Anda di halaman 1dari 4

SECRETARA DE SALUD

COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA


FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.

Nombre:

IDENTIFICACIN
Sexo:
N de expediente y/o Pliza de Seguro Popular:

Edad:

Fecha y hora de ingreso:

Servicio:

Fecha actual:

Das de estancia:

Idioma:

Fecha de nacimiento:

Dx. Mdico de ingreso:

Dx. Mdico actual:

Cama o Camilla:

Estado Civil:

Cuna o incubadora:

Orientacin al ingreso: SI

NO

HBITUS EXTERIOR
Turno

Condicin
del paciente

Estado
nutricional

Constitucin

Conformacin

Posicin

Facies

Piel y
anexos

Movimientos
anormales

Marchas
anormales

Estado de
conciencia

CLASIFICACIN DEL ESTADO DE SALUD


Delicado

Grave
V

Mejora
M

GRFICA DE SIGNOS VITALES


TI

TC

170 36
160 35
150 34
140 33
130 32
120 31
110 30
100 29
90
28
80
27
70
26
60
25
50
24
Presin
arterial

41

FC/P

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

01

02

03

04

05

06

40
39
38
37
36
35

PAM
F. Respiratoria
FCF
Sitio de T. C.
SPO2
Llenado
capilar
P.V.C.
ESCALAS DE VALORACIN
E
S
C
A
L
A
S

Glasgow
Cadas
UPP
Dolor
Flebitis

SOMATOMETRA Y PERMETROS

Peso:

Talla:

ndice de Masa Corporal

Diabetes

P.C.

P.T.

P.A

S.I.

P.B.

PIE.

Superficie Corporal (S.C.):

Hipertensin

Cncer

ANTECEDENTES
Otro
Transfusiones

Grupo y RH

Alergias

Personales

Familiares

SECRETARA DE SALUD
COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Laboratorios y productos
biolgicos.
Estudios de gabinete

Cirugas e interconsultas

PLAN DE CUIDADOS Y NMERO DE GUA DE PRCTICA CLNICA DE ENFERMERA


VALORACIN POR
DOMINIOS
Dominio 5
Percepcin/Cognicin
Dominio 10
Principios Vitales

Dominio 1
Promocin de la salud
Dominio 6
Autopercepcin
Dominio 11
Seguridad / Proteccin

Dominio 2
Nutricin
Dominio 7
Rol / Relaciones
Domino 12
Confort

TURNO MATUTINO

Dominio 3
Dominio 4
Eliminacin
Actividad / Reposo
Dominio 8
Dominio 9
Sexualidad
Afrontamiento/Tolerancia al estrs
Dominio 13
Crecimiento / Desarrollo

TURNO VESPERTINO

T.M.
T.V.
T.N.

TURNO NOCTURNO

Diagnstico de
enfermera

Factores
relacionados

Caractersticas
definitorias

Diagnstico
de enfermera

Factores
relacionados

Caractersticas
definitorias

Diagnstico de
enfermera

Factores
relacionados

Caractersticas
definitorias

Resultado
NOC

Indicadores

Escala de
m edicin

Resultado
NOC

Indicadores

Escala de
m edicin

Resultado
NOC

Indicadores

Escala de
m edicin

Intervenciones y/o Recomendaciones de


GPCE N:

Intervenciones y/o Recomendaciones de


GPCE N:

Actividades

INTERVENCIONES DE
COLABORACIN

Intervenciones y/o Recomendaciones de


GPCE N:

Actividades

MEDIDAS
ASISTENCIALES

EVENTO ADVERSO

Actividades

OBSERVACIONES

SECRETARA DE SALUD
COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.
Prevencin de
cadas.

M V

Ayuda en la
deambulacin.
Colocacin de
barandales
laterales.
Sujecin gentil.

Orientacin al
paciente y/o
familiar sobre el
riesgo de
cadas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


Prevencin UPP
M
V
N
Cuidado de las
M
V
N
Cuidado de
heridas.
accesos
vasculares.
Lubricacin de la
Inspeccin de la
Insercin
piel.
herida.
Ejercicio de
Curacin de la
Curacin de
movilizacin
herida.
catter.
pasiva.
Posicin
Presencia de
Uso de
alineada.
signos de
barrera
infeccin.
mxima.
8
10
12
14
1
18
Cambios
Presencia de
Rotacin de
6
posturales
sangrado.
CVP.
cada dos
horas.

20

22

24

Sistemas y/o
dispositivo

MASC

C.N.

Supuracin de la
herida.

CPAP

BPAP

V.M

OT RO

MASC

P.N.

CPAP

BPAP

Lugar
anatmico de
catter.

OXIGENOTERAPIA
Vespertino
Si
No

Matutino
No

Si

Nocturno
No

Si
V.M

OT RO

MASC

P.N.

CPAP

BPAP

V.M

OT RO

CATTERES / SONDAS /DRENAJES.


Tipo

Fr.

Amarillo claro
M
V
N

Sitio
anatmico

Hora y
fecha de
instalacin

Concentrado
M
V
N

Soluciones

T.M.

Das de
estancia

Hora y
fecha de
curacin

Caractersticas

CARACTERSTICAS DE LA ORINA
Sedimento
Hematuria
M
V
N
M
V
N
TERAPIA INTRAVENOSA
T.V.

Cultivos
(fecha)

Turbia
V

Fecha de
retiro

Otros:
M

Motivo de
retiro

T.N.

NPT
Elementos
sanguneos.
Electrolitos
Otros

Duracin.
Inicio
Trmino
Mililitros por hora
MEDICACIN
Medicamentos

Dosis

Va

Duracin

Horario

Glicemia capilar
horario

Esquema de insulina
horario

Terapia respiratoria
horario

SECRETARA DE SALUD
COORDINACIN ESTATAL DE ENFERMERA
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA.
MONITORIZACIN NUTRIMENTAL Y LIQUIDOS VIA ORAL
Turno vespertino
Turno nocturno
Tipo de dieta:
Tipo de dieta:

Turno matutino
Tipo de dieta:

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

BALANCE HDRICO

INGRESOS

HORA

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

01

02

03

04

05

06

Va oral
Soluciones
parenterales
Medicamentos
Hemoderiv ados

Sondas
NPT
Otros
Total De
Ingresos
Diuresis
Evacuaciones

EGRESOS

Sangrado
Prdidas
insensibles
Emesis
Drenajes
Succin
Otros
Total de
Egresos
Balance
Parcial/D.H.P.
Balance
Total/D.H.T.
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS

Matutino
Inicial

Vespertino
Final

Inicial

Nocturno
Final

Inicial

Final

PLAN DE ALTA / RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO


Signos y sntomas de
alerta que ponen en
riesgo la vida.
Ministracin de
medicamentos y
reacciones adversas.
Control de citas

Hora de egreso
Nombre y firma del paciente /
tutor que recibe las
recomendaciones e informacin

Tipo de dieta
Manejo correcto de
procedimientos.
Hbitos higinicos
Ejercicio/Recreacin
otros

Responsable del cuidado


Nombre completo de la
enfermera (o).
Firma.

RESPONSABLE DEL CUIDADO


Turno matutino
Turno vespertino

Turno nocturno

Cdula
Nombre completo del jefe
inmediato.
Firma.

VALIDACIN DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


Nombre del paciente:
Nm. Expediente y/o pliza:
4