KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

BAGIAN KEMAHASISWAAN
Jln. Prof.Dr. Hamka Kampus UNP Air Tawar Padang 25131
FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN 2016

Foto

*Diisi dengan
NAMA LENGKAP

NIM

PROGRAM STUDI

Jenjang Program

FAKULTAS

A.

TAHUN MASUK :

3) D3

4) D4

5) S1

*Singkatan fakultas contoh : FT, FMIPA

DATA PRIBADI
1. Tempat Lahir

2. Tanggal Lahir

Tgl.

3. Jenis Kelamin

1) Laki-laki

4. Agama

1) Islam

5. Alamat

Bln.

Thn.

2) Perempuan
2) Katholik

3) Protestan

4) Budha

5)Hindu

(sesuai KTP)
6. Alamat di Padang

7. Telepon / HP

8. Email

9. No. Rekening Bank Nagari Cabang UNP

:
*Harap dipastikan bahwa rekening masih aktif

B.

C.

DATA STUDI

1. Semester ke

2. IP Per Semester

3. IPK

4. Perkiraan Wisuda

Ditulis dengan angka Romawi, misalnya III, IV, V

2

Tahun

DATA KELUARGA
1. Ayah

: Nama
1) Masih Hidup
Pekerjaan

2) Sudah Meninggal
1) PNS

2) Pegawai Swasta

5) Petani/Nelayan

3) Wiraswasta

4) TNI / PO

6) Lainnya, sebutkan

Penghasilan
2. Ibu

Pendidikan

per bulan

: Nama
1) Masih Hidup
Pekerjaan

2) Sudah Meninggal
1) PNS

2) Pegawai Swasta

5) Petani/Nelayan

Pendidikan
3) Wiraswasta

6) Lainnya, sebutkan

4) TNI / PO

Penghasilan

D.

per bulan

3. Alamat Orang Tua

4. Telp. / Hp

5. Tanggungan

orang

1. Prestasi Ekstrakulikuler

: 1.

Tahun

2.

Tahun

3.

Tahun

INFORMASI TAMBAHAN

2. Organisasi Mahasiswa

yang diikuti
E.

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (DIISI OLEH PENGELOLA BEASISWA JURUSAN/FAKULTAS)

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Ya

Tidak

2. Historis Nilai

Ya

Tidak

3. Surat pernyataan yagn ditandatangani oleh WD III

Ya

Tidak

4. Fotokopi rekening Bank Nagari Cabang UNP yang aktif

Ya

Tidak

5. Proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM)

Ya

Tidak

6. Compact Disk(CD) yang berisi file sccanning persyaratan mahasiswa

Ya

Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengisi formulir ini berdasarkan data yang sebenarnya.

Padang, . 2
Mengetahui

Pemohon,

Ketua Jurusan / Prodi

NIP.

NIM.

Diketahui,
Wakil Dekan III,

NIP.

DIKAN DAN KEBUDAYAAN

NEGERI PADANG
MAHASISWAAN
UNP Air Tawar Padang 25131

Foto 3x4

*Diisi dengan huruf Kapital

4) TNI / POLRI

4) TNI / POLRI

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Padang, . 2016