KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id

RINGKASAN KONTRAK
Untuk kegiatan yang dananya berasal dari DIPA BLU Tahun Anggaran 2016:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nomor dan Tanggal DIPA: SP DIPA - 042.01.2.400969/2016, tanggal 7 Desember 2015

Kode Keg. Sub.Keg/MAK
: 5742.003.001.051.A.525119
No. dan Tgl. Perjanjian
: 2626/UN.14.2/PP/2016, Tanggal 02 September 2016
Nama Pelaksana Kegiatan
: dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
Alamat Kantor
: Jl. PB. Sudirman Denpasar, Bali
Nilai Surat Perjanjian
: Rp. 1.200.000.000,- (satu miliyar dua ratus juta rupiah)
Uraian dan Volume pekerjaan
: Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya berupa
Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun Anggaran
2016.
8. Cara Pembayaran
: Pembayaran dilakukan 2 (dua) tahap, yaitu:
Tahap I dibayar sebesar 70% X 1.200.000.000,- = Rp.
840.000.000,- (Delapan Ratus Empat Puluh Juta Rupiah) oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
Bendahara Pengeluaran UNUD dengan Nomor Rekening:
0356489766 Bank BNI Cabang Denpasar a.n. Ibu Ni Nengah
Dwi Fatmawati setelah penandatanganan Surat Perjanjian
Pelaksanaan Kegiatan ini di tandatangani, untuk selanjutkan
akan diteruskan oleh PIHAK KEDUA kepada para penerima
Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi sesuai dengan
Lampiran Surat Perjanjian Pelaksanaan ini.
Tahap II dibayar sebesar 30% X 1.200.000.000,- = Rp.
360.000.000,- (tiga ratus enam puluh juta rupiah) oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA
menyerahkan Laporan Akhir pelaksanaan kegiatan sebanyak 2
(dua) eksemplar sesuai dengan kegiatan seperti Pasal 1 ayat (1)
dan 1 (satu) lembar laporan penggunaan dana 70 % kepada
PIHAK PERTAMA, untuk selanjutkan akan diteruskan oleh
PIHAK KEDUA ke Rekening para penerima Penelitian Skema
Hibah Unggulan Program Studi sesuai dengan Lampiran Surat
Perjanjian ini. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara
Pengeluaran UNUD Nomor Rekening: 0356489766 Bank BNI
Cabang Denpasar an. Ibu Ni Nengah Dwi Fatmawati.
9. Jangka Waktu Pelaksanaan
: 105 (Seratus Lima) hari terhitung mulai Tanggal 2 September
2016 sampai dengan tanggal 15 Desember 2016
10. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 15 Desember 2016
11. Jangka waktu pemeliharaan
: _
12. Ketentuan Sanksi

Catatan:
Apabila terjadi addendum
Kontrak data Perjanjian agar
Disesuaikan dengan perubahan

: Apabila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan tugas

sebagaimana dimaksud maka Pelaksanaan Kegiatan Penelitian
Skema Hibah Unggulan Program Studi tahun anggaran 2016 di
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Udayana
harus
mengembalikan dana yang telah diterimanya ke rekening
operasional BLU Universitas Udayana .
an.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si
NIP. 19570513 198601 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id
SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENELITIAN
SKEMA HIBAH UNGGULAN PROGRAM STUDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor : 2627/UN.14.2/PP/2016
Pada hari ini jumat tanggal dua bulan september tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan
dibawah ini:
I. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

19570513 198601 1 001
Pejabat Pembuat Komitmen Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Jl. PB Sudirman Denpasar, Bali

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Universitas
Udayana yang selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA
II. Nama
Jabatan
Alamat

: dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

: Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
: Jl. PB. Sudirman Denpasar, Bali

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua Pelaksana Kagiatan Penelitian Skema
Hibah Unggulan Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun
Anggaran 2016 yang selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum (DIPA BLU) Universitas Udayana
Nomor: SP DIPA - 042.01.2.400969/2016, tanggal 7 Desember 2015,
Mak.
5742.003.001.051.A.525119, Tahun Anggaran 2016
2. Pedoman Operasional Kegiatan (POK) Fakultas Kedokteran Universitas Udayana tahun 2016
Menyatakan setuju dan bersepakat untuk mengadakan Suatu Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Penelitian
Skema Hibah Unggulan Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun Anggaran
2016 dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.
Pasal 1
PEMBERIAN TUGAS PEKERJAAN
(1) PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
tugas tersebut untuk mengkoordinir dan sebagai penanggung jawab kegiatan Penelitian Skema
Hibah Unggulan Program Studi yang dilakukan oleh para dosen setiap Program Studi Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana.
(2) PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup melaksanakan kegiatan tersebut sesuai dengan mekanisme
dan ketentuan yang berlaku.
(3) Daftar nama Ketua/Pelaksana, judul dan besarnya biaya setiap judul yang telah disetujui untuk
didanai tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
perjanjian ini.
Pasal 2
SUMBER DANA
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) BLU Universitas Udayana Nomor : SP DIPA042.01.2.400969/2016, tanggal 7 Desember 2015, Mak. 5742.003.001.051.A.525119, Tahun Anggaran
2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id
Pasal 3
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
Besarnya biaya untuk pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana Tahun Anggaran 2016, sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 ditetapkan
sebesar : Rp.1.200.000.000,- (Satu Miliyar Dua Ratus Juta Rupiah).
Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (1) sesuai dengan
Lampiran Surat Perjanjian Pelaksanaan ini dimulai semenjak ditandatanganinya Surat Perjanjian
Pelaksanaan ini.
Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam pasal 1 adalah selama 105 hari, terhitung mulai
sejak tanggal 02 September sampai dengan 15 Desember 2016.
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK KEDUA wajib mengirimkan hasil pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan
Program Studi kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk hard copy Laporan Akhir.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menindaklanjuti dan mengupayakan Hasil pelaksanaan
Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi tersebut untuk memperoleh publiksi
ilmiah dan/atau teknologi tepat guna rekayasa sosial dan/atau buku ajar.
(3) Perolehan-perolehan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan perkembangan perolehan publikasi ilmiah
dan/atau teknologi tepat guna atau rekayasa sosial dan/atau buku ajar seperti yang dimaksud pada
ayat (3) secara berkala kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 7
SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN
PIHAK PERTAMA akan menerima hasil kegiatan tersebut dari PIHAK KEDUA setelah kegiatan
selesai 100 % dan selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2016 yang dinyatakan dengan Berita Acara
Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 8
SANKSI
(1) Kelalaian atas kewajiban sebagaimana pada Pasal 6 ayat (1) menyebabkan gugurnya untuk
mengajukan usulan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi pada tahun berikutnya.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melakukan tugas sebagai dimaksud pada Pasal 1 maka
PIHAK KEDUA harus mengembalikan dana yang telah diterima seluruhnya ke Rekening
Operasional BLU UNUD.
(3) PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas keterlambatan dan/atau tidak terbayarnya
sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 yang disebabkan karena kesalahan PIHAK
KEDUA dalam mengisi data tersebut, Nomor Rekening, Nama Penerima Pada Rekening, Nama
Bank, Alamat Bank, NPWP, dan persyaratan lain yang tidak sesuai dengan ketentuan.
(4) Pelanggaran/penyimpangan penggunaan dana pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
pasal 3 menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id
(5) Apabila dikemudian hari terbukti bahwa Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 dan Pasal 6 dijumpai adanya indikasi duplikasi dengan
penelitian lain dan/atau diperoleh indikasi ketidak jujuran/itikad kurang baik yang tidak sesuai
dengan kaidah ilmiah, maka kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi dinyatakan
batal dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana Penelitian Skema Hibah Unggulan Program
Studi yang telah diterima sepenuhnya ke Rekening Operasional BLU Universitas Udayana .
Pasal 9
PEMBAYARAN
(1) Pembayaran kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (1) dibayarkan secara bertahap oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
a) Tahap I dibayar sebesar 70% X 1.200.000.000,- = Rp. 840.000.000,- (Delapan Ratus Empat
Puluh Juta Rupiah) oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara
Pengeluaran UNUD dengan Nomor Rekening: 0356489766 Bank BNI Cabang Denpasar a.n. Ibu
Ni Nengah Dwi Fatmawati setelah penandatanganan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan ini
di tandatangani, untuk selanjutkan akan diteruskan oleh PIHAK KEDUA kepada para penerima
Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi sesuai dengan Lampiran Surat Perjanjian
Pelaksanaan ini.
b) Tahap II dibayar sebesar 30% X 1.200.000.000,- = Rp. 360.000.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh
Juta Rupiah) oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA
menyerahkan Laporan Akhir pelaksanaan kegiatan sebanyak 2 (dua) eksemplar sesuai dengan
kegiatan seperti Pasal 1 ayat (1) dan 1 (satu) lembar laporan penggunaan dana 70 % kepada
PIHAK PERTAMA, untuk selanjutkan akan diteruskan oleh PIHAK KEDUA ke Rekening
para penerima Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi sesuai dengan Lampiran Surat
Perjanjian ini. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran UNUD Nomor
Rekening: 0356489766 Bank BNI Cabang Denpasar an. Ibu Ni Nengah Dwi Fatmawati.
(2) Dana Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi sebagaimana dimaksud Pasal 9 ayat (1)
diatas, dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA melalui Bendahara Pengeluaran UNUD di Bagian
Keuangan kepada PIHAK KEDUA, yaitu :
Nomor rekening

: 0356489766

Nama Penerima Pada Rekening : Ibu Ni Nengah Dwi Fatmawati

Nama Bank

: BNI Cabang Denpasar

NPWP

: 69.255.303.5-908.000
Pasal 10
PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN

Kewajiban perpajakan dan biaya lain yang ditimbulkan atas pelaksanaan kegiatan ini menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas kerugian dan hambatan-hambatan terhadap
penyelesaian pekerjaan yang telah terjadi sebagai akibat dari situasi diluar kekuasaan manusia, diluar
perhitungan dan diluar kehendak PIHAK KEDUA.
Pasal 12
PENYELESAIAN ATAS PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan
kegiatan ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila dengan cara musyawarah dan mufakat tidak dapat diselesaikan, maka akan diselesaikan
melalui Pengadilan atau Kantor Abitrase setempat.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id
Pasal 13
KETENTUAN LAIN-LAIN
(1) Apabila sampai batas waktu yang ditetapkan dalam surat perjanjian pelaksanaan kegiatan Penelitian
Skema Hibah Unggulan Program Studi ini, ternyata PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan seperti Pasal 1 karena suatu alasan yang dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA, maka
Surat Perjanjian Pelaksanaan ini dapat dilakukan Amandemen secara tertulis dan diajukan 15 (lima
belas) hari kerja sebelum berakhirnya waktu perjanjian.
(2) Adendum (Perubahan / Perpanjangan Waktu) hanya dapat dilakukan apabila PIHAK KEDUA
menyampaikan alasan permintaan Amandemen secara tertulis dan diajukan 15 (lima belas) hari kerja
sebelum berakhirnya waktu perjanjian.
Pasal 14
KETENTUAN PENUTUP
(1) Surat perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga), asli bermeterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mempunyai kedudukan yang sama dalam segi
hukum, selebihnya diberikan kepada pihak-pihak yang ada kaitannya dengan pelaksanaan kegiatan
ini, dan biaya materai dibebankan kepada PIHAK KEDUA.
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam surat perjanjian ini apabila dipandang perlu akan ditentukan
kemudian oleh kedua belah pihak.
(3)Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Kegiatan
Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

NIP. 19570513 198601 1 001

dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

NIP. 19780114 200212 2 003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor:

/UN.14.2/PP/2016

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh satu september dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Alamat : Jl. PB Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Universitas Udayana, Dalam
Berita Acara Pembayaran ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Mahasiswa S1
Alamat : Jl. PB. Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah
Unggulan Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun Anggaran 2016, selanjutnya
dalam Berita Acara Pembayaran ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
A. Berdasarkan:
- No dan Tanggal DIPA: SP DIPA 042.01.2.400969/2016. Tanggal 7 Desember 2015
- Uraian Pekerjaan: Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
- No dan Tanggal Kontrak: 2626/UN.14.2/PP/2016, Tanggal 02 September 2016
B. Berdasarkan surat perjanjian pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program
Studi maka PIHAK PERTAMA wajib membayar pada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai
berikut:
1. Pembayaran Pertama
: 70% (tujuh puluh persen)
2. Perhitungan Pembayaran
:
a. Jumlah Pembayaran Phisik s/d BAP ini 70% Rp. 840.000.000,b. Jumlah Pembayaran Phisik s/d BAP lalu
Rp.
(+)
c. Jumlah Pembayaran Phisik s/d BAP ini
Rp. 840.000.000,-,
PIHAK KEDUA setuju atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui Bank BNI
Cabang Denpasar ke rekening Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program
Studi dengan nomor rekening 0356489766 a.n. Ibu Ni Nengah Dwi Fatmawati.
Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Kegiatan
Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

NIP. 19570513 198601 1 001

dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

NIP. 19780114 200212 2 003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor:

/UN.14.2/PP/2016

Pada hari ini senin tanggal dua belas bulan desember tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DIPA Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Alamat : Jl. PB Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran/Pemimpin BLU Universitas
Udayana. Dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
Nama : dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
Alamat : Jl. PB. Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penerima biaya Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema
Dosen Muda, yang bersangkutan selanjutnya dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
bahwa:
A. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan menyerahkan hasil laporan Pelaksanaan
Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi kepada PIHAK PERTAMA dengan
rincian sebagai berikut:
Pekerjaan
: Pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
Surat Perjanjian Kerja : 2626 /UN.14.2/PP/2016, Tanggal 02 September 2016
Nilai Kontrak
: Rp. 1.200.000.000,Pelaksana Pekerjaan : dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
PIHAK PERTAMA telah menerima laporan diselesaikan 100% dan PIHAK KEDUA diperiksa
dalam keadaan baik dan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan
(Kontrak) dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
B. Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan (Kontrak) Nomor: 2626/UN.14.2/PP/2016,
Tanggal 02 September 2016, maka laporan dari hasil pekerjaan diatas dapat diterima dengan baik
dan kepada pelaksana pekerjaan dapat dibayarkan sesuai jumlah nilai kontrak sesuai fisik pekerjaan
100% X Rp. 1.200.000.000,- (Satu Miliyar Dua Ratus Juta Rupiah)
Berdasarkan berita acara penyelesaian pekerjaan maka pekerjaan dinyatakan selesai dengan persentase
sebesar 100% (seratus persen)
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sesungguhnya maka dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Kegiatan
Penelitian Skema Dosen Muda

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

NIP. 19570513 198601 1 001

dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

NIP. 19780114 200212 2 003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor :

/UN.14.2/PP/2016

Pada hari ini Senin tanggal dua belas bulan desember tahun dua ribu enam belas telah diadakan
pemeriksaan pekerjaan :
Kegiatan
: Penelitian Skema Hibah Unggulan Program
Studi
Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan (Kontrak) No : 2626/UN.14.2/PP/2016,
Tanggal 02 September 2016
Nilai Kontrak
: Rp. 1.200.000.000, Pelaksana Pekerjaan
: dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
(Dosen pada Fakultas Kedokteran)
Dengan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut:
1. Hasil pekerjaaan berupa Laporan yang diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
yang tercantum pada Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan (Kontrak) serta secara fisik prestasi
pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen).
2. Hasil pekerjaan berupa Laporan siap untuk dipergunakan dan difungsikan sebagaimana mestinya.
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) No: 2626/UN.14.2/PP/2016,Tanggal 02 September 2016,
maka hasil pekerjaan tersebut di atas dapat diterima dengan baik dan kepada pelaksana pekerjaan dapat
dibayarkan sejumlah nilai kontrak sesuai prestasi fisik pekerjaan yaitu 100% X Rp. 1.200.000.000,(Satu Miliyar Dua Ratus Juta Rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Kegiatan
Penelitian Skema Dosen Muda

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

NIP. 19570513 198601 1 001

dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

NIP. 19780114 200212 2 003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

LAPORAN AKHIR HASIL PEKERJAAN
Nomor :

/UN.14.2/PP/2016

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan desember tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DIPA Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Alamat : Jl. PB Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Universitas Udayana , Dalam
Berita Acara Serah Terima ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
Alamat : Jl. PB. Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah
Unggulan Program Studi, yang bersangkutan selanjutnya dalam Berita Acara Serah Terima ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
bahwa:
1)

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program
Studi Nomor : 2626/UN.14.2/PP/2016, Tanggal 02 September 2016, menyatakan bahwa PIHAK
KEDUA menyerahkan Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan
Program Studi.

2)

PIHAK KEDUA menyerahkan Laporan Akhir tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan menerima laporan dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar,
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Kegiatan
Penelitian Hibah Unggulan Program Studi

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

NIP. 19570513 198601 1 001

dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

NIP. 19780114 200212 2 003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : JL PB. Sudirman Denpasar.
Telepon (0361) 222510 Fax. (0361)246656 Email:info@fk. unud.ac.id web.www.fk.unud.ac.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor:

/UN.14.2/PP/2016

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh desember dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Alamat : Jl. PB Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Universitas Udayana, Dalam
Berita Acara Pembayaran ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
Alamat : Jl. PB. Sudirman Denpasar, Bali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah
Unggulan Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun Anggaran 2016, selanjutnya
dalam Berita Acara Pembayaran ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
A.

Berdasarkan:
- No dan Tanggal DIPA
: SP DIPA 042.01.2.400969/2016. Tanggal 7 Desember 2015
- Uraian Pekerjaan
: Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi
- No dan Tanggal Kontrak : 2626/UN.14.2/PP/2016, Tanggal 02 September 2016
B.
Berdasarkan surat perjanjian pelaksanaan Kegiatan Penelitian Skema Hibah
Unggulan Program Studi maka PIHAK PERTAMA wajib membayar pada PIHAK KEDUA
dengan rincian sebagai berikut:
1. Pembayaran Pertama
: 30% (tujuh puluh persen)
2. Perhitungan Pembayaran
:
a. Jumlah Pembayaran Phisik s/d BAP ini 30% Rp. 360.000.000,b. Jumlah Pembayaran Phisik s/d BAP lalu 70 % Rp. 840.000.000,- (+)
c. Jumlah Pembayaran Phisik s/d BAP ini
Rp. 1.200.000.000,-,

PIHAK KEDUA setuju atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui Bank BNI
Cabang Denpasar ke rekening Ketua Pelaksana Kegiatan Penelitian Skema Hibah Unggulan Program
Studi dengan nomor rekening 0356489766 a.n. Ibu Ni Nengah Dwi Fatmawati.
Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana Kegiatan
Penelitian Skema Hibah Unggulan Program Studi

Dr.dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si

NIP. 19570513 198601 1 001

dr. Nengah Dwi Fatmawati, Sp.MK,Ph.D

NIP. 19780114 200212 2 003