FORMULARIO UNICO
DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)
1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
YO, Moiss de Jess Rodrguez Bolao
IDENTIFICADO CON:
Pas
T.I.
C.E.
C.C. X
Departamento
Colombia
79'446.327
Magdalena
Telfonos
Santa Marta
3217796657
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PARENTESCO
4.974.991
Padre
26.567.677
Madre
1.004.361.196
Hijo
1.082.908.210
Hijo
DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3, DE LA CONSTITUCIN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995,
PARA TOMAR POSESION X
PARA RETIRARME
PARA ACTUALIZACION
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE
,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA,
EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
VALOR
14.200.000
ARRIENDOS
HONORARIOS
TOTAL
14.200.000
TIPO DE
CUENTA
Corriente
NUMERO DE
LA CUENTA
470160310954
SEDE DE LA
CUENTA
Santa Marta
SALDO
LA CUENTA
$
200.000
EMPLEADOR O CONTRATANTE
DE
VALOR
CONCEPTO
VALOR
Davivienda
Portafolio
8.000.000
Citibank
Prestamo
3.000.000
CALIDAD DE MIEMBRO
UNADCoop
Asociado
c)En la actualidad:
SI: X
NO:
CALIDAD DE SOCIO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
C.C.: X
C.E.
T.I.
39.020.306
FORMA DE PARTICIPACION
3. FIRMA