Anda di halaman 1dari 10

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

1) Registrasi
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

a. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?


Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

b. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

c. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

d. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K


Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

2) Triase
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

e. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?


Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

f. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

g. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

h. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala
3

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K


Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR
7) Detector
8) alarm kebakaran
9) Hydran
10) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

3) Tindakan awal
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

i. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?


Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

j. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

k. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

l. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala
5

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K


Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR
12) Detector
13) alarm kebakaran
14) Hydran
15) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

4) Observasi pasien
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

m. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?


Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

n. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

o. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

p. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala
7

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K


Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR
17) Detector
18) alarm kebakaran
19) Hydran
20) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

5) Melakukan registrasi keluar/registrasi rawat inap


No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

q. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?


Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

r. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

s. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

t. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala
9

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K


Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR
22) Detector
23) alarm kebakaran
24) Hydran
25) Sprinkler

10