Abstrak

Stroke menyebabkan sejumlah besar kematian dan kecacatan di seluruh dunia,

namun bagi banyak profesional kesehatan tetap seluas nihilisme terapi, dan
dengan demikian tidak menarik. Persepsi negatif ini dibagi oleh masyarakat
umum, yang sering memiliki pemahaman yang buruk tentang gejala awal dan
pentingnya stroke. Namun dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi banyak
perkembangan penting dalam pendekatan untuk merawat pasien stroke, baik
untuk pengelolaan akut dan pencegahan sekunder. Setelah selesai banyak uji
klinis, sekarang ada bukti kuat untuk mendukung atau mendiskreditkan berbagai
intervensi. Bahkan yang lebih menarik adalah prospek data namun lebih menjadi
tersedia dalam waktu dekat, pengujian seluruh array perawatan, sebagai bunga
klinis pada stroke mengembang secara eksponensial. Dalam ulasan ini bukti
pendekatan terhadap manajemen stroke akut dalam beberapa hari pertama
berdasarkan disajikan, termasuk kejadian iskemik dan hemoragik, tapi tidak
perdarahan subarachnoid. Hal ini menjelaskan mengapa stroke dianggap sebagai
darurat medis, dan pentingnya rasional, pendekatan methodic untuk penilaian
awal, yang merupakan kunci untuk diagnosis yang akurat dan manajemen
berikutnya, ditekankan. Masalah awal potensial yang terkait dengan stroke
diidentifikasi dan intervensi spesifik untuk jenis stroke yang berbeda dibahas.
Ulasan berakhir dengan diskusi singkat tentang implikasi bahwa pengobatan
berkembang memiliki untuk organisasi pelayanan stroke yang modern.

Di dunia barat, stroke adalah penyebab paling umum ketiga kematian (setelah
penyakit jantung dan semua kanker), mungkin adalah penyebab paling umum
dari cacat berat, 1 2 dan menyumbang sebagian besar sumber daya kesehatan.
Dampaknya pada pasien individu, keluarga, dan masyarakat secara keseluruhan
sangat besar. Sekitar 200 orang per 100 000 penduduk akan memiliki stroke
yang pertama setiap year.3Their usia rata-rata adalah sekitar 72 tahun, dan lakilaki dan perempuan yang terpengaruh dalam jumlah yang kurang lebih sama.
Meskipun ketidakpastian mengenai apakah kejadian stroke meningkat, jatuh,
atau sisa statis, 3 4 jumlah mutlak pasien cenderung meningkat, karena insiden
meningkat dengan usia dan sebagian besar populasi yang menua.

Stroke di masa lalu mengadakan prioritas rendah bagi banyak kelompok

profesional; pada tahun 1988 Raja Dana Forum menyimpulkan bahwa rumah
sakit, perawatan primer dan masyarakat jasa untuk stroke di Inggris yang
"serampangan, terfragmentasi, dan buruk disesuaikan dengan kebutuhan
pasien" 0,5 Namun, meningkatkan kesadaran akan dampak stroke telah
menyebabkan itu diidentifikasi sebagai prioritas untuk meningkatkan layanan
dan research.6 Banyak dilakukan dengan baik percobaan acak dan tinjauan
sistematis perawatan medis dan bedah untuk stroke akut, serta strategi
pencegahan primer dan sekunder, berarti bahwa kita sekarang jauh lebih siap

untuk mengetahui perawatan bekerja, dan yang harus ditinggalkan, dan jenis
layanan yang kami harus menyediakan bagi pasien kami.

Dalam ulasan ini, kami akan menjelaskan pendekatan kami terhadap manajemen
stroke akut, berfokus terutama pada beberapa hari pertama. Meskipun
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) definisi stroke (lihat di bawah) termasuk
perdarahan subarachnoid, kita tidak akan mempertimbangkan sindrom yang
berbeda ini lebih lanjut, seperti yang dibahas secara rinci di tempat lain di seri
ini. Pendekatan kami didasarkan pada interpretasi kami dari bukti yang ada,
dengan penekanan khusus pada uji coba terkontrol secara acak dan tinjauan
sistematis, karena kami berpikir bahwa ini memberikan data yang valid
mengenai risiko dan manfaat dari perawatan. Namun, di mana bukti-bukti
tersebut tidak ada atau tidak cukup (dan meskipun banyak kemajuan diterima,
masih banyak kita tidak tahu pasti), kami akan menjelaskan apa yang kita
lakukan dalam praktek rutin. Kami menerima bahwa interpretasi lain bukti yang
mungkin dan kemungkinan akan dipengaruhi oleh konteks di mana yang bekerja.
Sebagai contoh, di Inggris, tidak seperti beberapa negara lain, pasien kami
cenderung tidak menuntut "pengobatan" (apakah manfaat terbukti atau tidak),
"Biaya untuk layanan" langka, dan sumber daya yang tersedia untuk perawatan
kesehatan dibatasi sehingga hanya perawatan efektif akan menganjurkan untuk
digunakan secara luas. Terakhir, meskipun rehabilitasi dan pencegahan sekunder
tidak fokus ulasan ini, penting untuk menekankan bahwa bagi banyak pasien,
manajemen mereka setelah tahap akut saat ini memiliki dampak yang lebih
besar pada kehidupan mereka; dengan munculnya strategi akut baru,
keseimbangan ini bisa berubah.

Apakah stroke akut keadaan darurat?

Darurat medis dapat didefinisikan oleh kriteria tertentu termasuk

kecepatan onset, prognosis buruk, dan kebutuhan untuk intervensi
prompt. Meski stroke secara tradisional diperlakukan sebagai kurang
dari keadaan darurat daripada, misalnya, infark miokard akut atau
meningitis, kami menggambarkan bahwa pendekatan konservatif ini
tidak lagi dapat dipertahankan, dan stroke yang sekarang harus
dianggap sebagai keadaan darurat medis.
STROKE DATANG ON cepat

WHO mendefinisikan stroke sindrom klinis yang ditandai dengan

mengembangkan gejala dan / atau tanda-tanda fokal cepat, dan pada waktu
global (untuk pasien koma), hilangnya fungsi otak, dengan gejala yang

berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, dengan tidak ada
penyebab yang jelas selain dari origin.7 vaskular

STROKE memiliki prognosis buruk

Hasil setelah stroke adalah krusial tergantung pada tingkat dan lokasi kerusakan
otak, serta usia pasien dan kesehatan prestroke status.8 Tingkat fatalitas setelah
stroke pertama kalinya (semua jenis gabungan) adalah 12% pada 7 hari, 19%
pada 30 hari, dan 31% pada 1 year9; stroke perdarahan membawa risiko
kematian yang lebih tinggi dari Kematian stroke.9 iskemik terjadi dalam minggu
pertama setelah stroke sebagian besar karena efek langsung dari damage8
serebral 10 11; nanti, komplikasi imobilitas (misalnya, bronkopneumonia,
tromboemboli vena) dan kejadian jantung menjadi semakin common.8 9 Sekitar
20% dari mereka yang mengalami stroke yang pertama akan tergantung pada
orang lain untuk kegiatan sehari-hari (misalnya, mencuci, berpakaian , mobilitas)
di 12 bulan, dan 50% akan independent.12 Risiko stroke berulang dalam korban
adalah sekitar 10% sampai 16% dalam tahun pertama, setelah itu jatuh ke
sekitar 5% per year.13 Risiko relatif kematian di penderita stroke adalah sekitar
dua kali risiko orang dalam populasi umum, 9 dan risiko ini terus berlanjut
selama beberapa tahun; banyak dari kematian adalah karena masalah lain
vaskular (misalnya, penyakit jantung iskemik atau penyakit arteri perifer). Ini
menekankan pentingnya menargetkan daerah-daerah serta stroke ketika kita
mempertimbangkan strategi pencegahan sekunder.
PASIEN STROKE MUNGKIN MEMERLUKAN SEGERA PENGOBATAN

Ada beberapa alasan mengapa banyak pasien memerlukan perawatan inap

mendesak setelah stroke akut. Pertama, stroke dapat menyebabkan berbagai
berpotensi mengancam kehidupan komplikasi seperti obstruksi jalan napas dan
gagal napas, menelan masalah dengan risiko aspirasi, dehidrasi dan kekurangan
gizi, komplikasi tromboemboli vena, kejang, dan infections. 14-17

ini mungkin timbul dalam beberapa jam stroke onset dan membutuhkan
penilaian dan intervensi dini sehingga mereka dapat diantisipasi, dicegah, dan
diobati. Selanjutnya, meskipun stroke yang telah mewakili daerah nihilisme
terapi selama bertahun-tahun, berbagai perawatan akut dan berpotensi efektif
(medis dan bedah) yang sekarang menjadi tersedia.
Penilaian

Penilaian awal memungkinkan perumusan diagnosis yang akurat dan awal

(stroke adalah terutama diagnosis klinis, semakin cepat dokter dapat
menimbulkan sejarah, semakin besar kemungkinan itu adalah untuk dapat
diandalkan), organisasi investigasi yang efektif yang relevan dan biaya, dan
inisiasi pencegahan sekunder yang tepat (yang mungkin paling efektif awal,
ketika risiko kekambuhan tertinggi). Namun, karena dengan keadaan darurat
medis, prioritas pertama dalam menilai pasien setelah stroke diduga adalah
untuk mengidentifikasi dan mengobati komplikasi segera mengancam
kehidupan. Stroke, ini biasanya akan menjadi jalan napas terhambat, kegagalan
pernafasan pada pasien koma, atau gangguan sirkulasi akut. Setelah pasien
stabil, kami menerapkan sistematis, pendekatan bertahap untuk membuat
diagnosis dan merumuskan rencana pengelolaan. Penilaian awal ini harus
mempertimbangkan pertanyaan-pertanyaan berikut:
(1) INI A VASCULAR EVENT?

Diagnosis sangat tergantung pada sejarah yang akurat, yang diambil dari pasien
atau pengasuh. Kami bertanya pada diri sendiri pertanyaan-pertanyaan berikut
untuk membantu memutuskan apakah itu adalah acara vaskular.

Apakah gejala neurologis fokal daripada non-fokus?

Adalah gejala neurologis fokal negatif (kehilangan fungsi) daripada positif

(untuk pin contoh dan jarum daripada mati rasa)?

Adalah timbulnya gejala fokal tiba-tiba?

Apakah gejala fokal maksimal saat onset (datang di lebih dari menit ke jam)
daripada progresif (berkembang selama jam untuk hari)?

Jika jawaban untuk semua pertanyaan ini adalah ya, maka penyebab vaskular
(baik iskemia serebral atau perdarahan) sangat mungkin. Tentu saja presentasi
bervariasi. Pasien sesekali memiliki gejala atau tanda-tanda yang tidak mudah
lokal (misalnya, gangguan memori, kebingungan, atau tingkat sadar berkurang),
gejala bisa positif (misalnya, gangguan gerak), dan banyak pasien
menggambarkan gejala yang berkembang selama jam atau bahkan berhari-hari .
Pengecualian ini hanya membuat diagnosis klinis kurang tertentu dan harus
mengarah pada penyelidikan awal untuk mengecualikan diagnosis alternatif

yang memerlukan perawatan mendesak berbeda (misalnya, hipoglikemia,

kejang-kejang non, infeksi otak, atau hematoma subdural).

Selain itu, kami mempertimbangkan konteks di mana telah terjadi peristiwa.

Stroke jarang terjadi di muda, dan sebagai sekitar 80% dari pasien stroke
memiliki setidaknya satu faktor risiko vaskular pada presentasi, 18the tidak
adanya faktor risiko harus membawa kita untuk menjadi sedikit lebih skeptis
tentang diagnosis stroke. Diagnosis yang akurat dalam fase hiperakut (kurang
dari 6 jam dari onset) seringkali sulit karena gejala dan tanda-tanda dapat
berubah dengan cepat. Pengenalan terapi akut yang perlu diberikan dalam
waktu jendela ini menunjukkan bahwa diagnosis dini dan akurat akan menjadi
semakin penting.
(2) YANG BAGIAN OTAK TERPENGARUH?

Dalam mencapai diagnosis stroke satu pasti membuat beberapa penilaian di

mana di otak lesi mungkin. Namun, mungkin berguna untuk lebih sub-klasifikasi
stroke karena hal ini dapat memberikan petunjuk untuk kemungkinan penyebab
yang mendasari, memungkinkan penyelidikan lebih efektif biaya, dan membantu
dalam memprediksi kedua risiko kekambuhan dan hasil fungsional. Meskipun ada
banyak sistem subklasifikasi tersedia, kita menggunakan sistem yang
dikembangkan dari Proyek Oxfordshire Komunitas Stroke (tabel 1), 19 yang
bekerja dengan baik di bedside.20-25

tabel 1

The Oxfordshire Komunitas Stroke subklasifikasi system19

(3) IS IT A BERDARAH ATAU STROKE iskemik?

Membedakan antara hemoragik dan stroke iskemik penting dalam hal

pengelolaan akut, prognosis, dan pencegahan sekunder. Pada orang kulit putih,
sekitar 80% dari pertama stroke ischaemic.3 26 Meskipun berbagai sistem
skoring telah dirancang untuk membantu membedakan antara infark dan
perdarahan, tidak memberikan akurasi yang cukup untuk memandu
treatment.27-satunya metode yang dapat diandalkan membedakan adalah
pencitraan otak awal . Di banyak negara, ini adalah yang terbaik dilakukan oleh
CT. Pungsi lumbal mungkin berguna dalam mengkonfirmasikan subarachnoid
perdarahan jika pencitraan otak kurang tegas, tetapi tidak memiliki tempat
dalam membedakan stroke iskemik dan hemoragik.

Computed tomography

Darah intraserebral segera muncul sebagai daerah kepadatan tinggi pada CT,
tetapi setelah itu menurun sehingga lesi hemoragik akhirnya akan muncul baik
isodense atau hipodens, dan dengan demikian bisa dibedakan dari infarct.28
pendarahan kecil dapat menjadi isodense dalam beberapa hari meskipun
biasanya proses ini memakan waktu berminggu-minggu . Computed tomography
dalam tahap hiperakut dari stroke iskemik seringkali normal meskipun mungkin
ada perubahan halus yang mudah diabaikan oleh pengamat berpengalaman.
Infark yang paling mudah terlihat pada CT setelah beberapa hari atau dalam fase
kronis, ketika mereka bisa menjadi nyata hipodens dan didefinisikan dengan
baik, meskipun hingga 50% pasien dengan stroke klinis yang pasti pernah lesi
yang tepat diidentifikasi pada CT.29 Meskipun awal CT andal akan
mengidentifikasi perdarahan intraserebral, perbedaan antara perdarahan
intraserebral primer (PICH) dan transformasi hemoragik dari infark (HTI) tidak
dapat diandalkan dan sulit. Frekuensi dan klinis relevansi HTI tidak pasti, dan
radiologis berkisar dari pendarahan petekie kecil untuk hematoma terang, yang
mungkin atau mungkin tidak disertai dengan penurunan klinis. Sebuah HTI dapat
terjadi sangat awal, 30 dan satu-satunya cara yang pasti untuk mendiagnosa HTI
adalah memiliki scan sebelumnya tidak termasuk perdarahan, jadi kami
sarankan scanning sedini mungkin, idealnya pada saat penilaian awal.
Magnetic resonance imaging

Magnetic resonance imaging mungkin lebih sensitif dari CT untuk mendeteksi

stroke, stroke terutama lacunar dan mereka terjadi di fossa posterior. Namun,
bahkan MRI bisa normal dalam teknik MRI klinis yang pasti stroke.31 tertentu,
seperti difusi pencitraan tertimbang, sangat sensitif pada menyoroti "pelakunya"
lesi, yang mungkin berguna ketika beberapa daerah kelainan yang akan
ditampilkan. Diferensiasi antara stroke iskemik dan hemoragik pada MRI dalam
beberapa hari pertama kurang mudah untuk non-ahli daripada dengan CT tapi
MRI dapat membantu mendiagnosa bulan perdarahan intraserebral atau bahkan
bertahun-tahun setelah kejadian ketika CT hanya menunjukkan area hipodens
indistiguishable dari infark. Namun, dokter di banyak negara tidak memiliki
akses mendesak untuk MRI, dan saat ini teknik yang sulit untuk digunakan
dengan aman dan memuaskan dalam banyak pasien akut; akibatnya, CT akan
tetap teknik pencitraan utama untuk pasien stroke di masa mendatang. Jika
tersedia, MRI, termasuk penggunaan urutan tertentu seperti difusi pencitraan
tertimbang dan MR angiografi, dapat menambahkan signifikan terhadap
pemahaman mekanisme stroke.

tabel 1

The Oxfordshire Komunitas Stroke subklasifikasi system19

(4) APA AKIBAT STROKE INI?

Daftar penyebab potensial panjang, dan jelas berbeda untuk ischaemic32

dan berdarah stroke.33 Pada pasien individu, bahkan setelah penyelidikan
ekstensif mungkin sulit untuk menetapkan penyebabnya: banyak akan
memiliki penyebab bersaing (misalnya, AF dan penyakit karotid). Dengan
demikian dalam prakteknya, tepat penyebab stroke adalah sering tidak
menentu. Menerima ini, kami memperkirakan bahwa sekitar 50% dari
stroke iskemik adalah karena atherothromboembolism, 25% karena
penyakit pembuluh kecil intrakranial, dan 20% karena emboli jantung,
dengan hanya 5% karena penyebab jarang. Kebanyakan stroke hemoragik
dianggap karena penyakit pembuluh kecil (sering dikaitkan dengan
hipertensi), meskipun angiopati amiloid sering mendasari perdarahan
lobar; kelainan pembuluh darah seperti aneurisma dan malformasi
arteriovenosa juga dapat mendasari perdarahan, dan risiko perdarahan
dengan obat antikoagulan meningkat dengan rasio normalisasi
internasional. Sejarah dan pemeriksaan dapat memberikan petunjuk
etiologi yang penting (misalnya, penggunaan antikoagulan oral, kehadiran
pulsa tidak teratur, atau murmur jantung). Penyebab yang tidak biasa
adalah jauh lebih mungkin pada pasien yang lebih muda (misalnya, bukti
penyalahgunaan obat, atau serviks trauma pencetus diseksi arteri baru).
Pendekatan kami untuk penyelidikan bertujuan untuk cukup biaya yang
efektif. Kami melakukan beberapa penyelidikan sederhana (hitung darah
lengkap, laju endap darah, glukosa plasma, urea dan elektrolit, acak
kolesterol plasma, urinalisis, 12-lead EKG, dan CT otak) pada semua
pasien di dalam Dia kita mempertimbangkan manajemen aktif, bahkan
jika kita penilaian klinis sangat menunjukkan penyebab umum. Tes ini
dapat mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi penting
serta menyoroti kemungkinan, penyebab tak terduga jarang stroke
(misalnya, endokarditis infektif, arteritis sel raksasa, atau Trombositemia)
yang dapat hidup berdampingan dengan baik penyakit pembuluh darah
jantung atau degeneratif. Kami memesan tests32 lebih khusus lainnya
untuk pasien yang penyebab stroke tidak jelas (misalnya, pasien muda
(kurang dari 50 tahun), atau mereka tanpa faktor risiko), bagi mereka
dengan fitur klinis penyebab yang jarang, atau di mana sederhana
Investigasi menunjukkan kelainan (table2).
Lihat tabel ini:

Dalam jendela ini di jendela baru

Tabel 2

Investigasi baris kedua pada pasien stroke yang dipilih

(5) APA MASALAH INI PASIEN TERTENTU'S?

Suatu penilaian menyeluruh oleh berbagai anggota tim multidisiplin harus

mampu mengidentifikasi masalah yang ada dan mengantisipasi masa
depan yang sehingga rencana pengelolaan masalah dan tujuan
berorientasi dapat dibangun. Serta menilai gangguan individu dan cacat
yang dapat menyebabkan intervensi tertentu (misalnya, posisi dan
fisioterapi untuk hemiparesis), penting untuk tidak mengabaikan tetapi
untuk mengobati gejala kurang spesifik tapi tidak menyenangkan seperti
sakit kepala, muntah, cegukan, vertigo, sembelit, dan sakit dan nyeri yang
sering menemani imobilitas berkepanjangan. Di sini, kita akan membahas
secara singkat beberapa masalah awal yang paling umum yang
menjelaskan kematian yang signifikan dan morbiditas, dan yang paling
relevan dengan dokter. Daftar ini tidak lengkap dan tidak termasuk
masalah penting yang mungkin timbul di kemudian hari (misalnya, bahu
menyakitkan atau depresi) 0,34
Napas dan pernapasan

Meski stroke dapat menyebabkan berbagai patterns35 normal pernapasan

36 (misalnya, respirasi periodik atau hiperventilasi), jalan napas sebentarsebentar terhambat pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran
dapat meniru ini dan harus dikeluarkan. Kehadiran hipoksia yang
signifikan harus merangsang pencarian kemungkinan penyebab
(misalnya, edema paru, emboli paru, atau infeksi). Tampaknya masuk akal
untuk mencoba untuk memperbaiki ini dengan oksigen tambahan, tapi
kami tidak menganjurkan oksigen tambahan rutin untuk semua pasien.
Kami semakin menggunakan pulse oximetry pada fase akut untuk
mengingatkan kita untuk desaturasi oksigen yang signifikan.
Sirkulasi

Hipotensi adalah relatif jarang pada pasien stroke; jika hal itu terjadi,
biasanya sekunder terhadap penyakit jantung hidup berdampingan
(aritmia, gagal jantung atau infark miokard akut), dehidrasi, atau sepsis.
Sebagai autoregulasi cerebral terganggu setelah stroke, dengan hasil
bahwa aliran darah otak menjadi langsung tergantung pada tekanan
darah sistemik, koreksi mendesak diperlukan. Sebaliknya, hipertensi
sangat umum setelah stroke, bahkan pada pasien tanpa pra-ada
hypertension.37 38 Meskipun beberapa pihak berwenang
merekomendasikan farmakologis awal menurunkan tekanan darah
meningkat, mengingat tidak adanya arus bukti yang meyakinkan dari
efektivitas kebijakan tersebut, 39 -42 dan bahaya diakui potensi hipotensi,
43 kami hanya memberikan obat hipotensi awal (dalam 72 jam pertama)
untuk pasien dengan fitur hipertensi dipercepat atau hipertensi
ensefalopati, atau diseksi aorta akut. Kami biasanya terus setiap obat
antihipertensi sebelumnya pasien mungkin telah mengambil, asalkan
mereka tidak hipotensi dan bisa menelan tablet. Ada ketidakpastian
tentang kapan obat hipotensi harus dimulai setelah fase akut; dalam
banyak kasus tekanan darah dibesarkan jatuh secara spontan di hari
setelah stroke akut. Kami biasanya menunda pertimbangan terapi obat
jangka panjang untuk setidaknya satu minggu, meskipun kita mengakui
bahwa beberapa dokter akan memulai terapi sebelumnya.
Tekanan intrakranial

Meskipun tekanan intrakranial akan naik sangat cepat setelah stroke

perdarahan (karena ruang menduduki efek), biasanya memakan waktu
setidaknya 48 jam, dan sering lagi, untuk mewujudkan setelah stroke
iskemik (kecuali dalam kasus yang tidak biasa dari serebelar atau batang
otak infark melenyapkan jalur CSF dan mengakibatkan hidrosefalus).
Meskipun perawatan seperti manitol, 44hyperventilation, dan bahkan
decompressive craniectomy45undoubtedly mengurangi tekanan
intrakranial, tidak jelas apakah intervensi yang agresif tersebut terkait
dengan peningkatan kelangsungan hidup dengan kualitas yang dapat
diterima hidup. Pada pasien yang dipilih yang memburuk dengan cepat
dan yang dinilai memiliki beberapa kesempatan pemulihan yang wajar
kita lakukan mempertimbangkan transfer ke unit perawatan intensif untuk
manajemen agresif tekanan intrakranial. Namun penting untuk diingat
bahwa memburuknya tingkat sadar awal biasanya merupakan indikator
yang sangat miskin prognosis, dan pengobatan intensif seperti pada

pasien lansia dengan defisit neurologis yang signifikan lainnya, dalam

pandangan kami, jarang dibenarkan.
Stroke dalam evolusi

Setelah timbulnya gejala, beberapa pasien terus memburuk selama

beberapa jam atau hari. Ini bervariasi disebut sebagai maju atau
berkembang stroke.46 47 pasien tersebut memerlukan penilaian ulang
yang cepat dan investigasi, karena ada berbagai potensi penyebab
kerusakan, beberapa di antaranya mungkin reversibel (tabel 3). Jika kita
menduga bahwa penyebabnya adalah tromboemboli progresif, kita
mungkin menggunakan heparin intravena meskipun kurangnya bukti yang
mendukung efektivitas (lihat di bawah).
Lihat tabel ini:

Dalam jendela ini di jendela baru

Tabel 3

Penyebab kerusakan setelah stroke

Menelan, hidrasi, dan gizi

Dysphagia48 dan nutrition49-52 miskin umum setelah stroke dan dapat

menyebabkan complications.53 lanjut Semua pasien harus memiliki
samping tempat tidur menelan assessment54 55 sebagai bagian dari
penilaian awal mereka dengan anggota yang terlatih dari tim multidisiplin.
Gag refleks merupakan indikator yang tidak dapat diandalkan kemampuan
menelan dan tidak boleh digunakan untuk purpose.54 ini Penilaian
samping tempat tidur harus mengarah pada keputusan mengenai apakah
pasien tersebut aman untuk menelan atau tidak, dan harus ditulis dan
dikomunikasikan dengan jelas kepada perawat yang Staf. Untuk pasien
dengan walet yang tidak aman, cairan harus diresepkan (baik intravena
atau nasogastrik), dan pengaturan dibuat untuk penilaian lebih lanjut oleh
bicara dan bahasa terapis. Peran awal enteral tube feeding, waktu, serta
apakah ini yang terbaik disampaikan melalui selang nasogastrik atau
perkutan gastrostomi endoskopik masih belum jelas, dan merupakan

subyek dari trial.56 multisenter Percutaneous makan tabung gastrostomy

endoskopi yang sedang berlangsung jelas pilihan terbaik di mana makan
tabung lama diperlukan. Namun pada tahap awal, di mana keuntungan
dan kerugian dari awal dibandingkan tertunda makan tabung, dan jenis
optimal tabung tidak jelas, kita mengacak pasien kami dalam uji coba ini.
Kontrol glikemik

Hipoglikemia, meskipun tidak biasa setelah stroke, harus selalu

dikesampingkan masuk, karena dapat meniru langkah sempurna, dan
keterlambatan dalam koreksi yang dapat menyebabkan cacat permanen
atau bahkan kematian. Hiperglikemia jauh lebih umum dan telah dikaitkan
dengan sebelumnya diakui atau okultisme diabetes, atau bagian dari stres
akut response.57 hiperglikemia dikaitkan dengan hasil yang buruk dan
meskipun pekerjaan pada model binatang menunjukkan bahwa hubungan
ini mungkin kausal, mungkin hanya mencerminkan keparahan stroke atau
penyakit pembuluh darah yang mendasarinya. Sehingga tidak jelas
bagaimana agresif hiperglikemia harus diperbaiki dan setidaknya satu uji
coba terkontrol acak sekarang di progress.58 Sampai bukti lebih lanjut
tersedia kebijakan kami adalah dengan menggunakan glukosa, kalium,
dan infus insulin untuk memperbaiki gula darah terus-menerus di atas 15
mmol / l, dan untuk mengobati bahkan pada tingkat yang lebih rendah
yang tersedia ada fasilitas yang memadai untuk pemantauan ketat untuk
meminimalkan risiko hipoglikemia.
Pireksia

Hal ini mungkin disebabkan oleh infeksi sebelumnya stroke

(mempertimbangkan endokarditis dan ensefalitis), stroke itu sendiri, atau
paling sering komplikasi seperti dada atau infeksi saluran kemih, atau
tromboemboli vena. Jelas penyebab harus dicari dan diobati tetapi
mungkin masuk akal untuk mencoba untuk mengurangi suhu
menggunakan cara sederhana (misalnya, obat antipiretik) dalam hal
apapun karena hal ini kemungkinan akan membuat pasien lebih nyaman
dan ada kemungkinan, berdasarkan pada model hewan dan pengamatan
yang mengangkat suhu berhubungan dengan hasil yang buruk pada
pasien, 59-62 bahwa suhu dinaikkan dapat memperburuk damage.63 otak
iskemik ada percobaan acak diterbitkan terapi pendinginan belum, untuk
pasien dengan baik mengangkat atau suhu normal, tapi kecil studi
terbuka telah mulai mengeksplorasi penggunaan cooling.64
Daerah tekanan

Ulkus dekubitus atau luka tekanan merupakan komplikasi sepenuhnya

dihindari, dengan asumsi bahwa mereka tidak berkembang sebelum
bantuan medis dicari. Ketika mereka terjadi, mereka menyakitkan,
memperlambat pemulihan pasien, dan kadang-kadang mungkin berakibat
fatal. Pencegahan bergantung pada penilaian awal risiko pasien,
perawatan ahli, dan bijaksana penggunaan bantal khusus dan
mattresses.65
Manajemen kandung kemih

Inkontinensia urin adalah umum dalam beberapa hari pertama dan

sumber penderitaan besar bagi pasien dan carers.66 mereka Biasanya
dapat dikaitkan dengan beberapa faktor termasuk pengendalian
gangguan sfingter, imobilitas, masalah komunikasi, sembelit, sudah ada
prostat atau masalah ginekologi , keperawatan yang tidak memadai,
infeksi, kebingungan, dan hilang kesadaran. Jelas penyebab atau
penyebab harus diidentifikasi dan diperbaiki jika mungkin. Kebanyakan
pasien dapat dikelola dengan menggunakan bantalan penyerap,
perangkat kemih eksternal, dan rezim toilet secara teratur. Jika ini tidak
praktis, dan transfer sangat sulit dan daerah tekanan pasien yang
menyebabkan kekhawatiran, kami memasukkan kateter meskipun risiko
infeksi dan trauma. Inkontinensia sering menyelesaikan secara spontan
dalam minggu pertama atau dua, sehingga adalah bijaksana untuk
mencoba menghapus kateter jika tampaknya mungkin bahwa hal-hal akan
membaik. Untuk pasien dengan inkontinensia Bertahan penyelidikan lebih
lanjut dengan kandung kemih ultrasound atau postmicturition kateterisasi
mungkin berguna untuk menilai kandung kemih kontraktilitas dan outflow.
Retensi urin, terutama pada pria, adalah umum dan mudah terjawab pada
pasien dengan masalah komunikasi.
Vena tromboemboli profilaksis

Studi menggunakan radiolabelled scanning kaki fibrinogen menunjukkan

bahwa trombosis vena dalam (DVT) terjadi pada lebih dari 50% pasien
dengan hemiplegia.67 Namun, klinis jelas DVT mungkin terjadi pada
kurang dari 5% .14 Demikian pula, meskipun seri postmortem telah
mengidentifikasi emboli paru dalam Sebagian besar, 68 emboli paru
terbukti secara klinis terjadi dalam waktu kurang dari 2%, 15 17 34 69
meskipun beberapa emboli paru mungkin belum diakui. Dampak dari
tromboemboli vena setelah stroke karena itu jelas.

Ada dua strategi untuk pencegahan tromboemboli vena; intervensi fisik

(misalnya, mobilisasi dini dan stoking kompresi), dan terapi obat
antitrombotik. Bukti untuk mendukung penggunaan stoking kompresi
berasal dari uji coba terkontrol secara acak di period70 perioperatif yang
mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk stroke karena stroke stoking
diterapkan setelah timbulnya kelumpuhan, dan imobilisasi sering
berkepanjangan. Juga stoking kompresi, selain menjadi tidak nyaman dan
memakan waktu untuk menerapkan, kadang-kadang dapat menyebabkan
gangren pada pasien dengan sirkulasi perifer yang buruk. Oleh karena itu
tampaknya masuk akal untuk merekomendasikan mobilisasi dini sedapat
mungkin dan stoking kompresi (panjang biasanya penuh) untuk pasien
berisiko tinggi DVT (orang-orang yang bergerak, atau yang memiliki
riwayat DVT). Namun mengingat kesulitan dan resiko kita berpikir bahwa
uji coba lebih lanjut untuk mengevaluasi efektivitas mereka pada pasien
stroke dibenarkan.

Ada bukti yang memadai bahwa aspirin mengurangi risiko DVT di

beberapa situations71 klinis dan juga memiliki efek kecil tapi
menguntungkan pada hasil jangka panjang pasien dengan stroke iskemik
(lihat nanti), jadi kami menggunakan ini secara rutin. Meskipun dosis
rendah heparin subkutan secara signifikan mengurangi risiko DVT dan
emboli paru, efek ini diimbangi dengan komplikasi transformasi
perdarahan dan perdarahan ekstrakranial, sehingga pada 6 bulan ratarata pasien dengan stroke iskemik memiliki kesempatan tidak lebih besar
dari hidup bebas dari ketergantungan jika diperlakukan dengan
heparin.72We kadang-kadang menggunakan heparin (standar tak
terpecah, dengan dosis 5000 unit dua kali sehari subkutan) pada pasien
kami menilai berisiko sangat tinggi tromboemboli vena (misalnya, orangorang dengan riwayat DVT sebelumnya / emboli paru) dan risiko rendah
HTI (misalnya, lacunar infark).
Epilepsi

Kejang awal (dalam waktu 2 minggu stroke) terjadi pada sekitar 5% dari
patients.73-75 Mereka lebih umum pada stroke hemoragik dan infark
besar yang melibatkan korteks serebral. Kejang harus segera review dari
diagnosis stroke (bisa gejala fokal menjadi sekunder untuk postictal
kelumpuhan atau ensefalitis?), Dan pencarian untuk faktor pemicu
(misalnya, penarikan alkohol, obat-obatan, gangguan metabolik, atau

infeksi). Setelah mengobati kejang, kita kemudian akan menaksir tingkat

keparahan stroke, karena ini adalah sangat sulit dengan adanya kejang.
Kami kadang-kadang salah didiagnosis stroke pada pasien dengan kejangkejang non, yang membutuhkan EEG untuk diagnosis definitif. Pengobatan
kejang pasca stroke tidak berbeda dari bentuk-bentuk lain dari epilepsy.76
sekunder
Perawatan khusus untuk stroke iskemik akut

Dalam beberapa perawatan Inggris ditujukan khusus pada lesi otak

iskemik secara rutin digunakan. Namun, banyak perawatan yang
digunakan secara rutin di negara-negara lain, dan bukti yang diperoleh
bahwa perawatan tertentu dapat meningkatkan hasil pada pasien
tertentu. Oleh karena itu kami mempertimbangkan beberapa ini lebih
lanjut dan meninjau bukti yang tersedia untuk mendukung
penggunaannya. Sebelum melakukannya, mungkin akan membantu untuk
mempertimbangkan secara singkat fitur patofisiologi utama stroke
iskemik; untuk review lebih rinci, kita merujuk pembaca elsewhere.77 78
PATOFISIOLOGI DARI STROKE iskemik

Stroke iskemik biasanya terjadi karena oklusi dari arteri serebral, atau
kurang sering pengurangan perfusi distal ke stenosis parah. Seperti aliran
darah otak jatuh, fungsi saraf dipengaruhi dalam dua tahap. Awalnya,
seperti aliran darah turun di bawah ambang batas kritis sekitar 20 ml
darah / 100 g otak / menit (makhluk yang normal lebih dari 50 ml / 100 g /
menit), hilangnya fungsi listrik saraf terjadi. Krusial, ini adalah tahap
berpotensi reversibel. Kerusakan permanen terjadi dalam beberapa menit
sebagai aliran darah turun di bawah ambang batas kritis kedua dari 10
ml / 100 g / min; di bawah tingkat ini, metabolisme mitokondria aerobik
gagal, dan metabolisme anaerobik tidak efisien glukosa mengambil alih,
cepat menyebabkan asidosis laktat. Akibatnya, energi yang normal
tergantung homeostasis ion seluler gagal, sehingga kalium bocor keluar
dari sel, dan natrium dan air memasuki sel, menyebabkan edema
sitotoksik. Kalsium juga memasuki sel, memperburuk kegagalan
mitokondria. Hilangnya homeostasis ion seluler menyebabkan kematian
neuronal.

Identifikasi dua tahap kegagalan neuronal telah menyebabkan konsep

iskemik penumbra-yaitu, daerah otak yang telah mencapai tahap

reversibel kegagalan listrik, tapi belum lulus ke tahap ireversibel kedua

kegagalan homeostasis seluler . Dalam teori karena itu, jaringan ini bisa
"diselamatkan", baik oleh reperfusi awal (menggunakan agen untuk
membubarkan lesi trombotik akut dan memulihkan aliran darah normal),
atau dengan pemberian agen yang bisa melindungi neuron berpotensi
layak dari kerusakan lebih lanjut (pelindung saraf); kombinasi reperfusi
dan pelindung saraf akan tampak conclusion.79Although logis ada bukti
bahwa konsep penumbra iskemik adalah valid, 80 masih belum jelas
bagaimana otak manusia iskemik lama mungkin bertahan hidup-dengan
kata lain, jendela waktu untuk intervensi tidak diketahui. Tampaknya
mungkin bahwa durasi setiap jendela waktu akan bervariasi antara pasien
individu, dan itu akan menjadi semakin penting untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhinya.

Haruskah mekanisme iskemia manajemen pengaruh otak? Beberapa ahli

berpikir bahwa penyebab spesifik tertentu dari iskemia, seperti trombosis
arteri basilar atau diseksi arteri, menjamin intervensi tertentu, paling
sering antikoagulan. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung
pandangan ini, dan oleh karena itu kita cenderung memperlakukan
mereka sama seperti kita akan bentuk lain dari stroke iskemik. Sebuah uji
coba secara acak baru-baru ini penggunaan antikoagulan dalam trombosis
vena serebral menunjukkan effect.81 menguntungkan non-signifikan
Google Translate for Business:Translator ToolkitWebsite Translator

Trombolisis

Meskipun telah digunakan secara sporadis selama lebih dari 40 tahun,

bukti efektivitas terapi trombolitik pada stroke iskemik akut hanya barubaru menjadi tersedia. Sebuah tinjauan sistematis hasil 12 dari 14 selesai
percobaan terkontrol acak di era pasca -CT menunjukkan bahwa meskipun
terapi trombolitik (dengan rekombinan aktivator plasminogen jaringan,
streptokinase, urokinase atau) dikaitkan dengan sekitar 70 gejala (sekitar
50 fatal) intrakranial pendarahan per 1000 pasien yang diobati,
penggunaannya dikaitkan dengan mungkin 65 lebih pasien yang masih
hidup bebas dari ketergantungan pada 3 sampai 6 bulan pasca stroke
(gambar 1) 0,82 Bahkan yang lebih menarik adalah analisis terbaru dari
pengobatan dalam pertama 3 hours.83 ini menunjukkan kurang risiko
perdarahan intrakranial awal dan kematian dini, dan keuntungan bersih
jangka panjang yang lebih besar (130 pasien tambahan hidup dan

independen per 1.000 diperlakukan). Bagaimana praktis meluasnya

penggunaan trombolisis akan (terutama untuk kondisi yang belum
tradisional telah dianggap sebagai keadaan darurat) masih belum jelas,
meskipun beberapa unit telah diterbitkan mengesankan figures.84
Recombinant aktivator plasminogen jaringan (r-TPA) sekarang berlisensi di
Amerika Serikat, dan lisensi Eropa kemungkinan akan diberikan dalam
waktu dekat; Oleh karena itu, tampaknya masuk akal untuk
mempertimbangkan menggunakan r-TPA pada pasien dalam waktu 3 jam,
dan yang mirip dengan pasien termasuk dalam uji coba, asalkan ada
layanan Stroke yang dapat memastikan administrasi yang aman (tabel 4).
Pandangan kami adalah bahwa percobaan lebih lanjut diperlukan untuk
membangun keseimbangan risiko dan manfaat dalam lebih luas pasien
yang pada tahapan yang berbeda, dengan berbeda severities dan jenis
stroke iskemik, faktor risiko yang berbeda, dan berbeda penampilan scan.
Banyak kriteria kelayakan saat ini di tempat yang sewenang-wenang dan
tidak didasarkan pada bukti yang dapat diandalkan. Jika proporsi yang
lebih besar dari pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan dampak
potensial pada beban stroke akan lebih besar dan kemudian mungkin
lebih mudah untuk membenarkan perubahan besar dalam pemberian
layanan stroke akut yang diperlukan.
Gambar 1
Lihat versi yang lebih besar:

Di jendela baru

Download sebagai PowerPoint Slide

Gambar 1

Hasil dari tinjauan sistematis dari percobaan acak dari trombolisis

diberikan dalam waktu 6 jam dari timbulnya stroke iskemik yang didirikan
oleh CT. Estimasi pengobatan dinyatakan sebagai rasio odds (persegi,
ukuran lapangan yang menunjukkan kekuatan statistik dari perkiraan),
dan yang 95% CI (bar horizontal); bentuk berlian memberikan perkiraan
dari hasil uji coba dikumpulkan. OR = 1 menunjukkan efek pengobatan
nol, OR <1 menunjukkan pengobatan yang lebih baik dibanding kontrol,
dan OR> 1 menunjukkan perlakuan buruk dari kontrol. Pengobatan

dengan trombolisis dalam waktu 3 jam dikurangi kematian dan

ketergantungan pada akhir menindaklanjuti.
Lihat tabel ini:

Dalam jendela ini di jendela baru

Tabel 4

Pedoman menyarankan untuk penggunaan intravena r-TPA di stroke

iskemik [99]
Antikoagulan (TERMASUK STANDARD heparin, LOW MOLEKULER BERAT
heparins, DAN HEPARINOIDS)

Sebuah tinjauan sistematis terbaru membandingkan terapi antikoagulan

segera dengan kontrol pada stroke iskemik akut, termasuk lebih dari 20
000 pasien, menyimpulkan bahwa meskipun antikoagulasi dimulai pada
hari pertama atau dua mungkin mengurangi risiko DVT dan emboli paru
(lihat di atas) tidak ada pendek atau manfaat jangka panjang dalam hal
kelangsungan hidup bebas dari dependency72 (gambar 2). Selain itu,
tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan antikoagulan dalam
kategori pasien tertentu (misalnya, dianggap tak kardioembolik atau
stroke vertebrobasilar). Satu-satunya situasi di mana kita
mempertimbangkan mulai antikoagulasi (dengan intravena, standar
heparin tak terpecah) untuk pasien dengan berkembang, stroke iskemik
yang didirikan oleh CT yang kita anggap kemungkinan disebabkan
tromboemboli progresif, meskipun tidak ada bukti yang meyakinkan untuk
membenarkan ini kebijakan. Ambang individu untuk menggunakan
antikoagulan awal sangat bervariasi, dan beberapa dokter menggunakan
antikoagulan untuk situasi tertentu seperti trombosis arteri basilar atau
trombus intrakardiak.
Gambar 2
Lihat versi yang lebih besar:

Di jendela baru

Download sebagai PowerPoint Slide

Gambar 2

Hasil dari tinjauan sistematis dari percobaan acak antikoagulan dalam

akut diduga stroke iskemik. Estimasi pengobatan dinyatakan sebagai OR
(persegi, ukuran lapangan yang menunjukkan kekuatan statistik dari
perkiraan), dan 95% CI (bar horisontal) tersebut; bentuk berlian
memberikan perkiraan dari hasil uji coba dikumpulkan. OR = 1
menunjukkan efek pengobatan nol, OR <1 menunjukkan pengobatan yang
lebih baik dibanding kontrol, dan OR> 1 menunjukkan perlakuan buruk
dari kontrol. Tidak ada pengaruh yang signifikan dari pengobatan
antikoagulan pada kematian atau ketergantungan pada akhir
menindaklanjuti (> 1 bulan).

Meskipun kita tahu bahwa antikoagulan oral dengan warfarin efektif

dalam pencegahan sekunder stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi, 85
86 kita mengalami kesulitan yang cukup besar memutuskan kapan untuk
memulai warfarin setelah acara utama. Meskipun tidak bukti-bukti
berdasarkan, kita cenderung untuk menunda lebih lama (mungkin dengan
2 minggu) pada pasien dengan lesi otak iskemik besar, berpikir bahwa
mereka lebih mungkin untuk memiliki efek buruk (terutama perdarahan
transformasi) dari antikoagulasi. Pertanyaan apakah untuk antikoagulan
pasien dengan potensi sumber kardioembolik lainnya, seperti penyakit
katup mitral tanpa AF, sangat sulit, dengan sedikit bukti untuk memandu
dokter.
ASPIRIN

Hasil yang dikumpulkan dari dua percobaan terkontrol acak yang sangat
besar dibandingkan aspirin dengan plasebo, menyimpulkan bahwa aspirin
dosis sedang (160-300 mg) dimulai pada fase akut stroke iskemik
menghasilkan kecil (13 lebih sedikit pasien per 1.000 mati atau
dinonaktifkan) keuntungan bersih 0,87 Apakah manfaat ini muncul dari
efek pada stroke itu sendiri atau hanya melalui inisiasi awal dari
pencegahan sekunder stroke dan komplikasi trombotik lainnya tidak pasti.
Oleh karena itu kita mulai semua pasien pada 300 mg aspirin segera

setelah CT telah mengkonfirmasi stroke iskemik kecuali ada kontraindikasi

tertentu; kita kemudian debit pasien pada dosis pemeliharaan 75-150 mg
per hari.
AGEN saraf

Sampai saat ini, tidak ada agen saraf telah meyakinkan terbukti efektif,
dan review Cochrane meringkas data saat ini karena akan published.88
Trials untuk mengevaluasi efek saraf magnesium (GAMBAR),
benzodiazepin (EGASIS), dan agen baru lainnya sedang berlangsung.
PERAWATAN LAINNYA

Banyak pengobatan lain telah digunakan untuk stroke iskemik, dan

beberapa telah mengalami uji coba secara acak. Namun, saat ini belum
ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung penggunaan rutin salah
satu dari mereka.
Pengobatan stroke perdarahan

Berbagai perawatan khusus dirancang untuk mengurangi tekanan

intrakranial yang sering digunakan untuk perdarahan intraserebral primer,
termasuk agen osmotik seperti manitol, urea atau gliserol, steroid, atau
hiperventilasi; sayangnya tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa
perawatan ini meningkatkan hasil. Mengingat kurangnya bukti kita tidak
secara rutin menggunakan terapi medis khusus di stroke perdarahan, juga
tidak kami mempekerjakan perangkat invasif, seperti kateter
intraventrikular, untuk langsung mengukur tekanan intrakranial. Kami
akan berusaha untuk memperbaiki atau membalikkan kelainan
pembekuan, termasuk pasien pada obat antikoagulan oral meskipun ini
tergantung pada indikasi asli untuk antikoagulan (misalnya, katup jantung
prostetik).
BEDAH UNTUK PICH supratentorial

Sebuah tinjauan sistematis drainase bedah terbuka melalui kraniotomi

menyimpulkan bahwa semacam ini operasi adalah positif harmful.89
Namun, teknik bedah yang lebih aman sekarang tersedia, di aspirasi
stereotactic tertentu, dan hasil uji coba bedah yang sedang berlangsung
yang ditunggu. Pada orang yang sebelumnya cocok dengan perdarahan

intraserebral lobar besar yang tingkat sadar jatuh kita akan merujuk pada
ahli bedah saraf dan mendorong mereka untuk menguras hematoma.
Dalam situasi ini di mana pasien diharapkan mati kecuali tindakan diambil
keputusan relatif mudah. Lebih sulit adalah pasien dengan lesi yang
mendalam di belahan bumi dan orang-orang dengan gangguan parah tapi
tidak ada pengurangan tingkat sadar. Pasien-pasien ini biasanya kita
mengelola konservatif, atau mengacak menjadi salah satu uji coba yang
sedang berlangsung dari pengobatan bedah.
BEDAH UNTUK infratentorial PICH

Meskipun ada kesepakatan umum bahwa intervensi bedah dalam situasi

ini mungkin menyelamatkan jiwa (begitu banyak sehingga uji coba
terkontrol secara acak tidak mungkin pernah dilakukan), ada
ketidakpastian yang cukup tentang yang pasien mungkin manfaat yang
paling, atau bahkan yang prosedur optimal (hematoma evakuasi terhadap
ventrikel dekompresi melalui ventriculostomy, atau keduanya). Kami akan
selalu mempertimbangkan intervensi bedah pada pasien yang koma, atau
yang tingkat kesadaran yang semakin memburuk, dan pada siapa
penyebab memperburuk lainnya telah dikeluarkan (tabel 3). Setelah
refleks batang otak telah absen selama beberapa jam namun, kematian
adalah inevitable.90
Organisasi jasa Stroke

Di Inggris, antara 40% sampai 70% dari pasien yang dirawat di rumah
sakit setelah stroke91-93 dan sebagian besar dirawat oleh dokter umum
dan internal yang geriatricians. Di banyak negara lain, tarif masuk
melebihi 90% dan proporsi yang lebih besar dari pasien dikelola oleh ahli
saraf. Di Amerika Serikat dan banyak negara Eropa, badan-badan
profesional merekomendasikan masuk rumah sakit untuk sebagian besar,
jika tidak semua pasien setelah stroke.94 akut pasien 95Many
memerlukan perawatan di rumah sakit atas dasar keperawatan saja, atau
karena ketidakpastian diagnostik. Sekarang diterima bahwa sebagian
besar pasien, apakah dirawat di rumah sakit atau tidak, perlu akses awal
untuk fasilitas rumah sakit berdasarkan seperti CT.96 97 Pasien yang
memiliki ringan, non-penghentian stroke mungkin tidak memerlukan
rawat inap, namun perlu kajian cepat (dalam beberapa hari),
pengecualian mungkin menjadi patrients sangat lemah atau orang tua,
dan mereka yang sudah dalam perawatan dilembagakan. Pengenalan luas
terapi trombolitik untuk stroke iskemik, dengan jendela waktu sempit,

akan menuntut banyak organisasi perbaikan perawatan pra-rumah sakit

dan pengenalan "pelacakan cepat" di rumah sakit untuk menghindari
keterlambatan.

Sebuah tinjauan sistematis semua percobaan terkontrol acak

mengevaluasi Unit Stroke perawatan menunjukkan bahwa pasien berhasil
stroke unit secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk mati,
memiliki cacat berat, atau memerlukan perawatan institusional jangka
panjang daripada yang dikelola wards.98 medis umum Meskipun ulasan
ini sering dikutip untuk membenarkan pembentukan unit stroke akut
(orang-orang yang mengakui pasien langsung untuk hanya beberapa hari
untuk memfasilitasi pengobatan akut dan pemantauan intensif), itu tidak
termasuk unit tersebut. Dengan demikian bukti dari percobaan terkontrol
acak hanya berlaku untuk unit yang juga dapat menawarkan setidaknya
beberapa minggu perawatan dikoordinasikan oleh tim multidisiplin.
Setelah mengatakan ini kita berpikir bahwa pasien harus memiliki akses
ke layanan yang komprehensif dan terorganisir dengan baik, apa pun
kebutuhan mereka. Sebuah unit akut dijalankan oleh spesialis tertarik
lebih mungkin untuk memastikan perawatan yang berkualitas tinggi dan
akan memfasilitasi pengenalan protokol berbasis bukti untuk penyelidikan
dan pengobatan, serta penelitian lebih lanjut. Tampaknya mungkin bahwa
perawatan khusus cepat akut dapat diberikan lebih efektif mereka akan
("waktu adalah otak"). Sangat mungkin bahwa akan ada peningkatan
penekanan pada sistem perawatan pra-rumah sakit yang memfasilitasi
transfer sebelumnya untuk unit stroke akut. Namun, ini tidak harus
menghambat perkembangan aspek lain dari layanan (misalnya,
rehabilitasi) yang telah terbukti memiliki manfaat penting bagi pasien.

Oleh karena itu rumah sakit perlu mengembangkan kedua layanan inap
dan rawat jalan bekerjasama dengan perawatan primer, yang dapat
merespon dengan cepat. Sebagai tambahan penting untuk
mengembangkan layanan ini, masyarakat umum harus dididik tentang
gejala stroke, dan pentingnya presentasi awal untuk pelayanan.