ] Terjatuh

[ ] Positif

[ ] Negatif

K. Pemeriksaan Penunjang
No
1

Pemeriksaan
Laboratorium

Nilai normal

Hasil

L. Terapi
No
1
2
3
Dst
.
Dst
.

Jenis terapi

Dosis/Kebutuhan

Evaluasi

Medan,.................................
Perawat

()

NURSING CARE
SYMPTOM
& SIGN
Melaporka
n
perubahan
sensori
Perubahan
respon
terhadap
stimulus
Mengeluh
telinga
berdengun
g
Tinnitus
Tuli
konduktif
Lateralisas
i kiri
(weber
test)
Swabach
memanjan
g

Nursing
Diagnoses
Gangguan
persepsi
sensori :
auditori
berhubungan
dengan
perubahan
sensori
persepsi,
perubahan
penerimaan
sensori,
transmisi dan
integrasi.

Goal & outcomes


NOC :
Sensory function:
hearing
Kriteria Hasil :
Klien
mampu
mengungkapkan
fungsi
sensori
persepsi
dengan
tepat

Tidak
ada lateralisasi

Tinnit
us berkurang

Interventions

HARI 1

Ear Care :
Kaji fungsi pendengaran klien
Jaga kebersihan telinga
Monitor respon pendengaran
klien
Monitor tanda dan gejala
penurunan pendengaran
Monitor fungsi pendengaran
klien
KOLABORASI
Kolaborasi dalam pemberian obat untuk mengurangi tinnitus

EVALUASI
HARI 2

S:
S:
Tn.U melaporkan
- Tn.U melaporkan
telinga berdengung.
telinga masih
terasa penuh dan
O:
berdengung
Klien berbaring miring
ke kiri
O:
Lateralisasi kiri
- Lateralisasi kiri
Swabach memanjang - Swabach memanjang - Ada serumen di
A:
telinga kiri
Klien mampu
mengidentifikasi &
A:
mengungkapkan
- Klien mampu
gejala tinnitus
mengidentifikasi & Klien mampu
mengungkapkan
mengatasi tinnitus
gejala tinnitus
dengan posisi
- Klien mampu
berbaring sims kiri
mengatasi tinnitus
dengan posisi
P:
berbaring sims kiri
Lanjutkan intervensi:
Ear care
P:
kolaborasi
Lanjutkan intervensi: - Ear care
- Anjurkan kompres
hangat pada bagian

HARI 3
S:
Tn.U melaporkan
telinga sedikit lebih
nyaman bila
dikompres hangat
O:
Lateralisasi kiri
Swabach memanjang
A:
Klien mampu
mengatasi tinnitus
dengan posisi
berbaring sims kiri
Klien mampu
melakukan kompres
hangat daerah
auricula sinistra
untuk mengurangi
gejala tinnitus.
P:
Lanjutkan intervensi:
Ear care
Kompres hangat pada
bagian belakang
auricula sinistra.

Melaporka
n mual
Adanya
rasa asam
di mulut
Mengeluh
tidak
selera
makan
Porsi
makan
tidak habis
Gagging
sensation
Hipersaliv
asi

Mual
berhubungan
dengan
stimulasi
vomiting
center akibat
kemoterapi.

NOC :
Comfort level
Hidration
Nutrition status: food
and fluid intake
Symptom severity
Kriteria Hasil :
Klien
mengungkapkan
tidak ada mual

Porsi
makan habis

Hidra
si baik

Sensa
si
gagging
berkurang

Intervensi :
Monitoring elektrolit
Monitoring intake dan output
makanan
Monitoring status hidrasi
Oral hygiene
Anjurkan
mengkonsumsi
makanan yang lunak agar
mudah ditelan
Hindari
makanan
yang
menstimulasi
peningkatan
asam lambung

KOLABORASI
Kolaborasi dalam pemberian
nutrisi dan perhitungan kalori
Kolaborasi pemberian medikasi
antiemetik
Kolaborasi pemberian cairan
parenteral mencegah dehidrasi.

S: Tn.U mengeluh
mual
O:
-

gagging sensasi
hipersalivasi
bibir kering
ada lendir putih di
lidah
IVFD NaCl 0,9%

A:
- Klien belum
mampu
mengurangi mual
dengan hidrasi
oral
- Klien belum
memiliki selera
makan
- Klien takut
melakukan oral
hygiene karena
mukosa kering
P: Lanjutkan
intervensi
- Oral hygiene
- Medikasi
antiemetik

belakang aurikula
sinistra
S: Tn.U masih
mengeluh mual
O:
- hipersalivasi
- lidah kotor
- mukosa bibir
kering
- IVFD NaCl
0,9%
- Kemoterapi
siklus II
A:
- Klien belum
mampu oral
hygiene
- Klien belum
memiliki selera
makan
P: Lanjutkan
intervensi
- Oral hygiene
- Medikasi
antiemetik
- Hidrasi
parenteral
- Anjurkan
keluarga

S: Tn.U melaporkan
mual berkurang
dengan antiemetik dan
bibir lebih nyaman
setelah dioleskan madu
O:
- bibir mulai lembab
- mukosa mulut
lembab
- porsi makan habis
setengah
- IVFD NaCl 0,9%
A:
- Klien belum
mampu oral
hygiene
- Klien mampu
menghabiskan
porsi makan
- Keluarga
memberikan
asupan nutrisi
tambahan (buah
pisang, jus bit dan
guava)
P: Lanjutkan
intervensi

Porsi
makan
tidak habis
Kehilanga
n berat
badan
(sebelum
sakit 70
kg, saat
pengkajian
59 kg)
Melaporka
n tidak
selera
makan
Mukosa
mulut
kering

Ketidakseimb
angan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
anoreksia,
sariawan dan
mual.

NOC:
Nutritional Status
Nutritional Status :
food & Fluid intake
Weight maintenance
behavior
Kriteria evaluasi:
Status gizi adekuat
Berat badan
bertambah
Mengungkapkan
niat untuk mematuhi
diet
Selera makan
meningkat
Porsi makanan
habis.

Nutrition Monitoring
1. Monitor adanya penurunan berat
badan
2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
3. Monitor lingkungan selama
makan
4. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan
5. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
8. Monitor makanan kesukaan
9. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
10. Monitor kalori dan intake nutrisi
11. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe

Hidrasi
parenteral

S: Tn.U mengatakan
selera makan tidak ada
O:
- Porsi makan tidak
habis
- Mukosa bibir
kering
- IVFD NaCl 0,9%
- Asupan kalori
2530 kkal
A:
- Klien belum selera
makan
- Klien takut makan
karena takut
muntah
P: Lanjutkan
intervensi
- Oral hygiene
- Hidrasi
parenteral
- Anjurkan
makan buah
jika tidak
selera makan

mengoleskan
madu ke
bibir klien
S: Tn.U mengatakan
selera makan mulai
ada dan akan
menambah asupan
nutrisi sesuai penkes
O:
- Porsi makan
habis setengah
- Mukosa bibir
masih kering
- IVFD NaCl
0,9%
- Mengkonsumsi
jus bit dan
pisang
A:
- Klien mampu
menguraikan
kembali
makanan yang
boleh
dikonsumsi
selama menjalani
kemoterapi
- Klien mampu
menguraikan

Oral hygiene
antiemetik
Hidrasi
parenteral
S: Tn.U mengatakan
sudah selera makan
O:
- Porsi makan habis
- Mukosa bibir
lembab
- IVFD NaCl 0,9%
- Mengkonsumsi
pisang
- BAB 1x
konsistensi keras
A:
- Klien mampu
mengkonsumsi
makanan selama
menjalani
kemoterapi
P: lanjutkan intervensi
- Anjurkan
makan pepaya
- Anjurkan
minum air
putih 8-12
gelas per hari

mengungk
apkan
kelelahan
konjungtiv
a anemis
Hb 11
gr/dl

Kelelahan
berhubungan
dengan
anemia

NOC:
Energy management
Nutritional status:
energy
Kriteria Evaluasi:
Peningkatan energi
Mengungkapkan
kelelahan berkurang
Hasil lab
hematologi tidak
anemis
Vital sign normal

4. Anjurkan pasien untuk


meningkatkan protein dan vitamin
C
5. Berikan subtansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Energy Management
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor vital sign
Monitor hasil lab hematologi
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Penkes nutrisi
yang tepat
selama
menjalani
kemoterapi

kembali
makanan yang
harus dihindari
selaman
menjalani
kemoterapi
P: lanjutkan
intervensi
- Oral hygiene

S: Klien mengeluh
lemah

S: Klien mengeluh
masih lemah

O:
- konjungtiva masih
anemis
- akral hangat
- TD 130/90 mmHg
- RR 22 x/m
- Pulse 80 x/m
- Suhu 370C

O:
- konjungtiva
masih anemis
- akral hangat
- TD 120/80
mmHg
- RR 20 x/m
- Pulse 88 x/m
- Suhu 37,20C
- Kemoterapi
siklus II

A: Klien belum
mampu menerapkan
energy management
P: lanjutkan intervensi
- Manajemen energi

A:
- Klien sudah
mengkonsumsi

S: Klien melaporkan
sudah mulai bisa
beraktivitas
O:
- konjungtiva masih
anemis
- akral hangat
- TD 130/80 mmHg
- RR 22 x/m
- Pulse 84 x/m
- Suhu 370C
- Sudah mampu
berjalan tanpa
bantuan
A:
- Klien sudah

Mukosa
bibir
kering
Melaporka
n adanya
sariawan
Trombosit
openia
Mucositis
Hematokri
t menurun

Resiko
perdarahan
berhubungan
dengan efek
samping
kemoterapi

NOC:
Circulation status
Coagulation status
Kriteria evaluasi:
vital sign dalam
batas normal
perfusi perifer
efektif
tidak ada memar,
ptekie atau
perdarahan mulut
nilai lab hematologi
normal

Circulation care
Memonitor pasien secara ketat
untuk perdarahan
Monitor tingkat hemoglobin /
hematokrit
Memantau koagulasi, termasuk
waktu prothombin (PT), waktu
tromboplastin parsial (PTT), dan
jumlah trombosit,
Memantau tanda-tanda vital
ortostatik, termasuk tekanan darah
Melindungi pasien dari trauma,
yang dapat menyebabkan
perdarahan
Menggunakan sikat gigi yang
lembut untuk perawatan mulut
Menghindari prosedur invasif, jika
mereka diperlukan, memantau
secara ketat untuk perdarahan
Menginstruksikan pasien untuk
meningkatkan asupan makanan
yang kaya vitamin K
Menginstruksikan pasien dan /
atau keluarga pada tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang
tepat (misalnya, memberitahukan
perawat)

konsumsi
makanan yang
meningkatkan
jumlah
hemoglobin
seperti buah bit
S: Tn. U
melaporkan adanya
sariawan di mukosa
bibir sehingga takut
makan
O:
Ada lesi di
mukosa bibir
Trombosit
menurun
Hematokrit
menurun
Akral hangat
Tidak ada memar
TD 130/90 mmHg
RR 22 x/m
Pulse 80 x/m
Suhu 370C

A: klien belum mampu


mencegah perdarahan
di mukosa bibir
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi

jus bit dan guava


P: lanjutkan
intervensi
- Kolaborasi cek
ulang Hb

mampu mengatasi
kelelahan
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi cek
ulang Hb

S: Tn. U
melaporkan
sariawan di
mukosa bibir
masih
mengganggu.
-

O:
Ada lesi di
mukosa bibir
Trombosit
menurun
Hematokrit
menurun
Akral hangat
Tidak ada memar
TD 120/80
mmHg
RR 20 x/m
Pulse 88 x/m
Suhu 37,20C

A: klien dan keluarga


sudah mampu
mencegah

S: Tn. U
melaporkan
sariawan di mukosa
bibir masih
mengganggu.
-

O:
Ada lesi di mukosa
bibir
Trombosit
menurun
Hematokrit
menurun
Akral hangat
Tidak ada memar
TD 130/80 mmHg
RR 22 x/m
Pulse 84 x/m
Suhu 370C

A: klien dan keluarga


sudah mampu
mencegah perdarahan
dengan terapi madu
P: lanjutkan intervensi

Memberikan nebulisasi oksigen


mengatasi mucositis (evidence
based nursing)

Mengungk
apkan rasa
malu
akibat
alopesia
Rambut
rontok

Gangguan
citra tubuh,
harga diri,
atau kinerja
peran
berhubungan
dengan
diagnosis
atau
prognosis

Outcomes:
Body image
Self-esteem
Kriteria evaluasi:
Mengekspresikan
konsep diri yang positif:
Mampu menerima
perubahan citra
tubuh sementara
maupun perubahan
menetap
berpartisipasi dalam
pengambilan
keputusan rencana
perawatan

S: Tn. U
mengatakan malu
karna rambut rontok
O:
- Kurang
berminat
membahas
tentang rambut

Body Image Enhacement


1. Kaji secara verbal dan nonverbal
terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
3. Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan dan prognosis penyakit
4. Dorong klien menungkapkan
perasaannya

medikasi
stomatitis
Terapi oksigen
nebulisasi

A: Klien masih belum


mampu menerima citra
tubuh
P: lanjutkan intervensi

5. Identifikasi arti pengurangan


melalui pemakaian alat bantu

Body Image
Enhacement

6. Fasilitasi kontak dengan individu


lain dalam kelompok kecil

Self-Esteem
Enhancement

Self-Esteem Enhancement

perdarahan dengan
terapi oksigen

P: lanjutkan
intervensi
- Terapi madu
S: Tn. U
mengatakan malu
karna rambut
rontok, terutama
bila kembali ke
kampung halaman
O:
- Mulai
kooperatif
membahas
terkait efek
kemoterapi
terhadap
rambut
A: Klien masih
belum mampu
menerima citra tubuh

Terapi madu di
rumah.

S: Tn. U
mengatakan akan
menggunakan alat
penutup kepala jika
kembali ke
kampung halaman
untuk mengatasi
rasa malu bila
ditegur temannya
O:
-

Kooperatif
dalam
menjalani
terapi

A: Klien Sudah
mampu menerima citra
tubuh

P: lanjutkan
intervensi

P: lanjutkan intervensi

Body Image
Enhacement

Tingkatkan harga
diri dengan
melatih

1. Observasi pernyataan harga diri


pasien
2. Motivasi pasien untuk
mengidentifikasi kekuatannya
3. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi respons positif
dari orang lain
4. Bantu pasien meningkatkan
kemampuannya untuk menangani
situasi
5. Motivasi pasien untuk
mengevaluasi perilaku sendiri
6. Berikan reinforcement positif
pada setiap pencapaian tujuannya
7. Buat pernyataan yang positif
tentang pasien
8. Pantau tingkat harga diri pasien
dari waktu ke waktu

Self-Esteem
Enhancement

kemampuan diri
yang positif.
-

Pendampingan
keluarga selama
post kemoterapi.

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik

: Latihan Rentang Gerak

Sasaran

: Tn. R dan keluarga dengan gangguan fungsi neurologi di Ruang A4 RSUP

H. Adam Malik Medan


Tempat: Ruang A4 RSUP H. Adam Malik Medan
Hari/Tanggal : Kamis, 6 Oktober 2016
Waktu

: 1 x 30 menit

1. Latar Belakang
Berdasarkan hasil pengkajian pada keluarga Tn.R didapatkan bahwa Tn.R menderita
kelumpuhan anggota gerak kiri karena serangan stroke. Tn.R. Keluarga Tn.R sudah pernah
diajarkan ROM saat serangan stroke sebelumnya, tapi sekarang sudah tidak mampu melatih
ROM pada Tn.R secara pasif, maka pendidikan kesehatan tentang ROM perlu diberikan dan
dilatih kembali agar keluarga mau melakukan secara mandiri di rumah sakit selama
perawatan maupun di rumah sdalam rangka pemulihan.
2.

Tujuan Instruksional Umum

Setelah diberikan penyuluhan kesehatan tentang latihan rentang gerak pasif, Keluarga Tn.R
mampu melakukan cara latihan rentang gerak pasif di Rumah sakit dan di rumah.
3. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah diberikan penyuluhan kesehatan, Keluarga Tn.R mampu:
a) menjelaskan pengertian rentang gerak
b) menjelaskan tujuan rentang gerak
c) menjelaskan cara latihan rentang gerak
d) melakukan latihan rentang gerak
4. Sasaran
Keluarga Tn.R di Ruang A4 RSUP H. Adam Malik Medan.
5. Metode
a) Diskusi
b) Demonstrasi/ simulasi

6. Media
Leaflet
7. Kriteria Evaluasi
a) Evaluasi Struktur
1) Keluarga Tn.R bersedia mengikuti penyuluhan selama 30 menit.
2) Penyuluhan dilaksanakan di Ruang A4 RSUP H. Adam Malik Medan
b) Evaluasi Proses
1) keluarga antusias terhadap materi penyuluhan.
2) keluarga tidak meninggalkan tempat penyuluhan.
3) keluarga melakukan simulasi latihan rentang gerak pasif dengan tepat.
4) Penyuluh menguasai materi, mampu menjawab pertanyaan Tn. U dan keluarga
serta durasi penyuluhan sesuai dengan satuan acara penyuluhan.
c) Evaluasi Hasil
Setelah dilakukan penyuluhan, keluarga dapat melakukan cara latihan rentang
gerak pada Tn.R selama menjalani treatment di Rumah Sakit, maupun di
rumah.
8. Kegiatan Penyuluhan
NO

WAKTU

KEGIATAN PENYULUH

1.

2 menit

Pembukaan :
1) Membuka
kegiatan
dengan
mengucapkan salam.
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan tujuan dari penyuluhan
4) Menyebutkan materi yang akan
diberikan sambil memberikan leaflet
Pelaksanaan :
1) menjelaskan pengertian rentang
gerak
2) menjelaskan tujuan rentang gerak
3) menjelaskan cara latihan rentang
gerak
4) Latihan rentang gerak pasif pada Tn.
R
Penutup :
1) Review materi secara ringkas
2) Reinforcement kepada keluarga
3) Mengucapkan salam atas partisipasi
keluarga dalam penyuluhan

2.

3.

15 menit

10 menit

KEGIATAN PESERTA
Menjawab salam
Mendengarkan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Demonstrasi/Simulasi
Menjawab pertanyaan
Mendengarkan
Menjawab salam

9. Materi Penyuluhan
A.

Pengertian Kemoterapi
Kemoterapi adalah suatu metode pengobatan yang bertujuan untuk membunuh sel

kanker dengan obat kanker dengan cara menghambat proliferasi sel. (Munir, 2005).
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika (zat-zat
yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker. Obat-obatan kemoterapi biasanya
diberikan melalui suntikan atau infus. Kemoterapi lebih sering diberikan setelah operasi
untuk menghilangkan kanker atau menurunkan kemungkinan munculnya kanker kembali.
B.

C.

Tujuan pemberian Kemoterapi


1)

Sebagai pengobatan kanker

2)

Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.

3)

Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup pasien.

4)

Mengurangi komplikasi akibat metastase.

Cara Kerja Kemoterapi


Kemoterapi bekerja dengan menghentikan sel-sel yang sedang tumbuh secara cepat,

sehingga beberapa sel-sel tubuh normal seperti akar rambut dapat juga mengalami gangguan
pertumbuhan selama mendapatkan kemoterapi, tetapi tubuh akan dapat memperbaikinya (itu
sebabnya rambut akan kembali tumbuh setelah selesainya kemoterapi). Sel-sel kanker akan
lebih sulit untuk dapat memperbaiki setelah mendapatkan kemoterapi, sehingga kemoterapi
memang lenih selektif menghancurkan sel-sel kanker.
D.

Jenis Kemoterapi

1. Neo-adjuvant Chemotherapy, dilakukan sebelum operasi dengan tujuan untuk


memperkecil sel tumor sehingga saat dilakukan operasi.
2. Adjuvant

Chemotherapy,

dilakukan

setelah

operasi

dengan

tujuan

untuk

menghilangkan sel tumor yang mungkin masih tersisa setelah dilakukan operasi atau
radioterapi.
3. Chemoradiation, diberikan bersamaan dengan radiasi dengan tujuan memerkecil
kemungkinan kambuh
E.

Macam-macam Cara Pemberian Kemoterapi


1.

Pemberian per oral

Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran, Myleran,


Natulan, Puri-netol, hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec.
2.

Pemberian melalui intra vena/ selang infus


Cara yang paling sering dilakukan karena lebih efektif dan efek terapi obat lebih
cepat.

3.

Pemberian secara subcutan/ intramuscular (injeksi)


Cara ini jarang dilakukan karena sangat beresiko, bisa menimbulkan syok anafilaksis.

F.

Syarat Pemberian Kemoterapi


1) Keadaan umum harus cukup baik, Usia <70 tahun
2) Memahami tujuan dan efek samping yang terjadi
3) Semua hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil yang normal
4) Mendapat persetujuan baik dari pasien maupun dari keluarga. Hal ini sangat penting,
karena kemoterapi merupakan salah satu pengobatan pada kanker yang membutuhkan
biaya yang mahal, memiliki efek samping yang sangat besar pada kondisi pasien
nantinya, dan termasuk obat yang berbahaya.

G.

Efek Samping Pemberian Kemoterapi


1.

Mual Muntah.

Penyebab mual dan muntah yang diakibatkan dan juga merupakan efek dari
pemberian kemoterapi ini adalah karena pengaruh obat kemoterapi yang digunakan tersebut
terhadap dinding lambung dan juga bagian otak yang mengontrol muntah.
Cara perawatan kanker atau cara mengatasi efek samping dari mual muntah ini
bisa dilakukan dengan :
1. Makan dalam porsi kecil (namun sering).
2. Menghindari makanan yang berlemak dan juga berbau tajam.
3. Minum air yang banyak agar tubuh tidak kekurangan cairan.
4. Jika keadaan bertambah berat, mintalah dokter untuk memberikan obat untuk
mengatasi mual dan muntah tersebut.
2.

Diare dan konstipasi.


Tanda gejala penyakit kanker atau lebih tepatnya diare atau mencret akibat

kemoterapi ini disebabkan oleh karena pengaruh kemoterapi terhadap sel pelapis usus. Tips
mengatasi efek samping kemo ini adalah sebagai berikut:
a.

Bila terjadi diare :

Minum banyak air dan juga makan makanan yang lunak seperti halnya pisang, bubur
atau pun roti.
b.

Bila sulit BAB (sembelit) :


Cara mengatasi sembelit adalah dengan mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti
sayur dan buah-buahan.

3.

Rambut Rontok.
Akibat kemoterapi yang mudah dan sering kali kita jumpai pada pasien tekait kanker yang
sedang menjalani metode pengobatan kemoterapi ini adalah rambut yang rontok dan mudah
rontok. Karena memang kemo bisa menyebabkan terjadinya kerontokan rambut. Dan ini pada
umumnya akan bisa tumbuh lagi rambutnya setelah selesai menjalani terapi kemoterapi itu
sendiri.
Cara mengatasi rambut rontok adalah dengan :
1) Memilih model rambut yang pendek sehingga kerontokannya tidak terlalu mencolok.
2) Bila pada pasien penyakit kanker wanita bisa juga dengan menggunakan kerudung,
selendang. Pada laki-laki bisa dengan memakai topi, sorban atau juga alternatif lainnya
dengan memakai rambut palsu untuk dalam rangka menutupi kerontokan rambut tersebut.

4.

Sariawan
Obat kemo bisa juga merusak sel-sel pelapis rongga mulut sehingga
menimbulkan sariawan.Cara mengatasi sariawan karena kemo adalah bisa dengan kita
melakukan hal-hal seperti :
a. Gosok gigi setiap selesai makan menggunakan sikat gigi berbulu halus.
b. Setelah menggosok gigi berkumurlah dengan 1/2 sendok teh soda kue atau garam
yang dicampur dengan satu gelas air.
c. Jangan menggunakan obat kumur yang mengandung alkohol.
d. Memilih makanan lunak atau lembek yang tidak terlalu merangsang mulut.

5.

Anemia
Pengobatan kanker juga bisa mengurangi sel darah merah (sel darah yang mempunyai tugas
dan fungsi menghantarkan oksigen keseluruh tubuh). Sehingga efek samping yang dirasakan
oleh para pasien yang menjalani pengobatan dan perawatan kanker adalah letih, lesu, lemah,
berkunang-kunang sesak dan tanda gejala lainnya. Untuk mengatasinya bisa dilakukan
dengan cara cukup istirahat (karena manfaa tidur adalah besar bagi tubuh manusia), dan juga
mengkonsumsi makanan yang bergizi agar mampu melawan keletihan dan kelemahan akibat
dari kekurangan darah.

6.

Mudah Terserang Infeksi.


Karena pengaruh dalam terapi kemo ini akan bisa mengakibatkan penurunan sel
darah putih sehingga tubuh akan lebih mudah untuk terserang infeksi dan juga kuman
penyakit. Berikut beberapa cara tips mencegah infeksi adalah dengan :
1. Cuci tangan sesering mungkin.
2. Menghindari mereka yang sedang sakit agar tidak tertular.
3. Memakai masker untuk menghindari tertular penyakit pernafasan.

7.

Kelelahan
Perasaan letih akan terjadi karena beberapa sebab diantaranya yaitu karena penyakit
kanker itu sendiri, penanganan penyakit, aspek emosional yang terkait dengan kanker dan
nyeri kanker, serta karena anemia (kurang darah). Mengatasi rasa letih tersebut dapat
dilakukan dengan cara :
1. Lakukan istirahat di kursi yang nyaman
2. Lakukan olahraga ringan seperti berjalan
3. Cobalah melakukan aktifitas ringan yang menyenangkan
4. Mintalah teman atau keluarga untuk membantu melakukan pekerjaan yang berat
5. Hemat tenaga yang dimiliki

8.

Perubahan pada Kulit dan Kuku


Beberapa jenis obat kemoterapi dapat menyebabkan perubahan pada kulit dan kuku. Kulit
mungkin akan berubah menjadi lecet, kering, kemerahan atau adanya rasa nyeri yang tidak
nyaman dan mengakibatkan hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi adalah berubahnya warna
kulit menjadi lebih gelap daripada sebelumnya. Hal tersebut biasanya terjadi setelah tiga
minggu dimulainya pengobatan. Hiperpigmentasi ini akan berkurang setelah 10-12 minggu
obat dihentikan. Kuku mungkin akan berubah menjadi kehitaman, kuning atau pecah-pecah.
a.

Masalah ringan pada kulit dapat diatasi dengan :


1. Gunakan sabun yang lembut untuk kulit
2. Gunakan lotion atau krim kulit yang lembut
3. Hindari penggunaan produk untuk kulit yang mengandung alcohol atau parfum
4. Hindari terkena sinar matahari dalam waktu yang lama
5. Jika berada di luar, gunakan pelembab bibir, krim pencegah sinar matahari (sunblock),

pakaian yang panjang dan penutup kepala.


6. Mandi dengan air hangat.
b.

Masalah pada kuku akibat efek samping kemoterapi dapat dikurangi dengan :
1. Kuku dalam keadaan bersih dan pendek
2. Gunakan sarung tangan untuk mencuci, berkebun atau membersihkan rumah
3. Jika masalah kulitdan kuku terus berkembang, konsultasikan dengan dokter
9.

Bengkak
Bengkak dapat disebabkan oleh kemoterapi. Beberapa jenis kanker atau akibat

adanya perubahan hormon dapat menyebabkan bengkak baik pada wajah, lengan, tangan,
kaki atau perut. Hal-hal yang dapat mengurangi bengkak yaitu :
1. Gunakan stocking atau kaus kaki khusus dapat didiskusikan dengan dokter atau perawat
2. Gunakan pakaian yang tidak ketat
3. Hindari pemakaian alas kaki dengan hak tinggi
4. Tinggikan kaki dengan bantal atau ganjalan lainnya saat duduk atau berbaring
5. Tidak berdiri atau berjalan terlalu lama
6. Hindari makanan dengan kandungan garam tinggi
7. Cek label makanan, jika makanan tersebut mengandung sodium lebih baik dihindari.
10. Gangguan pada Saraf
Beberapa pasien yang mendapatkan kemoterapi kemungkinan pernah mengalami
mati rasa atau lemas pada tangan atau kaki. Gejala yang berhubungan dengan adanya
masalah dengan persarafan, diantaranya :
1.

Kesulitan fokus terhadap objek, misalnya kesulitan mengancingkan baju

2.

Gangguan keseimbangan pada tubuh

3.

Kesulitan berjalan

4.

Nyeri pada rahang

5.

Kehilangan pendengaran

6.

Segera konsultasi ke dokter apabila mengalami gangguan tersebut.

11. Interval Pemberian Kemoterapi


1) Pemberian kemoterapi dilakukan selama 6 siklus/ 6x kemoterapi dengan jarak antar
kemoterapi selama 21 hari.

2) Bila dalam jarak 21 hari keadaan umum pasien baik dan hasil lab normal, maka
pasien bisa langsung menjalani kemoterapi. Namun jika tidak, maka harus dilakukan
perbaikan keadaan umum pasien terlabih dahulu.
12. Saran/ Anjuran bagi Pasien yang menjalani Kemoterapi
a) Makanlah makanan yang lunak sehingga mudah dikunyah dan ditelan.
b) Minumlah air hangat 8-12 gelas per hari.
c) Minumlah sup kaldu ayam, daging sapi atau air rebusan sayuran.
d) Boleh minum teh yang tidak mengandung kafein
e) Makanlah buah seperti apel, pisang, sereal, krekers ataupun telur.
f) Jangan konsumsi bir, alkohol dan soda.
g) Jangan makan sayuran mentah yang merangsang gas dalam lambung seperti kol dan
makanan pedas.
h) Jika minum susu pastikan komposisinya bebas fruktosa.

RESUME KASUS